Luận án tiến sĩ y học: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống nền vỡ - Học viện Quân Y 2021

• Tác giả: Phùng Quốc Thái
• Người hướng dẫn: Bùi Quang Tuyển
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về phình động mạch hệ sống nền vỡ

Phình động mạch hệ sống nền vỡ là một cấp cứu thần kinh nguy hiểm. Tỷ lệ tử vong cao nếu không được can thiệp kịp thời. Hệ sống nền cung cấp máu cho thân não, tiểu não và vùng chẩm. Khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện. Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng đau đầu dữ dội, rối loạn ý thức và liệt thần kinh sọ. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện máu trong khoang dưới nhện. Chụp mạch não xác định vị trí và hình thái túi phình. Điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp được ưu tiên hiện nay. Nghiên cứu này phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của 85 bệnh nhân. Mục tiêu đánh giá kết quả điều trị can thiệp mạch phình hệ sống nền vỡ. Từ đó rút ra kinh nghiệm lâm sàng và cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

1.1. Giải phẫu động mạch hệ sống nền

Động mạch sống bắt nguồn từ động mạch dưới đòn, đi qua lỗ ngang đốt sống cổ. Động mạch sống trái và phải hợp lại thành động mạch thân nền. Thân nền chia đôi thành hai động mạch não sau. Hệ sống nền nuôi dưỡng thân não, tiểu não và vùng chẩm. Giải phẫu có nhiều biến thể giữa các cá thể. Hiểu rõ giải phẫu giúp xác định vị trí túi phình và lên kế hoạch can thiệp an toàn. Đoạn ngoài sọ và đoạn trong sọ có đặc điểm riêng biệt cần được đánh giá kỹ lưỡng.

1.2. Phân loại hình thái túi phình động mạch

II. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh phình động mạch sống nền vỡ

Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch sống nền vỡ rất đa dạng. Đau đầu đột ngột là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất. Cơn đau đầu kiểu sấm sét xuất hiện trong vài giây. Hội chứng kích thích màng não biểu hiện cổ cứng và Kernig dương tính. Rối loạn ý thức dao động từ lơ mơ đến hôn mê sâu. Triệu chứng thần kinh khu trú bao gồm liệt dây thần kinh sọ, rối loạn vận nhãn và liệt tứ chi. Cơn động kinh hoặc cơn du cứng xảy ra ở giai đoạn nặng. Phân độ Hunt Hess đánh giá mức độ nặng của bệnh. Biến chứng co thắt mạch não sau vỡ chiếm tỷ lệ cao. Hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy máu trong khe Sylvius, bể quanh cầu não hoặc hệ thống não thất. Chụp mạch não số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng xác định đặc điểm túi phình.

2.1. Biểu hiện lâm sàng và phân độ bệnh nhân

2.2. Đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp và chụp mạch

III. Phương pháp điều trị can thiệp mạch phình động mạch sống nền vỡ

Điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp ưu tiên cho phình động mạch sống nền vỡ. Kỹ thuật nút phình bằng vòng xoắn kim loại được áp dụng phổ biến nhất. Vòng xoắn kim loại được đưa vào túi phình qua ống thông vi đường đùi. Kỹ thuật nút đơn thuần áp dụng cho túi phình có tỷ lệ đáy cổ thuận lợi. Kỹ thuật đặt stent hỗ trợ áp dụng cho túi phình cổ rộng. Kỹ thuật đặt hai stent chữ Y cho túi phình phức tạp. Giá đỡ dòng chảy được sử dụng cho túi phình hình thoi. Biến chứng trong can thiệp bao gồm vỡ túi phình, tắc mạch não và mất vòng xoắn kim loại. Xử trí biến chứng kịp thời là yếu tố quyết định kết quả điều trị. Đánh giá kết quả sau can thiệp dựa theo phân loại Raymond. Theo dõi sau can thiệp bằng cộng hưởng từ TOF ba chiều định kỳ.

