Chương 1 là trình bày cơ sở lý luận và tổng quan về vấn đề nghiên cứu để từ đó rút ra khoảng trống nghiên cứu. Cụ thể: Phần 1.1 trình bày cơ sở lý luận về bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng cùng các vấn đề liên quan để từ đó cho thấy được sự cần thiết phải sử dụng các phương pháp tiếp cận hiện đại trong ước lượng chi phí khám, chữa bệnh; Phần 1.2 tổng quan các mô hình Toán kinh tế trong ước lượng chi phí KCB để từ đó lựa chọn mô hình nghiên cứu phù hợp với Việt Nam. Cơ sở lý luận Mục này sẽ trình bày cơ sở lý luận về bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng cùng các yếu tố liên quan. Các khái niệm và lịch sử phát triển của bảo hiểm 1.
Các khái niệm về bảo hiểm Theo Jerome (2001, trang 11), “Bảo hiểm là tổ chức hợp lý một nhóm người có cùng chung một loại rủi ro có thể sẽ xảy ra. Các khoản đóng góp về tài chính của họ cho phép bồi thường những thiệt hại mà một số người trong nhóm phải gánh chịu khi tổn thất xảy ra”. Một định nghĩa khác của Hemard, được trích dẫn trong Jerome (2001, trang 11) có tính pháp lý hơn, đó là “Bảo hiểm là một nghiệp vụ, qua đó, một bên là người được bảo hiểm chấp nhận trả một khoản tiền (phí bảo hiểm) cho chính mình hoặc cho một người thứ ba khác để trong trường hợp rủi ro xảy ra, sẽ được trả một khoản bồi thường từ một bên khác là nhà bảo hiểm, người chịu trách nhiệm với toàn bộ rủi ro, đền bù những thiệt hại theo các phương pháp thống kê”. Theo các định nghĩa trên thì bốn yếu tố đặc trưng của một nghiệp vụ bảo hiểm có thể kể đến: Thứ nhất là rủi ro, đó là biến cố gây thiệt hại và để đối phó với biến cố này người ta tìm cách phòng vệ.
Thứ hai là khoản đóng góp của người được bảo hiểm trước khi rủi ro xảy ra, khoản tiền này còn được gọi là phí bảo hiểm. Thứ ba là khoản tiền mà nhà bảo hiểm bồi thường cho người được bảo hiểm hoặc người thứ ba được hưởng trong trường hợp xảy ra tổn thất. Thứ tư là sự bù trừ rủi ro trong bảo hiểm được thực hiện trong tổ chức tương hỗ mà nhà bảo hiểm (công ty bảo hiểm hay quỹ bảo hiểm) quản lý. Những số liệu thống kê cho phép nhà bảo hiểm lập được một biểu phí chuẩn 10 mực.
Ở phần sau, bốn đặc trưng này sẽ được trình bày cụ thể hơn. Lịch sử phát triển của bảo hiểm Ngay từ khi xuất hiện, con người đã cố gắng phòng vệ chống lại những bấp bênh và nguy hiểm đe dọa sự tồn tại. Trước tiên, con người tìm cách bảo vệ chính bản thân mình, gia đình và người thân. Tiếp đó, sự tiến triển dần dần cho phép con người có được của cải, nhà cửa, đàn gia súc, mùa màng và tài sản.
Phần lớn hoạt động của con người luôn dành cho việc phòng vệ: cúng tế, hiến sinh cho các đấng siêu nhiên (với hi vọng chế ngự được thời tiết, bệnh tật, số phận của con người), sản xuất vũ khí, xây dựng thành quách, duy trì binh lính, tổ chức đoàn kết gia đình, thị tộc. Bảo hiểm cũng nằm trong khuôn khổ của sự tìm kiếm phòng vệ cổ xưa này. Bảo hiểm như một tổ chức đoàn kết hiện đại và có tính khoa học, giúp các nạn nhân bất hạnh có được một khoản bồi thường tài chính nhờ vào những khoản đóng góp của những người không gặp bất hạnh. Từ thời tiền sử, các nhà khảo cổ đã tìm được những vết tích chứng minh sự tồn tại của các hoạt động cứu trợ tương hỗ, phân chia các thiệt hại do bị mất cắp hay bị cướp hay trợ cấp giúp cho các thành viên trong cùng hội đoàn và những người trong gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong do ốm đau, bệnh tật.
Thời trung cổ, các thợ thuyền, công nhân, nhà buôn, kỹ nghệ gia cũng đã biết tổ chức đoàn kết các thành viên của mình để khắc phục những tổn thất khi có tai nạn lao động, hỏa hoạn, mất khả năng lao động, do ốm đau hoặc già yếu. Các tổ chức này góp phần vào sự an toàn tài chính cho các thành viên của mình nhưng hoạt động nghiêng về các nguyên tắc dựa trên tình thương và phân chia các khoản trợ cấp thiết yếu nhờ vào quỹ cứu hộ. Đây chưa thực sự là hình thức bảo hiểm vì còn thiếu sự đóng góp vào quỹ và chưa có hợp đồng giữa các bên. Vào thế kỷ XII khi sự trao đổi buôn bán bằng đường biển phát triển thì cũng kéo theo hình thức “cho vay trong trường hợp mạo hiểm lớn”.
Cơ chế hoạt động của hình thức này là các nhà buôn đường biển có thể vay các khoản tiền lớn từ các ngân hàng. Nếu tàu bị đắm, nhà buôn không cần phải trả tiền đã vay cho chủ ngân hàng. Trong trường hợp ngược lại, nếu việc buôn bán thành công, người cho vay có thể được hoàn trả không chỉ vốn mà còn được hưởng thêm một khoản lời rất lớn, bù trừ cho rủi ro đã phải cam kết chịu. Bảo hiểm hàng hải là loại hình bảo hiểm đầu tiên ra đời.
