Mối liên quan giữa điểm nihss nhập viện và mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Nghiên cứu mối liên quan NIHSS nhập viện & mismatch tưới máu trên MRI ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp. Phân tích chuyên sâu, kết quả mới nhất.

• Tác giả: Lâm Thùy Đoan
• Người hướng dẫn: Pgs. Lê Văn Phước
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan
• 1.2. Kĩ thuật hình ảnh trong đột quỵ thiếu máu não
• 1.3. Các bước tiến trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Xử lý và phân tích số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm hình ảnh học
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Điểm NIHSS Mismatch Mục Tiêu Trong Đột Quỵ

Đột quỵ thiếu máu não cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời đóng vai trò then chốt trong việc cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Nghiên cứu này tập trung vào mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu (MRI tưới máu). Mục tiêu là tìm ra một công cụ tiên lượng nhanh chóng và hiệu quả, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra quyết định điều trị tối ưu. Thang điểm NIHSS là một công cụ đánh giá nhanh mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, trong khi mismatch mục tiêu trên MRI tưới máu giúp xác định vùng não có khả năng phục hồi sau tái tưới máu. Kết hợp hai yếu tố này có thể giúp xác định những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ can thiệp tái tưới máu, đặc biệt là can thiệp mạch máu. Nghiên cứu này kỳ vọng đóng góp vào việc cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị đột quỵ ở Việt Nam, nơi nguồn lực và trang thiết bị còn hạn chế. Trích dẫn từ tài liệu gốc, 'Đột quỵ là tình trạng tổn thương não biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra đột ngột…' nhấn mạnh tính cấp bách của việc chẩn đoán chính xác.

1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh đột quỵ thiếu máu não cấp

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò sống còn trong việc xác định chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp và phân biệt nó với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự. MRI tưới máu cho phép đánh giá lưu lượng máu não, thể tích nhồi máu, và vùng penumbra (vùng tranh tối tranh sáng) – vùng não có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời. Cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) giúp xác định ischemic core (lõi nhồi máu) – vùng não đã bị tổn thương không hồi phục. Việc xác định mismatch tưới máu-nhồi máu giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho các phương pháp tái tưới máu, như dùng thuốc t-PA hoặc can thiệp mạch máu. Chẩn đoán hình ảnh cũng giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng thần kinh đột ngột, như u não hoặc xuất huyết não. Do đó, chẩn đoán hình ảnh chính xác và kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân đột quỵ cấp.

1.2. Thang điểm NIHSS Công cụ đánh giá mức độ nghiêm trọng đột quỵ

Thang điểm NIHSS là một công cụ đánh giá lâm sàng tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi để định lượng mức độ nghiêm trọng đột quỵ. Nó bao gồm 11 mục đánh giá các chức năng thần kinh khác nhau, như ý thức, ngôn ngữ, thị giác, vận động, và cảm giác. Tổng điểm NIHSS dao động từ 0 (không có triệu chứng) đến 42 (mức độ nghiêm trọng nhất). Điểm NIHSS cao hơn thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn và khả năng tàn phế cao hơn. Đánh giá NIHSS được thực hiện nhanh chóng và dễ dàng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá nhanh chóng mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và đưa ra quyết định điều trị ban đầu. Ảnh hưởng của NIHSS trong việc tiên lượng và hướng dẫn điều trị đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.

II. Vấn Đề Thiếu Hụt Đánh Giá Nhanh Mismatch Mục Tiêu

Mặc dù MRI tưới máu là công cụ chẩn đoán quan trọng, việc thực hiện và phân tích kết quả có thể tốn thời gian, đặc biệt ở các trung tâm không có đủ nguồn lực. Điều này tạo ra một thách thức lớn trong việc áp dụng các hướng dẫn điều trị đột quỵ mới nhất, vốn dựa trên việc xác định mismatch mục tiêu. Nhiều bệnh viện chỉ có thể thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mà không có chức năng tưới máu, hoặc không có đủ nhân lực để phân tích MRI tưới máu một cách nhanh chóng. Điều này dẫn đến việc bỏ lỡ cơ hội điều trị tái tưới máu cho một số bệnh nhân tiềm năng. Do đó, cần có một công cụ hoặc phương pháp đơn giản hơn, có thể giúp bác sĩ lâm sàng ước tính mismatch mục tiêu một cách nhanh chóng và chính xác, dựa trên các thông số lâm sàng dễ thu thập. Sự chậm trễ trong việc xác định mismatch mục tiêu có thể làm giảm hiệu quả của tái tưới máu và ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả lâm sàng. Trích dẫn từ tài liệu gốc, 'một vấn đề khá lớn trong thực tế hiện nay là chỉ có khoảng 53% trung tâm đột quỵ trên thế giới thực hiện được hình ảnh học tưới máu do thiếu trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực.'

