Luận án tiến sĩ: Vạt nhánh xuyên ĐMĐS điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn

• Tác giả: Đặng Xuân Quang
• Người hướng dẫn: Vũ Quang Vinh
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ
• Đề tài: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi

Loét tỳ đè vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn là biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân liệt chi dưới hoặc nằm lâu. Tổn thương xuất hiện tại các điểm tỳ đè có xương lồi. Mô mềm mỏng tại vùng này dễ bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng. Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu là giải pháp tái tạo hiện đại. Kỹ thuật này sử dụng vạt da được cấp máu bởi nhánh xuyên từ động mạch đùi sâu. Phương pháp bảo tồn nguyên vẹn động mạch đùi chính. Vạt cung cấp đủ mô che phủ khuyết hổng sâu tại vùng ụ ngồi. Nghiên cứu giải phẫu chi tiết trên người Việt Nam đã được thực hiện. Kết quả cho thấy mạng mạch xuyên phong phú và ổn định. Kỹ thuật này mang lại tỷ lệ sống vạt cao. Bệnh nhân hồi phục chức năng tốt sau phẫu thuật. Đây là lựa chọn tối ưu cho khuyết hổng phức tạp tại vùng dưới mông.

1.1. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên người Việt Nam

Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu được tiến hành trên 31 vùng đùi sau của xác người Việt Nam. Các nhà nghiên cứu phẫu tích chi tiết hệ thống nhánh xuyên. Kết quả ghi nhận vị trí nguyên ủy, đường kính và số lượng nhánh xuyên. Nhánh xuyên thường xuất phát từ đoạn giữa và đoạn xa của động mạch đùi sâu. Mỗi nhánh xuyên cấp máu cho vùng da rộng tại vùng đùi sau. Nghiên cứu MDCT trên 17 bệnh nhân xác nhận đặc điểm giải phẫu tương tự. Dữ liệu giải phẫu người Việt Nam là cơ sở quan trọng để thiết kế vạt phẫu thuật.

1.2. Đặc điểm lâm sàng của loét tỳ đè vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn

Loét tỳ đè vùng ụ ngồi thường gặp ở bệnh nhân ngồi xe lăn lâu dài. Loét vùng mấu chuyển lớn xuất hiện ở bệnh nhân nằm nghiêng kéo dài. Vùng ụ ngồi chịu toàn bộ trọng lượng cơ thể khi ngồi. Mấu chuyển lớn là điểm tỳ đè chính khi nằm nghiêng. Da và mô mềm tại hai vùng này rất mỏng. xương lồi sát dưới da tạo áp lực trực tiếp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm giảm cảm giác, suy dinh dưỡng và thiếu vận động. Loét tiến triển nhanh từ độ II đến độ IV nếu không được chăm sóc đúng cách.

II. Phân tích vấn đề điều trị loét tỳ đè vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn

Điều trị loét tỳ đè vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn đặt ra nhiều thách thức lâm sàng. Vết loét thường sâu, lan rộng và có nhiễm trùng. Mô hoại tử cần được loại bỏ triệt để trước khi tái tạo. Khuyết hổng ba chiều đòi hỏi khối lượng mô che phủ lớn. Vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn chịu áp lực cơ học liên tục. Điều này làm tăng nguy cơ tái phát loét sau phẫu thuật. Các phương pháp điều trị bảo tồn thường thất bại với loét độ III và IV. Phẫu thuật đóng vết thương trở thành lựa chọn bắt buộc. Tuy nhiên, nhiều kỹ thuật truyền thống có hạn chế. Vạt cơ có thể teo theo thời gian và không đủ mô che phủ. Vạt da ngẫu nhiên có tỷ lệ hoại tử cao. Nguy cơ tổn thương mạch máu lớn cũng là mối lo ngại. Cần tìm giải pháp tái tạo vừa hiệu quả vừa an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Cơ chế bệnh sinh và phân độ loét tỳ đè vùng dưới mông

2.2. Hạn chế của các phương pháp phẫu thuật truyền thống

III. Phương pháp phẫu thuật vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu

Phẫu thuật vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu tuân theo quy trình chuẩn. Bước đầu tiên là khảo sát giải phẫu trước mổ bằng siêu âm Doppler hoặc MDCT. Xác định vị trí chính xác nhánh xuyên giúp thiết kế vạt phù hợp. Vùng cho vạt thường nằm ở đùi sau dưới mấu chuyển lớn. Thiết kế vạt dựa trên vị trí nhánh xuyên đã đánh dấu. Kích thước vạt phải đủ che phủ toàn bộ khuyết hổng. phẫu tích bắt đầu từ mép vạt, tìm cuống nhánh xuyên. Kỹ thuật vi phẫu cần thành thạo để bảo vệ cuống mạch mỏng manh. Cuống được phẫu tích đến đủ chiều dài cho phép di chuyển vạt. Vạt được chuyển sang vùng nhận và cố định bằng khâu. Kiểm tra tưới máu vạt ngay sau khi cố định. Dẫn lưu đặt tại vùng cho vạt để tránh tụ dịch. Theo dõi tưới máu vạt liên tục trong 72 giờ đầu sau mổ.

