I. Cơ sở lý luận và tổng quan nghiên cứu
Chương 1 trình bày cơ sở lý luận về bảo hiểm và bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm các khái niệm cơ bản và lịch sử phát triển của hệ thống bảo hiểm tại Việt Nam. Việc hiểu rõ các khái niệm này là cần thiết để nhận diện sự cần thiết của việc áp dụng các mô hình toán kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh (KCB). Theo Jerome (2001), bảo hiểm không chỉ là một công cụ tài chính mà còn là một phương tiện để giảm thiểu rủi ro cho cá nhân và xã hội. Sự phát triển của BHYT tại Việt Nam từ năm 1992 đã tạo ra một khung pháp lý quan trọng nhằm bảo vệ sức khỏe cho người dân. Mục tiêu của phần này không chỉ là trình bày lý thuyết mà còn là chỉ ra khoảng trống nghiên cứu, từ đó nhấn mạnh sự cần thiết của việc áp dụng các mô hình toán trong ước lượng chi phí KCB. Các mô hình này sẽ giúp đưa ra những dự báo chính xác hơn về chi phí và từ đó hỗ trợ cho việc quản lý quỹ BHYT một cách bền vững.
II. Phương pháp nghiên cứu
Chương 2 tập trung vào các phương pháp nghiên cứu được sử dụng để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả. Mô hình rủi ro nhóm là phương pháp chính được áp dụng, cho phép phân chia dân số thành các nhóm dựa trên các yếu tố nhân khẩu học như tuổi và giới tính. Phương pháp này không chỉ giúp ước lượng chi phí mà còn dự báo số lượt KCB trong tương lai. Ngoài ra, các phương pháp kiểm định như Kolmogorov – Smirnov và Anderson – Darling được sử dụng để đảm bảo tính chính xác của các mô hình. Phương pháp mô phỏng ngẫu nhiên cũng được áp dụng nhằm tạo ra các kịch bản khác nhau trong ước lượng chi phí. Việc lựa chọn mô hình phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo rằng các kết quả thu được có thể áp dụng vào thực tiễn quản lý quỹ BHYT.
III. Thực trạng về tham gia và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Chương 3 phân tích thực trạng tham gia và sử dụng BHYT trong KCB tại Việt Nam, đặc biệt là tại TP. Hồ Chí Minh. Từ năm 1992, hệ thống BHYT đã phát triển mạnh mẽ, với tỷ lệ tham gia ngày càng tăng, đạt khoảng 85% dân số vào năm 2018. Tuy nhiên, việc sử dụng BHYT trong KCB vẫn còn nhiều vấn đề, như chi phí KCB tăng cao và sự gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ. Các số liệu từ giai đoạn 2014 - 2016 cho thấy sự gia tăng đáng kể trong chi phí KCB do BHYT chi trả, điều này đặt ra thách thức lớn cho việc quản lý quỹ BHYT. Phân tích thực trạng này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về hiệu quả của BHYT mà còn chỉ ra những yếu tố cần cải thiện trong chính sách y tế.
IV. Sử dụng mô hình rủi ro nhóm ước lượng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Chương 4 áp dụng mô hình rủi ro nhóm để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả tại TP. Hồ Chí Minh. Mô hình này cho phép phân tích chi phí theo từng nhóm đối tượng, từ đó đưa ra những dự báo chi tiết về chi phí KCB trong tương lai. Việc ước lượng tham số cho các mô hình được thực hiện thông qua các phương pháp thống kê hiện đại, bao gồm mô phỏng Monte-Carlo. Kết quả từ mô phỏng không chỉ cung cấp thông tin về chi phí trung bình mà còn cho thấy độ ổn định của chi phí, giúp các nhà quản lý có cơ sở để ra quyết định về chính sách BHYT. Đặc biệt, việc tính toán các độ đo rủi ro sẽ hỗ trợ cho việc dự phòng quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.