2.1. Hạn chế của MRI tưới máu trong thực hành lâm sàng

MRI tưới máu là một kỹ thuật hình ảnh mạnh mẽ, nhưng nó có một số hạn chế trong thực hành lâm sàng. Thời gian chụp và phân tích hình ảnh có thể kéo dài, đặc biệt là khi không có phần mềm chuyên dụng như RAPID. MRI cũng có thể không phù hợp cho tất cả bệnh nhân, ví dụ như những người có chống chỉ định với MRI hoặc không thể nằm yên trong quá trình chụp. Chi phí của MRI cũng cao hơn so với CLVT, điều này có thể hạn chế khả năng tiếp cận của bệnh nhân ở các khu vực có nguồn lực hạn chế. Do đó, cần có các phương pháp thay thế hoặc bổ sung để đánh giá mismatch mục tiêu khi MRI tưới máu không khả thi.

2.2. Sự cần thiết của công cụ tiên lượng nhanh chóng và đơn giản

Trong bối cảnh hạn chế về thời gian và nguồn lực, việc có một công cụ tiên lượng nhanh chóng và đơn giản là rất quan trọng. Công cụ này có thể giúp bác sĩ lâm sàng xác định những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ tái tưới máu, ngay cả khi không có MRI tưới máu đầy đủ. Một công cụ đơn giản dựa trên các thông số lâm sàng dễ thu thập, như điểm NIHSS nhập viện, có thể giúp sàng lọc bệnh nhân và ưu tiên những người cần được chuyển đến các trung tâm có khả năng thực hiện MRI tưới máu và can thiệp mạch máu. Công cụ này cũng có thể giúp theo dõi diễn biến bệnh và điều chỉnh kế hoạch điều trị phù hợp.

III. Phương Pháp Mối Tương Quan NIHSS Thể Tích Nhồi Máu MRI

Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát mối tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếu máu, thể tích lõi nhồi máu trên cộng hưởng từ tưới máu. Mục tiêu là xác định xem liệu điểm NIHSS có thể được sử dụng để ước tính mức độ nghiêm trọng đột quỵ và dự đoán mismatch mục tiêu hay không. Phân tích thống kê được sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa điểm NIHSS và các thông số hình ảnh, cũng như xác định giá trị điểm cắt của điểm NIHSS trong việc dự đoán mismatch mục tiêu. Nghiên cứu cũng xem xét các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến mối liên quan này, như thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Kết quả nghiên cứu có thể cung cấp bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng điểm NIHSS như một công cụ sàng lọc ban đầu, giúp ưu tiên những bệnh nhân cần được chẩn đoán hình ảnh và điều trị chuyên sâu hơn. Trích dẫn, 'Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp” với hai mục tiêu...' nêu rõ mục đích chính của nghiên cứu.

3.1. Đánh giá thể tích vùng thiếu máu và thể tích lõi nhồi máu trên MRI tưới máu

MRI tưới máu cung cấp thông tin quan trọng về thể tích vùng thiếu máu và thể tích lõi nhồi máu. Thể tích vùng thiếu máu đại diện cho tổng diện tích não bị giảm tưới máu, trong khi thể tích lõi nhồi máu đại diện cho vùng não đã bị tổn thương không hồi phục. Việc đánh giá chính xác hai thông số này là rất quan trọng để xác định mismatch mục tiêu và lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho tái tưới máu. Phần mềm chuyên dụng như RAPID có thể được sử dụng để tự động phân tích hình ảnh MRI tưới máu và tính toán thể tích vùng thiếu máu và thể tích lõi nhồi máu một cách nhanh chóng và chính xác.

3.2. Phân tích tương quan giữa NIHSS nhập viện và thông số MRI tưới máu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là phân tích tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếu máu, thể tích lõi nhồi máu trên MRI tưới máu. Việc xác định mối tương quan này có thể giúp bác sĩ lâm sàng ước tính mức độ nghiêm trọng đột quỵ và dự đoán mismatch mục tiêu dựa trên điểm NIHSS ban đầu. Phân tích hồi quy tuyến tính có thể được sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa các biến số này. Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến mối liên quan, như thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện và các yếu tố nguy cơ tim mạch, cũng cần được xem xét trong phân tích.

3.3. Xác định điểm cắt NIHSS dự đoán mismatch mục tiêu

Nghiên cứu cố gắng xác định một giá trị điểm cắt của điểm NIHSS nhập viện có thể dự đoán sự hiện diện của mismatch mục tiêu. Sử dụng phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định điểm cắt tối ưu của NIHSS, cân bằng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc dự đoán mismatch mục tiêu. Điểm cắt này có thể được sử dụng như một công cụ sàng lọc ban đầu để xác định những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ MRI tưới máu và tái tưới máu. So sánh giá trị điểm cắt này với các nghiên cứu khác để đánh giá tính nhất quán và khả năng ứng dụng rộng rãi của kết quả.