3.1. Kỹ thuật khảo sát giải phẫu và thiết kế vạt trước phẫu thuật

3.2. Quy trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu

Nghiên cứu đã chứng minh tính khả thi của vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu. Giải phẫu nhánh xuyên trên người Việt Nam được mô tả chi tiết. Mạng mạch xuyên phong phú với trung bình 2-3 nhánh xuyên mỗi vùng đùi sau. Đường kính nhánh xuyên đủ lớn để nuôi dưỡng vạt da rộng. Kết quả lâm sàng trên 26 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống vạt cao. Hầu hết vạt sống hoàn toàn, chỉ少数 trường hợp hoại tử部分. Chức năng vận động bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật. Tỷ lệ tái phát loét thấp hơn so với phương pháp truyền thống. Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu có nhiều ưu điểm vượt trội. Bảo tồn nguyên vẹn động mạch đùi chính và sâu. Cung cấp đủ mô che phủ cho khuyết hổng sâu tại vùng dưới mông. Ít biến chứng tại vùng cho vạt. Kỹ thuật áp dụng được cho cả loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Đây là phương pháp tiên tiến và hiệu quả trong phẫu thuật tạo hình tái tạo.

4.1. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng mở rộng trong tương lai

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐẶNG XUÂN QUANG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU ĐIỀU TRỊ LOÉT Ụ NGỒI VÀ MẤU CHUYỂN LỚN Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ Mã số: 9 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. Vũ Quang Vinh - Học viện Quân Y 2. Trần Vân Anh - Học viện Quân Y HÀ NỘI – 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nghiên cứu sinh ĐẶNG XUÂN QUANG MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN . Cơ chế bệnh sinh . Phân độ loét tỳ đè . Các phương pháp điều trị loét tỳ đè ụ ngồi – mấu chuyển lớn . Các vạt da trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn . VẠT NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH . Tổng quan mạng mạch dưới da và các dạng vạt da . Sự phát triển sử dụng vạt nhánh xuyên . Định nghĩa và phân loại vạt da nhánh xuyên . GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU . Phương pháp khảo sát giải phẫu nhánh xuyên ĐMĐS . Đặc điểm giải phẫu động mạch đùi sâu . Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu . 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu . Nghiên cứu phẫu thuật điều trị khuyết hổng ụ ngồi – mấu chuyển lớn trên lâm sàng . PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU . Phương tiện nghiên cứu trên xác . Nghiên cứu giải phẫu – phẫu thuật trên bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU . Nghiên cứu giải phẫu đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu 43 2. Đặc điểm nghiên cứu lâm sàng . Các bước trong phẫu thuật và đánh giá kết quả . Phương pháp xử lý số liệu . Đạo đức nghiên cứu . 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác . Đặc điểm giải phẫu trên bệnh nhân qua MDCT . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN . Tuổi và giới tính bệnh nhân . Yếu tố bệnh nền, thời gian loét và phân độ loét tại khuyết hổng . ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ - PHẪU THUẬT . Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật 79 3. Kết quả phẫu thuật. Biến chứng phẫu thuật: . Kết quả gần. Kết quả xa. 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU . Đặc điểm của nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác . Giải phẫu các nhánh xuyên động mạch đùi sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU. Tại sao chúng ta sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn . Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật111 4. Kết quả phẫu thuật. Biến chứng phẫu thuật. Kết quả gần. Kết quả xa. 