Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản trong y học, phương pháp hiệu quả và tiên tiến giúp cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân.

• Tác giả: Phạm Vũ Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đức Chính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Viêm Trung Thất Do Thủng Thực Quản
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Viêm trung thất do thủng thực quản

Viêm trung thất do thủng thực quản là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, hiếm gặp, với tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do thủng thực quản, dẫn đến sự lan rộng của vi khuẩn và dịch tiêu hóa vào trung thất. Bệnh này được mô tả lần đầu bởi Pearse HE vào năm 1938 và đến nay vẫn là một thách thức trong y học. Chẩn đoán viêm trung thất dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT). Điều trị viêm trung thất đòi hỏi sự kết hợp giữa phẫu thuật thực quản, hồi sức tích cực, và sử dụng kháng sinh hiệu quả.

1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chính của viêm trung thất do thủng thực quản bao gồm chấn thương, bệnh lý, và can thiệp y tế. Chấn thương như hóc dị vật, tai nạn giao thông, hoặc vết thương đâm là nguyên nhân phổ biến. Bệnh lý như hội chứng Boerhaave, do vỡ thực quản tự phát khi ho hoặc nôn nhiều, cũng là nguyên nhân quan trọng. Can thiệp y tế như nội soi thực quản có thể gây thủng thực quản. Khi thực quản bị thủng, vi khuẩn từ hầu họng như Streptococcus, Enterococcus, và Acinetobacter baumanii nhanh chóng lan vào trung thất, gây viêm và hình thành ổ áp xe.

1.2. Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng của viêm trung thất do thủng thực quản bao gồm đau ngực dữ dội, sốt cao, khó thở, và dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Chẩn đoán viêm trung thất dựa trên khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như X-quang và CLVT. Hình ảnh CLVT cho thấy sự hiện diện của khí và dịch trong trung thất, giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương. Phân loại mức độ viêm trung thất theo Endo S (1999) dựa trên CLVT giúp định hướng điều trị phù hợp.

II. Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản đòi hỏi sự kết hợp giữa phẫu thuật thực quản, hồi sức tích cực, và sử dụng kháng sinh hiệu quả. Mục tiêu chính là dẫn lưu triệt để ổ mủ, xử lý tổn thương thực quản, và kiểm soát nhiễm trùng. Phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật mở ngực, nội soi hỗ trợ (VATS), và đặt stent thực quản. Hồi sức tích cực bao gồm kiểm soát nhiễm trùng, dinh dưỡng hỗ trợ, và theo dõi sát sao tiến triển của bệnh.

2.1. Phẫu thuật và can thiệp nội soi

Phẫu thuật thực quản là phương pháp điều trị chính trong viêm trung thất do thủng thực quản. Các kỹ thuật bao gồm khâu lỗ thủng, tăng cường đường khâu bằng cơ hoành hoặc mạc nối lớn, và cắt đôi thực quản để dẫn lưu nước bọt. Nội soi hỗ trợ (VATS) là phương pháp ít xâm lấn, giúp dẫn lưu mủ và xử lý tổn thương thực quản. Đặt stent thực quản cũng được sử dụng trong một số trường hợp để bít lỗ thủng và hỗ trợ quá trình lành vết thương.

2.2. Hồi sức và điều trị kháng sinh

Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao các chỉ số sinh tồn, kiểm soát nhiễm trùng, và hỗ trợ dinh dưỡng. Kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu và điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Các loại kháng sinh phổ rộng như carbapenem và vancomycin thường được sử dụng để kiểm soát nhiễm trùng. Theo dõi tiến triển của bệnh qua hình ảnh CLVT giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh kế hoạch điều trị kịp thời.

III. Kết quả và đánh giá điều trị

Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản phụ thuộc vào thời gian chẩn đoán và can thiệp sớm. Tỷ lệ tử vong chung vẫn ở mức cao, khoảng 17-40%, do các biến chứng như sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, và chảy máu. Điều trị viêm trung thất bằng phẫu thuật và hồi sức tích cực đã giúp giảm tỷ lệ tử vong đáng kể. Tuy nhiên, việc đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và chiến lược điều trị hiệu quả vẫn là thách thức lớn trong y học.