IV. Kết Quả NIHSS Mismatch Mục Tiêu Tiên Lượng Đột Quỵ

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan đáng kể giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếu máu, thể tích lõi nhồi máu trên MRI tưới máu. Điểm NIHSS cao hơn thường liên quan đến thể tích nhồi máu lớn hơn và khả năng mismatch mục tiêu thấp hơn. Giá trị điểm cắt của điểm NIHSS trong việc dự đoán mismatch mục tiêu đã được xác định, cung cấp một ngưỡng để sàng lọc bệnh nhân. Những bệnh nhân có điểm NIHSS dưới ngưỡng này có khả năng có mismatch mục tiêu và nên được ưu tiên cho MRI tưới máu và tái tưới máu. Kết quả này hỗ trợ việc sử dụng điểm NIHSS như một công cụ sàng lọc ban đầu, giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán và điều trị đột quỵ. Trích dẫn, 'Kết quả nghiên cứu có thể cung cấp bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng điểm NIHSS như một công cụ sàng lọc ban đầu, giúp ưu tiên những bệnh nhân cần được chẩn đoán hình ảnh và điều trị chuyên sâu hơn.', nêu bật tính ứng dụng của phát hiện.

4.1. Tương quan giữa NIHSS nhập viện và thể tích nhồi máu MRI

Phân tích chi tiết mối tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích nhồi máu trên MRI. Mô tả mức độ tương quan (ví dụ: mạnh, vừa phải, yếu) và ý nghĩa thống kê của mối tương quan. Thảo luận về lý do tại sao điểm NIHSS có thể liên quan đến thể tích nhồi máu, ví dụ như do phản ánh mức độ nghiêm trọng đột quỵ. Phân tích các yếu tố có thể ảnh hưởng đến mối tương quan này.

4.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt NIHSS trong dự đoán mismatch

Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt NIHSS trong việc dự đoán mismatch mục tiêu. Độ nhạy cho biết khả năng của NIHSS trong việc xác định chính xác những bệnh nhân có mismatch mục tiêu. Độ đặc hiệu cho biết khả năng của NIHSS trong việc loại trừ những bệnh nhân không có mismatch mục tiêu. Thảo luận về những hạn chế của việc sử dụng NIHSS đơn độc trong việc dự đoán mismatch mục tiêu và sự cần thiết của việc kết hợp với các thông tin khác, như hình ảnh học.

V. Ứng Dụng Sử Dụng NIHSS Để Ưu Tiên Chẩn Đoán Điều Trị

Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để phát triển các quy trình lâm sàng, giúp ưu tiên bệnh nhân đột quỵ cần được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng. Bệnh nhân có điểm NIHSS trên một ngưỡng nhất định nên được ưu tiên cho MRI tưới máu và đánh giá mismatch mục tiêu. Những bệnh nhân có mismatch mục tiêu nên được chuyển đến các trung tâm có khả năng thực hiện can thiệp mạch máu. Sử dụng điểm NIHSS như một công cụ sàng lọc ban đầu có thể giúp giảm thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị, cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân đột quỵ. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhân viên y tế về cách sử dụng thang điểm NIHSS một cách chính xác và nhất quán. Trích dẫn từ tài liệu gốc, 'Sự ra đời của phần mềm RAPID đã giúp khắc phục được khuyết điểm đó.' cho thấy sự tiến bộ trong công nghệ có thể cải thiện quy trình chẩn đoán.

5.1. Phát triển quy trình lâm sàng dựa trên điểm NIHSS

Đề xuất một quy trình lâm sàng cụ thể dựa trên điểm NIHSS để sàng lọc và ưu tiên bệnh nhân đột quỵ. Quy trình này nên bao gồm các bước cụ thể, như đánh giá NIHSS ban đầu, ngưỡng NIHSS để chỉ định MRI tưới máu, và tiêu chí chuyển bệnh nhân đến các trung tâm chuyên sâu. Quy trình này nên được điều chỉnh phù hợp với nguồn lực và năng lực của từng bệnh viện. Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của quy trình này trong thực tế lâm sàng.

5.2. Đào tạo nhân viên y tế về đánh giá NIHSS chính xác

Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhân viên y tế về cách sử dụng thang điểm NIHSS một cách chính xác và nhất quán. Cung cấp các nguồn tài liệu và khóa đào tạo có sẵn để giúp nhân viên y tế nâng cao kỹ năng đánh giá NIHSS. Thực hiện kiểm tra định kỳ để đảm bảo tính chính xác và nhất quán trong việc đánh giá NIHSS. Khuyến khích sự hợp tác giữa các chuyên gia (bác sĩ thần kinh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng) để đảm bảo đánh giá NIHSS toàn diện và chính xác.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu Thêm Kết Hợp Nhiều Yếu Tố Tiên Lượng

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và mismatch mục tiêu trên MRI tưới máu, nhưng cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác nhận kết quả này và đánh giá tính ứng dụng rộng rãi của nó. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của việc sử dụng điểm NIHSS như một công cụ sàng lọc ban đầu trong việc cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân đột quỵ. Nghiên cứu cũng nên xem xét việc kết hợp điểm NIHSS với các yếu tố tiên lượng khác, như tuổi tác, bệnh nền, và các thông số hình ảnh khác, để tạo ra một mô hình tiên lượng toàn diện hơn. Việc tiếp tục nghiên cứu về đột quỵ thiếu máu não cấp là rất quan trọng để cải thiện chẩn đoán, điều trị, và phòng ngừa bệnh. Trích dẫn từ tài liệu gốc, 'Ngoài ra, một vấn đề khá lớn trong thực tế hiện nay là chỉ có khoảng 53% trung tâm đột quỵ trên thế giới thực hiện được hình ảnh học tưới máu do thiếu trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực' nhấn mạnh sự cần thiết phải tiếp tục tìm kiếm các giải pháp thực tế.

6.1. Nghiên cứu đa trung tâm đánh giá tính ứng dụng của NIHSS

Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá tính ứng dụng của điểm NIHSS trong các môi trường lâm sàng khác nhau. Các nghiên cứu này nên bao gồm các bệnh viện với nguồn lực và năng lực khác nhau để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của việc sử dụng NIHSS trong các bối cảnh khác nhau. So sánh kết quả từ các trung tâm khác nhau để xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến mối liên quan giữa NIHSS và mismatch mục tiêu. Phân tích các yếu tố nào khiến các mô hình tiên lượng dựa trên NIHSS hoạt động tốt hơn trong một số trung tâm so với các trung tâm khác.

6.2. Xây dựng mô hình tiên lượng kết hợp NIHSS và các yếu tố khác

Xây dựng một mô hình tiên lượng kết hợp điểm NIHSS với các yếu tố tiên lượng khác, như tuổi tác, bệnh nền, và các thông số hình ảnh khác. Mô hình này nên sử dụng các kỹ thuật thống kê tiên tiến, như phân tích hồi quy đa biến và máy học, để xác định các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và xây dựng một mô hình tiên lượng chính xác. Đánh giá hiệu quả của mô hình tiên lượng này trong việc dự đoán kết quả lâm sàng và lựa chọn bệnh nhân cho các phương pháp điều trị khác nhau. Xác định những yếu tố nào có thể được kết hợp một cách hiệu quả nhất để tạo ra một mô hình tiên lượng toàn diện hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ thiếu máu não cấp là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trên thế giới và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở người lớn tại Việt Nam. Theo ước tính, mỗi năm Việt Nam có khoảng 200.000 trường hợp đột quỵ mới, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 87%. Tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày sau khởi phát có thể lên đến 60-80%, với dưới 40% bệnh nhân hồi phục chức năng độc lập. Việc can thiệp nội mạch lấy huyết khối (EVT) đã được chứng minh là phương pháp điều trị hiệu quả cho đột quỵ do tắc mạch máu lớn, đặc biệt khi lựa chọn bệnh nhân dựa trên hình ảnh học tưới máu não. Mismatch mục tiêu (TMM) trên cộng hưởng từ tưới máu (CHT) được xác định dựa trên thể tích lõi nhồi máu <70 ml, thể tích vùng mismatch ≥15 ml và tỉ số mismatch ≥1,8, là tiêu chí quan trọng để lựa chọn bệnh nhân phù hợp điều trị EVT trong cửa sổ mở rộng.

Tuy nhiên, việc sử dụng hình ảnh tưới máu não còn hạn chế do thiếu trang thiết bị và nhân lực, chỉ khoảng 53% trung tâm đột quỵ trên thế giới có thể thực hiện kỹ thuật này. Thang điểm NIHSS là công cụ đánh giá độ nặng lâm sàng được áp dụng rộng rãi, nhưng mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và TMM trên CHT tưới máu chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm khảo sát mối tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếu máu, thể tích lõi nhồi máu trên CHT tưới máu, đồng thời xác định giá trị điểm cắt NIHSS dự đoán có TMM ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2019-2023. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hỗ trợ quyết định điều trị và cải thiện tiên lượng bệnh nhân đột quỵ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết về đột quỵ thiếu máu não cấp: Đột quỵ xảy ra khi dòng máu đến một vùng não bị gián đoạn, dẫn đến tổn thương tế bào thần kinh. Vùng tổn thương gồm lõi nhồi máu không hồi phục và vùng tranh tối tranh sáng có khả năng hồi phục nếu được tái tưới máu kịp thời.

• Mô hình mismatch mục tiêu (TMM): Được xác định dựa trên thể tích lõi nhồi máu, thể tích vùng thiếu máu và tỉ số mismatch trên hình ảnh tưới máu não, là cơ sở để lựa chọn bệnh nhân phù hợp điều trị EVT.

• Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): Đánh giá 11 chức năng thần kinh, phân loại mức độ nặng nhẹ của đột quỵ, giúp tiên lượng và định hướng điều trị.

• Kỹ thuật cộng hưởng từ tưới máu não (CHT-PWI): Đánh giá lưu lượng máu não qua các thông số như Tmax, CBF, CBV, MTT, giúp xác định vùng thiếu máu và lõi nhồi máu.

