I. Viêm trung thất do thủng thực quản
Viêm trung thất do thủng thực quản là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, hiếm gặp, với tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do thủng thực quản, dẫn đến sự lan rộng của vi khuẩn và dịch tiêu hóa vào trung thất. Bệnh này được mô tả lần đầu bởi Pearse HE vào năm 1938 và đến nay vẫn là một thách thức trong y học. Chẩn đoán viêm trung thất dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT). Điều trị viêm trung thất đòi hỏi sự kết hợp giữa phẫu thuật thực quản, hồi sức tích cực, và sử dụng kháng sinh hiệu quả.
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân chính của viêm trung thất do thủng thực quản bao gồm chấn thương, bệnh lý, và can thiệp y tế. Chấn thương như hóc dị vật, tai nạn giao thông, hoặc vết thương đâm là nguyên nhân phổ biến. Bệnh lý như hội chứng Boerhaave, do vỡ thực quản tự phát khi ho hoặc nôn nhiều, cũng là nguyên nhân quan trọng. Can thiệp y tế như nội soi thực quản có thể gây thủng thực quản. Khi thực quản bị thủng, vi khuẩn từ hầu họng như Streptococcus, Enterococcus, và Acinetobacter baumanii nhanh chóng lan vào trung thất, gây viêm và hình thành ổ áp xe.
1.2. Triệu chứng và chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng của viêm trung thất do thủng thực quản bao gồm đau ngực dữ dội, sốt cao, khó thở, và dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Chẩn đoán viêm trung thất dựa trên khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như X-quang và CLVT. Hình ảnh CLVT cho thấy sự hiện diện của khí và dịch trong trung thất, giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương. Phân loại mức độ viêm trung thất theo Endo S (1999) dựa trên CLVT giúp định hướng điều trị phù hợp.
II. Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản
Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản đòi hỏi sự kết hợp giữa phẫu thuật thực quản, hồi sức tích cực, và sử dụng kháng sinh hiệu quả. Mục tiêu chính là dẫn lưu triệt để ổ mủ, xử lý tổn thương thực quản, và kiểm soát nhiễm trùng. Phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật mở ngực, nội soi hỗ trợ (VATS), và đặt stent thực quản. Hồi sức tích cực bao gồm kiểm soát nhiễm trùng, dinh dưỡng hỗ trợ, và theo dõi sát sao tiến triển của bệnh.
2.1. Phẫu thuật và can thiệp nội soi
Phẫu thuật thực quản là phương pháp điều trị chính trong viêm trung thất do thủng thực quản. Các kỹ thuật bao gồm khâu lỗ thủng, tăng cường đường khâu bằng cơ hoành hoặc mạc nối lớn, và cắt đôi thực quản để dẫn lưu nước bọt. Nội soi hỗ trợ (VATS) là phương pháp ít xâm lấn, giúp dẫn lưu mủ và xử lý tổn thương thực quản. Đặt stent thực quản cũng được sử dụng trong một số trường hợp để bít lỗ thủng và hỗ trợ quá trình lành vết thương.
2.2. Hồi sức và điều trị kháng sinh
Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao các chỉ số sinh tồn, kiểm soát nhiễm trùng, và hỗ trợ dinh dưỡng. Kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu và điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Các loại kháng sinh phổ rộng như carbapenem và vancomycin thường được sử dụng để kiểm soát nhiễm trùng. Theo dõi tiến triển của bệnh qua hình ảnh CLVT giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh kế hoạch điều trị kịp thời.
III. Kết quả và đánh giá điều trị
Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản phụ thuộc vào thời gian chẩn đoán và can thiệp sớm. Tỷ lệ tử vong chung vẫn ở mức cao, khoảng 17-40%, do các biến chứng như sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, và chảy máu. Điều trị viêm trung thất bằng phẫu thuật và hồi sức tích cực đã giúp giảm tỷ lệ tử vong đáng kể. Tuy nhiên, việc đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và chiến lược điều trị hiệu quả vẫn là thách thức lớn trong y học.
3.1. Kết quả sớm và xa
Kết quả sớm của điều trị viêm trung thất do thủng thực quản bao gồm kiểm soát nhiễm trùng, dẫn lưu triệt để ổ mủ, và phục hồi chức năng thực quản. Kết quả xa phụ thuộc vào mức độ tổn thương và thời gian can thiệp. Bệnh nhân được điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn, trong khi những trường hợp chẩn đoán muộn thường gặp biến chứng nặng như suy đa tạng và tử vong.
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị
Đánh giá hiệu quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản dựa trên các chỉ tiêu như tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, và tỷ lệ tái phát. Các nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp phẫu thuật thực quản, hồi sức tích cực, và sử dụng kháng sinh hiệu quả đã giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 35% xuống còn 17%. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện chiến lược điều trị và giảm thiểu biến chứng.