Tiếp theo đó, một số loại hình bảo hiểm khác cũng phát triển như bảo hiểm nhân thọ với hợp đồng bảo hiểm đầu tiên được ký vào năm 1583 tại Luân Đôn; bảo hiểm hỏa hoạn sau vụ hỏa hoạn xảy ra ngày 2 tháng 9 năm 1666. 11 Trong suốt thế kỷ XIX, nhiều nghiệp vụ bảo hiểm khác cũng lần lượt ra đời như bảo hiểm tai nạn, vỡ kính, mưa đá, đàn gia súc, ngựa đua, trộm cắp, trách nhiệm dân sự. Ngày nay, bảo hiểm đã trở thành một ngành quan trọng trong nền kinh tế. Doanh số của các nhà bảo hiểm chiếm tỷ lệ ngày càng tăng trong tổng sản phẩm quốc nội (GDP), chiếm khoảng 10% ở các nước phát triển.
Mặc dù các so sánh đều không hoàn hảo nhưng người ta đã chỉ ra rằng, kinh tế của một nước càng hiện đại thì tỷ lệ của bảo hiểm trong GDP càng cao. Các loại hình bảo hiểm Tùy thuộc vào đối tượng được bảo hiểm, mục đích hoạt động, kỹ thuật bảo hiểm và phương thức quản lý mà có cách phân chia thành các loại hình bảo hiểm khác nhau. Bảo hiểm thiệt hại và bảo hiểm con người Căn cứ vào đối tượng được bảo hiểm thì bảo hiểm được chia thành bảo hiểm thiệt hại và bảo hiểm con người. Bảo hiểm thiệt hại lấy mức độ thiệt hại làm đối tượng bảo hiểm.
Khi xảy ra rủi ro tổn thất về tài sản như mất mát, hủy hoại về vật chất, nhà bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường cho người được bảo hiểm căn cứ vào giá trị thiệt hại thực tế và mức độ đảm bảo thuận tiện hợp đồng. Bảo hiểm thiệt hại lại được chia làm hai loại là bảo hiểm tài sản và bảo hiểm trách nhiệm dân sự. Đối với bảo hiểm tài sản, đối tượng bảo hiểm là tài sản thuộc quyền sở hữu trực tiếp của người được bảo hiểm. Đối với bảo hiểm trách nhiệm dân sự, đối tượng bảo hiểm là trách nhiệm phát sinh do ràng buộc của các quy định trong luật dân sự.
Theo đó, người được bảo hiểm phải bồi thường bằng tiền cho người thứ 3 những thiệt hại gây ra do hành vi của mình hoặc do sự vận hành của tài sản thuộc sở hữu của chính mình. Bảo hiểm trách nhiệm dân sự có thể là bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp hoặc bảo hiểm trách nhiệm công cộng. Bảo hiểm con người lấy tính mạng, thân thể, sức khỏe của con người làm đối tượng bảo hiểm. Khi rủi ro xảy ra làm ảnh hưởng tính mạng, sức khỏe của người được bảo hiểm thì họ hoặc một người thụ hưởng hợp pháp khác sẽ nhận được khoản tiền do nhà bảo hiểm trả.
Bảo hiểm con người bao gồm bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại Căn cứ vào mục đích hoạt động, bảo hiểm được chia thành hai loại là bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại. 12 Bảo hiểm xã hội nhằm phục vụ cho các chính sách xã hội của Nhà nước. Theo luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Ngược lại với bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại hoạt động nhằm mục tiêu lợi nhuận. Theo luật kinh doanh bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Việc cân đối nguồn thu và chi bảo hiểm tạo ra lợi nhuận cho doanh nghiệp bảo hiểm. Bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi nhân thọ Căn cứ vào kỹ thuật bảo hiểm, bao gồm kỹ thuật tồn tích và kỹ thuật phân chia, bảo hiểm được chia làm hai loại là bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi nhân thọ.
Bảo hiểm nhân thọ là các loại bảo hiểm đảm bảo cho các rủi ro có tính chất thay đổi (rõ rệt) theo thời gian và đối tượng, thường gắn liền với tuổi thọ con người (nên gọi là bảo hiểm nhân thọ). Loại bảo hiểm này được quản lý theo kỹ thuật tồn tích và được ký kết dài hạn (10 năm, 20 năm, trọn đời. Bản thân yếu tố rủi ro không ổn định trong suốt thời hạn của hợp đồng bảo hiểm đòi hỏi nhà bảo hiểm phải tính đến hai vấn đề trong cách quản lý của mình: Thứ nhất là để dành một phần phí bảo hiểm thu được để ứng phó với các cam kết tương lai đã được tính toán theo các phương pháp tính toán bảo hiểm; thứ hai là phải tính đến các lãi gộp thu được từ những khoản đầu tư đại diện cho các dự phòng dài hạn. Ngược lại với bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm phi nhân thọ là các loại bảo hiểm đảm bảo cho các rủi ro có tính chất ổn định (tương đối) theo thời gian và thường độc lập với tuổi thọ con người (nên gọi là bảo hiểm phi nhân thọ).
Hợp đồng bảo hiểm loại này thường là ngắn hạn (một năm). Bảo hiểm phi nhân thọ được quản lý theo kỹ thuật phân chia, trong đó các nhà bảo hiểm phân chia cho những người bị tổn thất số lượng phí do những người được bảo hiểm đóng góp.