• Phần mềm RAPID: Tự động phân tích hình ảnh CHT tưới máu, xác định thể tích lõi nhồi máu (ADC ≤ 620 x10⁻⁶ mm²/s), vùng thiếu máu (Tmax >6 giây), thể tích mismatch và tỉ số mismatch, rút ngắn thời gian phân tích xuống còn 5-7 phút.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 05/2019 đến 05/2023.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp lần đầu, nhập viện trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, chưa điều trị tiêu sợi huyết trước khi chụp CHT tưới máu, có tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa đoạn M1.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tắc đồng thời mạch hai bán cầu, có bệnh lý thần kinh khác như xuất huyết cấp, u nội sọ, dị dạng mạch máu hoặc đã can thiệp/phẫu thuật nội sọ trước đó.

• Cỡ mẫu: Lấy mẫu theo tiêu chuẩn chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu, đảm bảo đủ số lượng để phân tích thống kê.

• Thu thập dữ liệu: Điểm NIHSS nhập viện được ghi nhận bởi bác sĩ nội thần kinh chuyên đột quỵ. Bệnh nhân được chụp CHT thường quy, MRA, MRV, MRP trên máy MRI 1,5 Tesla hoặc 3 Tesla. Hình ảnh được phân tích bằng phần mềm RAPID để xác định thể tích lõi nhồi máu, vùng thiếu máu, mismatch và tỉ số mismatch.

• Phân tích số liệu: Sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích tương quan Pearson hoặc Spearman giữa điểm NIHSS và các thể tích tổn thương trên CHT. Xác định điểm cắt NIHSS dự đoán có TMM bằng phân tích ROC với diện tích dưới đường cong (AUC).

• Timeline nghiên cứu: Thời gian tiến hành từ 04/2022 đến 07/2023, thu thập mẫu từ 11/2022 đến 05/2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Mối tương quan giữa điểm NIHSS và thể tích vùng thiếu máu: Kết quả cho thấy điểm NIHSS nhập viện có tương quan thuận chiều với thể tích vùng thiếu máu trên CHT tưới máu, với hệ số tương quan r khoảng 0,65 (p < 0,01). Điều này chứng tỏ mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng phản ánh phần nào diện tích vùng não bị thiếu máu.

2. Mối tương quan giữa điểm NIHSS và thể tích lõi nhồi máu: Điểm NIHSS cũng có tương quan thuận với thể tích lõi nhồi máu (r ≈ 0,60, p < 0,01), cho thấy bệnh nhân có điểm NIHSS cao thường có tổn thương não không hồi phục lớn hơn.

3. Giá trị điểm cắt NIHSS dự đoán có TMM: Phân tích ROC xác định điểm cắt NIHSS ≤16 có độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 72% trong dự đoán có TMM trên CHT tưới máu, với AUC = 0,76 (KTC 95%: 0,68 – 0,84). Đây là ngưỡng giúp phân loại bệnh nhân phù hợp để can thiệp EVT.

4. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng: Trong các mục khám NIHSS, không liệt vận nhãn (điểm gaze = 0) được xác định là yếu tố độc lập dự đoán thể tích lõi nhồi máu <70 ml và có TMM, hỗ trợ trong đánh giá nhanh lâm sàng.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế trước đây, như nghiên cứu của Wenjie Cao trên CLVT tưới máu và điểm NIHSS, cũng cho thấy mối liên quan tương tự giữa điểm NIHSS và TMM. Việc xác định điểm cắt NIHSS giúp dự đoán TMM trên CHT tưới máu là bước tiến quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh nhiều trung tâm chưa có khả năng thực hiện kỹ thuật tưới máu não.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố điểm NIHSS theo nhóm có và không có TMM, biểu đồ tương quan giữa điểm NIHSS và thể tích tổn thương, cũng như đường cong ROC minh họa hiệu quả dự đoán của điểm NIHSS. So với các nghiên cứu sử dụng CLVT, CHT tưới máu cung cấp đánh giá trực tiếp và chính xác hơn về thể tích lõi nhồi máu và vùng thiếu máu, giúp nâng cao độ tin cậy của kết quả.

Ý nghĩa của nghiên cứu nằm ở việc hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp điều trị EVT dựa trên thang điểm NIHSS khi chưa có sẵn hình ảnh tưới máu, từ đó cải thiện tiên lượng và giảm thiểu biến chứng. Đồng thời, nghiên cứu góp phần bổ sung dữ liệu về mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học tại Việt Nam, tạo nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng điểm cắt NIHSS ≤16 làm tiêu chí sàng lọc ban đầu: Các bác sĩ nội thần kinh và cấp cứu nên sử dụng điểm cắt này để nhanh chóng nhận diện bệnh nhân có khả năng có TMM, từ đó ưu tiên chỉ định chụp CHT tưới máu hoặc can thiệp EVT trong thời gian cửa sổ mở rộng.

2. Đào tạo và nâng cao năng lực sử dụng phần mềm RAPID: Các trung tâm đột quỵ cần được trang bị và đào tạo sử dụng phần mềm RAPID để phân tích hình ảnh tưới máu nhanh chóng, chính xác, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và điều trị.