3.1. Kỹ thuật nút phình bằng vòng xoắn kim loại

3.2. Xử trí biến chứng và theo dõi sau can thiệp

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng điều trị can thiệp phình sống nền

Nghiên cứu tiến cứu trên 85 bệnh nhân phình động mạch sống nền vỡ. Tỷ lệ nữ chiếm ưu thế hơn nam. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 52 tuổi. Đau đầu đột ngột là triệu chứng khởi phát ở 95 phần trăm bệnh nhân. Phân độ Hunt Hess từ độ hai đến độ ba chiếm tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ can thiệp nội mạch thành công đạt trên 90 phần trăm. Tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình sau can thiệp đạt 75 phần trăm. Biến chứng trong can thiệp chiếm 8 phần trăm. Tỷ lệ tử vong trong viện là 12 phần trăm. Kết quả chức năng hồi phục tốt đánh giá theo thang Glasgow đạt 68 phần trăm. Can thiệp nội mạch là phương pháp hiệu quả và an toàn. Nghiên cứu đóng góp bằng chứng khoa học cho thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

4.1. Phân tích kết quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân

4.2. Ứng dụng thực tiễn và hướng phát triển

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG QUỐC THÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỆ SỐNG - NỀN VỠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG QUỐC THÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỆ SỐNG - NỀN VỠ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. Bùi Quang Tuyển 2. Phạm Ngọc Hoa HÀ NỘI - 2021 MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . Sơ lƣợc lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ . Trên thế giới . Tình hình nghiên cứu trong nước . Giải phẫu động mạch hệ sống – nền . Đoạn ngoài sọ . Đoạn trong sọ . Các biến thể giải phẫu của đa giác Willis . Giải phẫu bệnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Căn nguyên bệnh sinh . Phân bố vị trí túi phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Phân loại hình dáng phình động mạch hệ sống- nền vỡ. Phân loại về kích thước theo Yasargil chia 5 loại. Sinh lý bệnh, tiến triển tự nhiên và hồi phục của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Sinh lý bệnh của chảy máu khoang dưới nhện do phình động mạch hê sống - thân nền vỡ . Tiến triển tự nhiên của phình động mạch hệ sống - nền vỡ, hồi phục lâm sàng . Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Đau đầu và hội chứng kích thích màng não . Rối loạn ý thức . Triệu chứng thần kinh khu trú . Cơn động kinh hoặc cơn duỗi cứng. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật. Phân độ lâm sàng ý thức bệnh nhân . Biến chứng lâm sàng sau vỡ phình mạch sống- nền . Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Chụp não cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính .2 Chụp cộng hưởng từ não và cộng hưởng từ mạch não . Chụp động mạch não số hóa xóa nền . Phƣơng pháp điều trị phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Điều trị nội khoa . Điều trị phẫu thuật . Điều trị can thiệp nội mạch . 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Đối tƣợng nghiên cứu . Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . Tiêu chuẩn loại trừ . Phƣơng pháp nghiên cứu . Nội dung nghiên cứu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán phình động mạch hệ sống - nền vỡ. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vị trí chảy máu khoang dưới nhện, hình thái phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Phương pháp điều trị can thiệp mạch, nút phình động mạch hệ sống - nền vỡ. Đánh giá kết quả điều trị . Các bƣớc nghiên cứu: . Phƣơng pháp xử lý số liệu . Đạo đức nghiên cứu . 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của vỡ phình động mạch hệ sống - nền . Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu . Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân phình động mạch hệ sống – nền . Đặc điểm hình ảnh học phình động mạch hệ sống - nền trên chụp mạch não số hóa xóa nền. Đặc điểm biến chứng co thắt mạch của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Liên quan giữa mức độ xuất huyết và tình trạng co thắt mạch trên mạch não số hóa xóa nền . Nhánh mạch máu liên quan phình động mạch hệ sống - nền . Đặc điểm về thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền . Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch với thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền . Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh mạch não số hóa xóa nền và tình trạng lâm sàng chảy máu dƣới màng nhện. Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo phân độ Hunt- Hess . Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess . Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess . Co thắt mạch não phình hệ động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess . Kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess . Kết quả điều trị can thiệp trên bệnh nhân phình động mạch hệ sống - nền . Thời điểm can thiệp sau khởi bệnh . Phương pháp căn thiệp nút phình mạch . Kết quả nút phình mạch . Tỷ lệ tai biến trong khi nút phình mạch . Điều trị nội khoa sau can thiệp . Tai biến và biến chứng sau can thiệp . Hô hấp hỗ trợ . Ngày điều trị của bệnh nhân . Kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện. Theo thang điểm tiến triển Glasgow toàn nhóm . Kết quả ra viện theo thang điểm Rankin sửa đổi . Liên quan giữa Glasgow Outcome Scale tại thời điểm ra viện với Hunt-Hess . Đánh giá tình trạng của bệnh nhân nghiên cứu sau khi ra viện. Kết quả theo thang điểm GOS của bệnh nhân sau 3, 12 tháng . Kết quả kiểm tra bằng chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền của bệnh nhân sau ra viện . 89 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN . Bàn luận về kết quả nghiên cứu lâm sàng . Tuổi, giới tính . Tiền sử người bệnh và đặc điểm khởi phát . Vỡ phình động mạch não tái phát . Triệu chứng khi nhập viện . Phân độ lâm sàng khi vào viện. Bàn luận về kết quả nghiên cứu hình ảnh . Chụp cắt lớp vi tính . Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch . Kết quả chụp động mạch số hóa xóa nền . Bàn luận về kết quả điều trị . Bàn luận về kết quả can thiệp nút phình mạch . Bàn luận về điều trị nội khoa sau can thiệp . Bàn luận về kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện . Bàn luận về kết quả chẩn đoán hình ảnh sau điều trị . 121 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ Tiếng Việt: ALTS Áp lực trong sọ CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CMKDN Chảy máu khoang dưới nhện Cs Cộng sự ĐM Động mạch GĐNM Giá đỡ nội mạch MNSHXN Mạch não số hóa xóa nền PĐMNS Phình động mạch nội sọ PĐMHS-N Phình động mạch hệ sống- nền VXKL Vòng xoắn kim loại Tiếng Anh Anterior inferior cerebellar Động mạch tiểu não trước AICA artery dưới BA Basilar artery Động mạch thân nền C(0-6) Cervical (0-6) Đốt sống cổ (0-6) fluid-attenuation inversion Chuỗi ảnh phục hồi đảo FLAIR recovery ngược giảm độ đậm dịch GDC Guglielmi Detachable Coils Vòng xoắn tách rời Guglielmi GOS Glasgow Outcome Scale Thang điểm ra viện Glasgow International Subarachnoid Nghiên cứu quốc tế chảy máu ISAT Aneurysm Trial dưới nhện do vỡ phình mạch Viết tắt Viết đầy đủ The International Study of Nghiên cứu quốc tế về phình ISUIA Unruptured Intracranial mạch não chưa vỡ Aneurysms LOX Lysyl oxyase Magnetic Resonance MRA Chụp mạch cộng hưởng từ Angiography MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ PCA Posterior cerebral artery Động mạch não sau Posterio inferior cerebellar PICA Động mạch tiểu não sau dưới artery RNS Ratio of sac and neck Tỷ lệ đáy/ cổ VA Verterbral artery Động mạch sống V(0-4) Verterbral (0-4) Động mạch sống đoạn (0-4) World Federation of Liên đoàn phẫu thuật thần WFNS Neurological Surgeons kinh thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2. Phân độ theo Hunt – Hess . Phân độ theo WFNS . Thang điểm phân độ hôn mê theo Glasgow . Phân độ theo Fisher . Phân độ co thắt mạch của George . Phân loại của Raymond và Roy . Thang điểm Rankin sửa đổi . Thang đánh giá ra viện theo Glasgow . Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu . Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi . Ý thức bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi vào viện. Phân bố thời điểm bệnh nhân đến viện từ khi có triệu chứng khởi phát. Phân loại tình trạng lâm sàng theo Hunt- Hess. Phân bố mức độ xuất huyết trên cắt lớp vi tính theo Fisher . Vị trí xuất huyết trên chụp cắt lớp vi tính. Phân bố số lượng phình động mạch hệ sống - nền trên một bệnh nhân . Đặc điểm phân bố hình dạng phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Đặc điểm kích thước túi phình động mạch hệ sống- nền theo Yasargil . Phân nhóm kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền . Phân bố tỷ lệ đáy túi/ cổ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ. Liên quan cổ túi phình theo kích thước phình theo Yasargil . Đường bờ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ theo tỷ lệ phần trăm . Tỷ lệ co thắt mạch của phình động mạch hệ sống – nền vỡ. Mối liên quan giữa tình trạng co mạch trên lâm sàng và trên hình ảnh mạch não số hóa xóa nền . 75 Bảng Tên bảng Trang 3. Liên quan phân độ Fisher với tình trạng co thắt mạch theo George trên mạch não số hóa xóa nền . Nhánh mạch máu xuất phát từ phình động mạch hệ sống – nền vỡ . Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch và thời điểm bệnh nhân được chụp mạch não số hóa xóa nền . Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống – nền vỡ và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess . Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống – nền và tình trạng lâm sàng . Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền theo Yasargil và tình trạng ý thức lâm sàng theo Hunt-Hess . Liên quan giữa mức độ co thắt mạch do phình động mạch sống - nền và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess. Liên quan giữa kích thước cổ phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess . Đặc điểm về thời điểm can thiệp của các đối tượng nghiên cứu . Phương pháp can thiệp nút phình mạch . Kết quả can thiệp phình mạch . Kết quả xử trí mạch mang khi can thiệp. Tai biến trong can thiệp . Điều trị chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp .