ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở ngoài màng tế bào sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng nhƣ viêm khớp và cạnh khớp và/hoặc mạn tính, thƣờng đƣợc gọi là viêm khớp do gút [1]. Cùng với sự phát triển kinh tế- xã hội ngày nay, sự thay đổi thói quen ăn uống , dinh dƣỡng và sinh hoạt làm cho tỉ lệ mắc bệnh gout ngày càng có xu hƣớng tăng.
Tỷ lệ mắc <1% đến 6,8% và tỷ lệ mắc 0,58-2,89 trên 1.000 ngƣời/năm và có xu hƣớng tăng ngày càng tăng [2]. Riêng tại Việt Nam theo thống kê tại khoa Cơ xƣơng Khớp bệnh viện Bạch Mai có đến 10,6% Bệnh nhân đến điều trị bệnh Gút [3]. Bệnh gút gây ra các cơn đau dài, khó chịu, làm ảnh hƣởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Y học hiện đại điều trị gút gồm 2 mục tiêu chính: Điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp và điều trị cơ bản bằng biện pháp hạ acid uric (AU) máu.
Các thuốc thuốc chữa gút cấp là thuốc kháng viêm giảm đau, trong đó Colchicine đƣợc coi là đặc hiệu, ngoài ra còn có thuốc ức chế quá trình tổng hợp AU, tăng đào thải và hòa tan AU trong máu. Tại Việt Nam thuốc Allopurinol là thuốc hạ AU phổ biến nhất hiện nay, thuốc có tác dụng hạ AU tốt nhƣng đồng thời cũng gây ra tỉ lệ phản ứng dị ứng cao cho ngƣời châu Á [4], các thuốc chống viêm giảm đau gây kích ứng dạ dày [1], thuốc colchicine gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa [5]. Chính bởi đây là một bệnh mạn tính nên khi dùng lâu dài thƣờng dẫn tới các tác dụng không mong muốn nhƣng trên, bên cạnh đó một số loại thuốc có giá thành cao cũng là một hạn chế cho việc điều trị duy trì cho bệnh nhân. Việc nghiên cứu tìm ra một loại thuốc điều trị bệnh Gút có nguồn gốc từ thiên nhiên hạn chế những tác dụng phụ không mong muốn lại có giá thành rẻ là một việc làm có ý nghĩa thực tiễn khoa học và cấp thiết.
2 Trên cơ sở kế thừa và kết hợp giữa Y học cổ truyền và Y học hiện đại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ƣơng đã ứng dụng các vị dƣợc liệu cùng với công nghệ bào chế, sản xuất tiên tiến tạo thành “Viên nang ĐTG”. “Viên nang ĐTG” có nguồn gốc thảo dƣợc với 12 vị thuốc, trong đó có các vị thuốc có tác dụng chống viêm, hạ AU đã đƣợc nghiên cứu trên thực nghiệm nhƣ: Dây đau xƣơng [6], Thiên Niên Kiện[7], Cây dây gắm [8]. Để đảm bảo tính y đức và có căn cứ khoa học trƣớc khi triển khai nghiên cứu trên ngƣời chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên thực nghiệm đề tài: “Nghiên cứu tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ acid uric máu của Viên nang ĐTG trên mô hình thực nghiệm” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau của “Viên nang ĐTG” trên thực nghiệm 2.
Đánh giá tác dụng hạ acid uric máu của “Viên nang ĐTG” trên thực nghiệm 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH GÚT 1.Đại cƣơng về bệnh Gút 1. Định nghĩa Bệnh Gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trƣng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa [9].
Dịch tễ học bệnh Gút tại Việt Nam Bệnh Gút thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số, với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới thƣờng gặp ở lứa tuổi 60-70 [10]. Tại Việt Nam theo thống kê tại khoa Cơ xƣơng Khớp bệnh viện Bạch Mai có đến 10,6% Bệnh nhân đến điều trị bệnh Gút, đứng thứ 4 trong 15 bệnh nội trú thƣờng gặp nhất [3]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.1 Nguyên nhân: Theo các nghiên cứu dịch tễ cho thấy các yếu tố chế độ ăn uống (giàu purin , rƣợu và fructose) béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, sử dụng thuốc lợi tiểu và bệnh thận mãn tính là các yếu tố nguy cơ liên quan đến lâm sàng đối với chứng tăng axit uric máu và bệnh gút [11].
Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà chia ra nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. •Nguyên phát: Chƣa rõ nguyên nhân, chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin nhƣ: gan, thận, tôm, cua, lòng đỏ trứng, nấm.đƣợc cho là làm nặng thêm bệnh. Gặp 95% ở nam giới, độ tuổi thƣờng gặp là 30-60. •Thứ phát: 4 Một số hiếm do các rối loạn về gen (nguyên nhân di truyền).