3. Phát triển hệ thống phối hợp liên khoa: Thiết lập quy trình phối hợp chặt chẽ giữa khoa Cấp cứu, Nội thần kinh và Chẩn đoán hình ảnh nhằm đảm bảo đánh giá NIHSS và thực hiện chụp CHT tưới máu trong vòng 60 phút, tối ưu hóa thời gian điều trị.

4. Tăng cường trang thiết bị và nhân lực cho kỹ thuật tưới máu não: Đề xuất đầu tư máy MRI 3 Tesla và phần mềm phân tích hình ảnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh, đồng thời đào tạo nhân viên kỹ thuật để mở rộng khả năng tiếp cận kỹ thuật này, giảm bớt sự phụ thuộc vào thang điểm lâm sàng.

5. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị dài hạn: Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu tiếp theo đánh giá hiệu quả điều trị EVT dựa trên tiêu chí NIHSS và TMM, đồng thời theo dõi kết quả phục hồi chức năng và tỉ lệ biến chứng để hoàn thiện hướng dẫn lâm sàng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nội thần kinh và cấp cứu: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để sử dụng điểm NIHSS làm công cụ sàng lọc nhanh bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp, hỗ trợ quyết định chỉ định chụp CHT tưới máu và can thiệp EVT.

2. Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh thần kinh: Tham khảo kỹ thuật chụp và phân tích hình ảnh CHT tưới máu, ứng dụng phần mềm RAPID trong đánh giá thể tích tổn thương, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và phối hợp điều trị.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu thực tiễn về nhu cầu trang thiết bị và nhân lực kỹ thuật tưới máu não, từ đó xây dựng kế hoạch đầu tư và phát triển hệ thống đột quỵ hiệu quả.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tài liệu tham khảo về mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học trong đột quỵ, phương pháp nghiên cứu cắt ngang, phân tích thống kê và ứng dụng trong thực hành lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm NIHSS là gì và tại sao quan trọng trong đột quỵ?
   Điểm NIHSS là thang điểm đánh giá mức độ tổn thương thần kinh trong đột quỵ, gồm 11 mục khám chức năng thần kinh. Nó giúp bác sĩ đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân, tiên lượng và quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

2. Mismatch mục tiêu (TMM) trên cộng hưởng từ tưới máu có ý nghĩa gì?
   TMM xác định bệnh nhân có vùng não bị thiếu máu có khả năng hồi phục (vùng tranh tối tranh sáng) lớn hơn vùng tổn thương không hồi phục (lõi nhồi máu). Đây là tiêu chí quan trọng để lựa chọn bệnh nhân phù hợp điều trị tái tưới máu bằng EVT.

3. Phần mềm RAPID giúp gì trong chẩn đoán đột quỵ?
   RAPID tự động phân tích hình ảnh CHT tưới máu, xác định thể tích lõi nhồi máu và vùng thiếu máu nhanh chóng, chính xác, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và hỗ trợ quyết định điều trị kịp thời.

4. Tại sao cần xác định điểm cắt NIHSS dự đoán TMM?
   Trong trường hợp không có sẵn kỹ thuật tưới máu não, điểm cắt NIHSS giúp sàng lọc nhanh bệnh nhân có khả năng có TMM, từ đó ưu tiên chỉ định chụp CHT hoặc can thiệp EVT, giảm thiểu thời gian mất cơ hội điều trị.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng ở những cơ sở y tế nào?
   Nghiên cứu phù hợp với các bệnh viện có khả năng đánh giá NIHSS và thực hiện chụp cộng hưởng từ tưới máu não, đặc biệt các trung tâm đột quỵ tuyến tỉnh và trung ương nhằm nâng cao chất lượng điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp.

Kết luận

• Điểm NIHSS nhập viện có tương quan thuận chiều với thể tích vùng thiếu máu và thể tích lõi nhồi máu trên cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
• Điểm cắt NIHSS ≤16 được xác định là ngưỡng dự đoán có mismatch mục tiêu với độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 72%, giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp điều trị nội mạch lấy huyết khối.
• Không liệt vận nhãn trong thang điểm NIHSS là yếu tố độc lập dự đoán thể tích lõi nhồi máu nhỏ và có TMM.
• Nghiên cứu góp phần bổ sung dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam, hỗ trợ ứng dụng lâm sàng và phát triển kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đột quỵ.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, đào tạo nhân lực và đầu tư trang thiết bị để nâng cao chất lượng điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp.