3.1. Kết quả sớm và xa

Kết quả sớm của điều trị viêm trung thất do thủng thực quản bao gồm kiểm soát nhiễm trùng, dẫn lưu triệt để ổ mủ, và phục hồi chức năng thực quản. Kết quả xa phụ thuộc vào mức độ tổn thương và thời gian can thiệp. Bệnh nhân được điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn, trong khi những trường hợp chẩn đoán muộn thường gặp biến chứng nặng như suy đa tạng và tử vong.

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản dựa trên các chỉ tiêu như tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, và tỷ lệ tái phát. Các nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp phẫu thuật thực quản, hồi sức tích cực, và sử dụng kháng sinh hiệu quả đã giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 35% xuống còn 17%. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện chiến lược điều trị và giảm thiểu biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ TRUNG THẤT 1. Thực quản Thực quản (TQ) là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày nửa trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tới nơi mắc của dị vật.

Thực quản dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực XI. TQ chia làm 3 đoạn: Cổ dài 5-6 cm; ngực dài 16-18 cm và bụng dài 2- 3 cm. Có 5 đoạn hẹp tự nhiên của thực quản [23]: - Đoạn miệng thực quản: Cách cung răng trên 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp nhất của thực quản.

- Đoạn quai động mạch chủ: Quai động mạch chủ đè vào TQ cách cung răng trên 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm. Những dị vật (DV) sắc nhọn dễ chọc thủng TQ gây tổn thương động mạch. - Đoạn phế quản gốc trái: Phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cung răng trên 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. - Đoạn hoành: Chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sống ngực 10; cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm.

- Đoạn tâm vị: Cách cung răng trên 39-40 cm. Liên quan của thực quản  Miệng thực quản: - Giới hạn trước là nửa dưới của sụn nhẫn. Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ.

Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới. Đây chính là điểm yếu tam giác Killian (Killian triangle) dễ mắc dị vật và gây thủng. 4 Cơ siết họng Tam giác Killian Cơ nhẫn hầu Thực quản Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Hình 1. Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Nguồn: Frank H Netter [23]  Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm.

- Phía trước: liên quan với khí quản. Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. - Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. - Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần kinh gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X.

Bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ thực quản. Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau. Đó là yếu tố thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.

 Đoạn thực quản ngực Giới hạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực X, dài 16-18 cm. Trong trung thất sau, thực quản có liên quan như sau: - Phía trước: Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc ngoài tâm nhĩ trái. 5 - Phía sau: Thực quản liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ. - Bên trái: Thực quản liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phần xuống của động mạch chủ và thần kinh X trái.

- Bên phải: Thực quản liên quan với màng phổi, tĩnh mạch đơn, thần kinhX 1. Cấu trúc mô học của thực quản Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp:  Lớp niêm mạc: Gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa.  Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc.  Lớp cơ thực quản: Dày từ 1- 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc.

 Lớp vỏ: Lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách. Thực quản chỉ có lớp cơ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài nên khi bị thủng nếu khâu thì khả năng rò rất cao. Giải phẫu và liên quan của thực quản Nguồn: Frank H Netter [23] 6 1. Mạch máu và thần kinh chi phối Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ (ĐMC), thực quản được cấp máu bởi động mạch (ĐM) giáp dưới.

Phần TQ ngực dưới quai ĐMC được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: Động mạch phế quản phải tách ra từ ĐM liên sườn một, ĐM phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản. Phần TQ bụng được cấp máu bởi ĐM hoành dưới trái, nhánh TQ tâm phình vị trước và sau của Đ M vị trái, nhánh tâm vị TQ của động mạch lách. Động mạch nuôi thực quản Nguồn: Frank H Netter [23] 7 1. Trung thất  Trung thất (TT) là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi: - Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn.

- Phía sau là mặt trước cột sống ngực. - Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ở phía trước và bờ trên thân ngực 1 ở phía sau. - Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành. - Hai bên là mặt trung thất của màng phổi.

 Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau: - Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên. - Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổi thành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống ngực (kể từ đốt sống ngực V). Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần: + Trung thất trước: Là khe hẹp giữa xương ức ở phía trước và ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức các sụn sườn IV.

Trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. Nhiễm khuẩn hay một ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và rồi lan ra toàn bộ trung thất. + Trung thất giữa: Có tim, màng ngoài tim và các mạch máu lớn, biến chứng viêm trung thất (VTT) ở đây có thể gây tràn dịch hay tràn mủ màng tim. + Trung thất sau: Nằm sau tim là một ống dài hẹp có nhiều thành phần quan trọng như thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X phải và trái, dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm.