Ngoài ra có thể do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể: - Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giả độ thanh lọc acid uric của cầu thận nói chung. - Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp. - Dùng thuốc lợi tiểu nhƣ Furosemid, Thiazide, Acetazolamid… - Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính, thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid,…) - Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa tăng insullin máu và sự đề kháng insullim, uống nhiều rƣợu bia [9]. Cơ chế bệnh sinh Vai trò gây bệnh của AU Nguyên nhân chính gây ra bệnh Gút là tăng AU trong máu [3].
Tăng AU máu trong một thời gian dài sẽ làm cho cơ thể có hàng loạt các phản ứng thích nghi, điều hòa nhằm làm giảm AU máu: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối Urat trong các tổ chứ nhƣ: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gan…. Dẫn đến sự biến đổi về hình thái học của tổ chức. Sự lắng đọng của tinh thể AU hay muối Urat monosodium ở xung quanh khớp, màng hoạt dịch, sụn, da….tạo thành những hạt urat kết tinh ở trong mô, dƣới da, gọi là hạt tophi. Các tinh thể urat này lắng đọng lâu ngày dẫn tới gút.
Lắng đọng các tinh thể ở thận gây tổn thƣơng thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận, xâm nhập tới xƣơng dƣới sụn, gây phá hủy xƣơng dạng ổ khuyết, xƣơng hình cầu… Cơ chế bệnh sinh của Gút: - Quá trình lắng đọng tinh thể urat và hình thành viêm do tinh thể: - Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích lũy acid uric ở mô không có mạch máu, đặc biệt là sụn khớp, tạo thành các microtophus. Khi microtophus ở khớp bị vỡ ra, tinh thể urat tiếp xúc với mạch máu màng hoạt dịch làm khởi động quá trình viêm [10]. 5 - Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa , sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH. Môi trƣờng càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm cũng trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục.
Sự tự giới hạn của phản ứng viêm cấp do đại thực bào thoái triển, bạch cầu đa nhân trung tính, hoại tử và quá trình chết theo chƣơng trình (apoptosis), Tiếp theo đó là sự thuyên giảm phản ứng viêm của màng hoạt dịch và có thể bình thƣờng hóa hoàn toàn. - Cơ chế viêm tại khớp do Gút mạn tính: - Viêm khớp mạnh tính do Gút thƣờng xuất hiện sau khi bệnh nhân bị Gút nhiều năm. Hậu quả là tình trạng viêm hoạt dịch mạn tính, mất sụn và mòn xƣơng. Kể cả khi đã điều trị cơn Gút cấp ổn định, tình trạng viêm hoạt dịch khớp vẫn diễn ra với sự góp mặt của các cytokin, chemokin, protease và các chất liên quan đến quá trình viêm cấp do tinh thể urat.
Các hạt tophi trên bề mặt sụn có thể thấy hủy cả sụn, lâu dần dẫn đến phá hủy xƣơng. Chẩn đoán bệnh Gút Các phƣơng pháp mới trong chẩn đoán Gút Tiêu chuẩn vàng: xác định đƣợc tinh thể urat trong dịch khớp và/hoặc hạt tophi 1. Phân tích dịch khớp hay hạt tophi bằng kính hiển vi phân cực hay hiển vi phân cực số hóa. Siêu âm quy ƣớc hay Siêu âm Doppler 3.
Nội soi khớp 4. CT Scanner năng lƣợng kép (DECT) 5. MRI: Bảo mòn xƣơng, viêm màng hoạt dịch, hạt tophi (giảm tín hiệu trên T1, T2, ngấm thuốc đối quang tử). CHẨN ĐOÁN Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút nhƣ tiêu chuẩn Rome 1963, Bennet - Wood 1968, ACR 1977, Mexico 2010, ACR/EULAR 2015.
Tiêu chuẩn EULAR /ACR 2015 ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại để phát hiện sớm sự lắng đọng acid uric máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thực tế lâm sàng thì tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet - Wood 1968 vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản, tốt đƣợc áp dụng phổ biến ở Việt Nam hiện nay. 6 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968 a. Hoặc tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây: - Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sƣng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sƣng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần. - Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sƣng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất nhƣ trên. - Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại. Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp nhiễm khuẩn Do tổn thƣơng một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên có thể nhằm.
Song nếu tìm thấy tinh thể urat trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gút. Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút. - Viêm khớp dạng thấp Thể gút mạn tính có biểu hiện đa khớp: có các tổn thƣơng tại các khớp nhỏ bản ngón tay có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào: Giới, tuổi.
Tính chất các đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu. Thƣờng có các hạt tophi ở vành tai, ở bàn tay hoặc các vị trí khác. AU máu, hình ảnh X-quang.