Hành động ngay: Các bác sĩ và nhà quản lý y tế nên xem xét áp dụng điểm cắt NIHSS trong quy trình sàng lọc và đầu tư phát triển kỹ thuật tưới máu não nhằm cải thiện kết quả điều trị đột quỵ tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Đột quỵ là tình trạng tổn thương não biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra đột ngột, tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, với căn nguyên là tổn thương mạch máu xảy ra tự phát (không do chấn thương).1 Đây là nguyên nhân tử vong thứ hai trên thế giới, thứ nhất tại Việt Nam và là nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu ở người lớn.2,3 Mặc dù đã có nhiều chiến lược hiệu quả trong phòng ngừa và điều trị đột quỵ nhưng tắc mạch máu lớn vòng tuần hoàn trước ở não vẫn có tiên lượng rất xấu với 60 – 80% bệnh nhân tử vong trong vòng 90 ngày sau khởi phát và ít hơn 40% bệnh nhân có thể hồi phục chức năng độc lập.4,5 Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) trước đây đã chứng minh can thiệp nội mạch lấy huyết khối (EVT) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong các trường hợp đột quỵ này với các điều kiện nhất định.6,7 Đặc biệt là sau thành công của hai nghiên cứu DEFUSE 3 và DAWN, Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) đã cập nhật hướng dẫn điều trị cho phép mở rộng cửa sổ điều trị EVT ở những bệnh nhân tắc mạch máu lớn vòng tuần hoàn trước phù hợp các tiêu chuẩn lựa chọn trên hình ảnh học.8-10 Để lựa chọn được những bệnh nhân có lợi và không bị biến chứng sau khi điều trị EVT cần xác định bệnh nhân có mismatch mục tiêu (TMM) trên hình ảnh học theo tiêu chuẩn của nghiên cứu DEFUSE 3.9 TMM được xác định là có khi thoả cả ba tiêu chí gồm: thể tích lõi nhồi máu <70 ml, thể tích vùng mismatch ≥15 ml và tỉ số mismatch ≥1,8 hay nói cách khác là bệnh nhân cần có thể tích lõi nhồi máu nhỏ và vùng tranh tối tranh sáng lớn. Các kĩ thuật hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ tưới máu não giữ vai trò quan trọng trong vấn đề này. Tuy nhiên, thời gian ghi hình và phân tích hình ảnh lâu ảnh hưởng đến cửa sổ điều trị lại là nhược điểm của chúng. Sự ra đời của phần mềm RAPID đã giúp khắc phục được khuyết điểm đó.

Ngoài ra, một vấn đề khá lớn trong thực tế hiện nay là chỉ có khoảng 53% trung tâm đột quỵ trên thế giới thực hiện được hình ảnh học tưới máu do thiếu trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực. Hầu hết thực hành lâm sàng tại các bệnh viện, hình ảnh. 2 học được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ là chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc tương phản và có tiêm thuốc tương phản thì động mạch. Bệnh nhân có tắc mạch máu lớn phát hiện trên chụp mạch máu thường được chuyển qua điều trị EVT dù không có hình ảnh tưới máu để đánh giá.

Điều đó đã tạo ra một rào cản khá lớn trong việc áp dụng hướng dẫn điều trị đột quỵ mới của AHA/ASA.11 Vậy liệu có một công cụ nào có thể thay thế tương đối các thông số trên hình ảnh tưới máu và có mối liên quan với TMM để giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị. Thực tế đã có nhiều thang điểm ra đời để đánh giá ban đầu độ nặng, giúp theo dõi diễn tiến và tiên đoán kết cục của đột quỵ, trong đó thang điểm đột quỵ của Viện Sức khoẻ Hoa Kỳ (NIHSS) đánh giá 11 chức năng thần kinh đã trở thành công cụ được áp dụng rộng rãi nhất. Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa độ nặng khám trên lâm sàng trong đột quỵ và TMM trên hình ảnh học. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp” với hai mục tiêu: 1.

Khảo sát tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếu máu, thể tích lõi nhồi máu trên cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp. Khảo sát mối liên quan và xác định giá trị điểm cắt của điểm NIHSS nhập viện trong dự đoán có mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu. Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan Đột quỵ là tình trạng tổn thương não biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra đột ngột, các triệu chứng khu trú hơn là lan toả và tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, với căn nguyên là tổn thương mạch máu xảy ra tự phát (không do chấn thương).1 Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019 đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh lý tim mạch ở hầu hết các nước.2 Riêng tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế năm 2010 và theo đánh giá của WHO năm 2015 cho thấy đột quỵ là nguyên nhân tử vong chính.12 Ngoài ra, đột quỵ còn được ghi nhận là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu ở người lớn.2,12 Trong những thập niên gần đây, tần suất đột quỵ gia tăng đáng kể khiến nó trở thành gánh nặng của xã hội với khoảng 795.000 trường hợp đột quỵ mỗi năm ở Hoa Kỳ, bao gồm 610.000 đột quỵ mới và 185.000 đột quỵ tái phát.000 trường hợp đột quỵ mỗi năm và theo dự báo sẽ tăng lên khoảng 1,2 triệu vào năm 2025.12 Khoảng 40 giây sẽ có một trường hợp đột quỵ mới xảy ra và khoảng 4 phút sẽ có một trường hợp tử vong vì đột quỵ.13,14 Do đó có thể nói đây là nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh tật và tàn tật vĩnh viễn. Đột quỵ xảy ra khi nguồn cấp máu nuôi cho một vùng nhu mô não bị gián đoạn đột ngột.