Bệnh lý VTT liên quan mật thiết đến các tạng ở TT sau, đặc biệt là TQ. Trung thất là khoang ảo nằm sâu trong lồng ngực liên quan đến nhiều thành phần quan trọng nên khi bị bệnh viêm lan rộng tổn thương nặng khó, tiếp cận xử lý. 8 ĐM cảnh gốc Dây X Dây X Dây hoành Thần kinh hoành Ống ngực ĐTM dưới đòn Thân ĐM cánh tay đầu TM cánh tay đầu trái TM cánh tay đầu phải Quai ĐMC Dây X TMC trên Phế quản thùy trên phải Thần kinh quặt ngược ĐM phổi F ĐM phổi Nhánh phổi trái TM phổi trái Phần trung thất màng phổi PQ gốc trái PQ thùy giữa phải TM đơn Ống ngực Đám rối TQ TMC ư Hình 1. Hình ảnh trung thất sau Nguồn: Frank H Netter [23] 1.

NGUYÊN NHÂN VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN 1. Tổn thương thực quản Cấu tạo thành TQ mỏng, khoảng 3 mm không có lớp thanh mạc ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kết thưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh. Máu cung cấp cho TQ lại ít hơn nữa niêm mạc TQ mỏng dễ rách rộng. Nguyên nhân gây thủng TQ được chia 3 nhóm: - Chấn thương (trauma): Tác nhân từ ngoài vào như tai nạn giao thông, đạn bắn, vết thương đâm., từ trong ra như hóc xương dị vật.

Theo Nguyễn Đức Chính (2014), thì Việt Nam nguyên nhân gặp nhiều nhất là do hóc dị vật như xương động vật, răng giả. Thủng TQ nguyên nhân chấn thương chiếm trên 70% các trường hợp [12]. Hình ảnh dị vật được lấy ra qua mổ đường cổ Nguồn: Shahi S và cộng sự [40] - Bệnh lý (Diseases): Hay gặp trong hội chứng Boerhaave do vỡ TQ tự phát chiếm khoảng 10% do ho hay nôn nhiều không kiểm soát được, tổn thương thường ở đoạn TQ 1/3 dưới và bên trái, đôi khi tổn thương rất lớn từ 5 - 7 cm. Nguyên nhân do cấu tạo TQ đoạn này có gấp góc ở gần chỗ nối với dạ dày, thành lại yếu hơn so với chỗ khác lúc cơ môn vị đóng, kết hợp tăng áp lực ổ bụng nhiều (khi ho hay nôn nhiều) gây vỡ.

Ngoài ra có thể do bệnh lý khác ung thư hay do túi thừa Zenker TQ vị trí tam giác Killian vỡ [20]. Nội soi thấy thủng TQ, CT thấy đường rò TQ ra màng phổi trái Nguồn: Lê Nguyễn Quyền và cộng sự [54] 10 - Can thiệp y tế (Iatrogenic): Do tai biến khi soi nong thực quản hẹp co thắt hay phẫu thuật cột sống cổ gây thủng thực quản. Tại nước ngoài, nguyên nhân này rất nhiều thậm chí theo Diatta S và cộng sự (2015) tỉ lệ tới 75% [66]. Tuy nhiên, ở Việt Nam nguyên nhân này ít gặp.

Viêm trung thất * Cơ chế hình thành Viêm Trung Thất: Viêm trung thất do thủng thực quản thực tế là một ổ áp xe bên trong chứa đầy mủ cấu tạo từ vi khuẩn, xác bạch cầu và các mảnh vụn và dịch tiêu hóa. Sau khi thực quản bị thủng, các vi sinh vật mà chủ yếu là nhóm vi khuẩn khu trú hầu họng như vi khuẩn Gram (+) Streptococcus species, Enterococcus sp, Staphylococcus aurueus, hoặc vi khuẩn Gram (-) ái khí phổ biến là Acinetobacter baumanii …nhanh chóng lan tỏa vào trong trung thất phát triển và sinh sôi gây bệnh. Do là một khoang lỏng lẻo nên vi khuẩn nhanh chóng phá hủy tổ chức tạo mủ và lan dần xuống dưới do áp lực hút. Hầu hết các vi khuẩn độc tính cao nên chỉ trong thời gian ngắn, thậm chí trong vòng 6 giờ từ lúc dịch tiêu hóa thoát ra cùng thức ăn, dị vật …, ổ áp xe đã có thể hình thành và tác động đến xung quanh cũng như toàn cơ thể.