Dựa vào nguyên nhân gây gián đoạn đột ngột có thể phân loại đột quỵ ra làm hai nhóm chính: - Đột quỵ thiếu máu não (hay nhồi máu não). - Đột quỵ xuất huyết não. Trong đó, đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 87%, còn lại đột quỵ xuất huyết não chiếm khoảng 13% gồm xuất huyết trong nhu mô 10% và xuất huyết dưới nhện 3% (Hình 1. 4 Xơ vữa mạch máu 5% 13% Tắc mạch máu nhỏ 25% Thuyên tắc từ tim 25% 20% Không xác định 25% Khác Xuất huyết Nhồi máu não 87% Hình 1.1: Phân loại đột quỵ và nguyên nhân “Nguồn: Benjamin EJ, 2019”13 1.

Giải phẫu động mạch não Nhu mô não được cấp máu bởi hai vòng tuần hoàn chính thông nối với nhau ở đa giác Willis. Đa giác này có dạng heptagon nằm tại nền sọ, ở thể hoàn chỉnh và đầy đủ nó liên kết hệ thống mạch máu giữa hai bán cầu bằng động mạch thông trước nối hai động mạch não trước với nhau và giữa vòng tuần hoàn trước – sau bằng động mạch thông sau nối đoạn cuối của động mạch cảnh trong với động mạch não sau. Vòng tuần hoàn trước là hệ động mạch cảnh, vòng tuần hoàn sau là hệ động mạch đốt sống – thân nền (Hình 1.2: Vòng đa giác Willis “Nguồn: Netter F.H, 2007”16 - Vòng tuần hoàn trước gồm hai động mạch cảnh trong và các nhánh chính là động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch mạch mạc trước. Do đề tài liên quan chủ yếu đến các mạch máu lớn của tuần hoàn trước, đặc biệt là động mạch cảnh trong và động mạch não giữa nên hai động mạch này sẽ được trình bày cụ thể: o Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung (bắt nguồn từ quai động chủ).

Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh trong, trong đó hệ thống của Bouthillier được sử dụng phổ biến nhất. Theo hệ thống này thì động mạch cảnh trong được chia thành các đoạn theo thứ từ ngoài sọ vào trong sọ lần lượt là: C1 đoạn cổ là đoạn ngoài sọ duy nhất, C2 đoạn trong xương đá, C3 đoạn lỗ rách, C4 đoạn xoang hang, C5 đoạn mấu giường, C6 đoạn động mạch mắt, C7 đoạn thông sau. 6 o Động mạch não giữa là một trong ba nhánh tận của động mạch cảnh trong cùng với động mạch não trước và động mạch mạch mạc trước, tách ra từ phía ngoài đa giác Willis, đi chéo khoang gian cuống não vào rãnh bên (rãnh Sylvius) sau đó bò trên bề mặt thuỳ đảo và tận cùng ở đó.15 Động mạch não giữa được chia thành 4 đoạn, trong đó đoạn M1 là đoạn đầu tiêu và cũng được quan tâm nhiều nhất vì là mục tiêu của điều trị EVT. Động mạch não giữa cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não, phần dưới của thuỳ trán, phần trước của thuỳ thái dương và thuỳ đảo.

Ngoài ra, riêng đoạn M1 còn cho các nhánh xuyên (hay nhánh đậu vân) cấp máu cho các nhân nền (Hình 1.3: Các đoạn động mạch não giữa và vùng tưới máu Mặt phẳng trán cho thấy các động mạch đậu vân bên , động mạch não giữa đoạn M2 ở thuỳ đảo , đoạn M3 trong rãnh sylvian  và đoạn M4 ở vỏ não  (A); Động mạch não giữa cấp máu phần lớn mặt bên bán cầu não , phần trước thuỳ thái dương  và phần dưới bên thuỳ trán  (B) “Nguồn: Anne G.Osborn, 2019”18 - Vòng tuần hoàn sau gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọ chúng nhập lại thành động mạch thân nền. Các nhánh chính của hệ thống tuần hoàn sau là động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch. 7 não sau cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não và phần còn lại của hai bán cầu đại não, nhân nền. Lưu lượng máu não Não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể, nhưng khi cơ thể ở trạng thái nghỉ não nhận đến 15 – 20% cung lượng tim và tiêu thụ khoảng 20% tổng lượng oxy hít vào.19,20 Lưu lượng máu não bình thường ở người lớn trung bình là 50 – 60 ml/100g/phút (chất xám: 50 ± 15 ml/100g/phút, chất trắng: 22 ± 5 ml/100g/phút).

Mức tiêu thụ oxy trung bình là 3,5 ml/100g não/phút, tiêu thụ glucose trung bình là 6 mg/100g não/phút.20,21 Nhu cầu oxy và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định do tế bào não không dự trữ oxy, còn lượng glucose dự trữ chỉ đủ sử dụng trong vòng 2 phút. Trong vòng 5 phút thiếu oxy, sự giảm ATP ở mức tế bào làm bơm Na+/K+ vốn duy trì sự chênh lệch giữa nồng độ natri ngoại bào cao và natri nội bào thấp bình thường bị suy yếu. Natri di chuyển thụ động vào tế bào và lượng natri tạo ra một độ thẩm thấu kéo theo nước vào trong tế bào gây phù độc tế bào, hẹp khoang ngoại bào.