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU XÁC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MDCT BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. ĐMĐS Động mạch đùi sâu Computed Tomography Scan (chụp cắt lớp vi 2. CT Scan tính) 3. ĐMTVDS Động mạch thượng vị dưới sâu 4. TMTVDS Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu 5. ALT Vạt da cân nhánh xuyên tự do trước đùi ngoài 6. NCS Nghiên cứu sinh Multidetector Computed Tomography (Chụp 7. MDCT cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò) 8. BN Bệnh nhân 9. SBA Số bệnh án 10. TB ± SD Trung bình ± độ lệch chuẩn DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. Sơ lược tổng quan các dạng vạt da. Sơ lược tổng quan vạt nhánh xuyên . Tỷ lệ các nhánh xuyên được phát hiện. Đường kính nhánh xuyên. Chiều dài nhánh xuyên. Khoảng cách điểm nhánh xuyên I ra da đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi và điểm nhánh xuyên III hoặc IV ra da đến lồi cầu ngoài . Khoảng cách nhánh xuyên ra da đến đường chuẩn đích . Đường kính, chiều dài động mạch đùi sâu . Đường kính, chiều dài động mạch - nhánh xuyên I động mạch đùi sâu . Khoảng cách nhánh xuyên I ĐMĐS đến ụ ngồi , mấu chuyển lớn . Xử lý đáy tổn thương . Khoảng cách nhánh xuyên I của vạt da từ nơi nhánh xuyên ra da đến điểm thấp nhất của khuyết hổng theo chiều dọc cơ thể . Loại vạt da sử dụng . Kích thước khuyết hổng. Kích thước vạt da . Góc xoay vạt trong vạt cánh quạt . Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện . Thời gian điều trị sau phẫu thuật những trường hợp cắt lọc ổ loét, phẫu thuật trong một thì và tổng thời gian điều trị . Các biến chứng phẫu thuật. Kết quả dạng vạt sử dụng. Kết quả xa . 94 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Cơ chế hình thành loét tỳ đè . Bảng phân độ loét của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ. Loét ụ ngồi tái diễn sau phẫu tích khuyết hổng và đóng vạt da, được tiến hành ghép vạt da cải tiến V – Y của cơ mông lớn . (A) Giải phẫu vạt căng cơ đùi. (B) Đánh dấu vạt căng cơ đùi . Phẫu tích nhánh xuyên vùng đùi mông. Vị trí động mạch xuyên – nhánh xuyên của động mạch đùi sâu. Vạt nhánh xuyên. Nhánh xuyên vách da và cơ da. Siêu âm màu hai chiều. (A) hình ảnh Angiography các đoạn chi dưới, (B) toàn bộ chi dưới. Hình ảnh chụp MDCT động mạch xuyên động mạch đùi sâu. Giải phẫu vùng đùi sau. Vị trí phân nhánh của động mạch đùi chung . Động mạch xuyên và nhánh xuyên động mạch đùi sâu . Các mốc vị trí của nhánh xuyên I và II của động mạch đùi sâu. Mốc vị trí nhánh xuyên III của động mạch đùi sâu. Liên quan đường đi của các động mạch xuyên . Vùng tưới máu ở da sau đùi của các động mạch. Động mạch đùi sâu tưới máu cho phần lớn da đùi sau . Tạo vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu dựa vào các nhánh xuyên cơ da (A, B) hoặc nhánh xuyên vách da (C, D) . Động mạch đồ phân đoạn của chi dưới (P). Vùng cấp máu của động mạch đùi sâu được giới hạn ở đường đứt đoạn màu trắng. Các mũi tên cho thấy các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu cấp máu cho da đùi sau. 34 Hình Tên hình Trang 1. Các nhánh xuyên động mạch đùi sâu (các mũi tên) nằm dọc theo trên đường từ ụ ngồi đến lồi cầu ngoài xương đùi. Vùng đùi sau giới hạn bởi hình chữ nhật màu xanh. Vùng cấp máu của động mạch đùi sâu giới hạn bởi đường màu trắng đứt đoạn . Đường ngang dưới nếp mông và đường dọc giữa . Vị trí các nhánh xuyên cơ da và vách da. (A) các điểm màu đỏ cho thấy vị trí của tất cả các nhánh xuyên cơ da. (B) các điểm màu đỏ cho thấy vị trí của tất cả các nhánh xuyên vách da . Bộ dụng cụ phẫu tích và thước Palmer . Phòng máy CT scan và nhóm chuyên viên . Máy siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz . Bộ dụng cụ phẫu tích vạt. Đường chuẩn đích và vùng chuẩn đích. Các nhánh xuyên động mạch đùi sâu. Đường phẫu tích bóc tách vạt: đường màu vàng. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên và xác định điểm ra da, mốc giải phẫu . Cách đo các số đo giải phẫu. Hình ảnh MDCT bệnh nhân Dương Trung TH. Xác định nhánh xuyên I động mạch đùi sâu bằng siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz. Thiết kế vạt V-Y trên bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942] . Phẫu tích vạt V-Y trên bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942] . Kết quả phẫu thuật sử dụng vạt V-Y bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942] . Thiết kế vạt cánh quạt trên bệnh nhân Phùng Mạnh T. Hình phẫu tích vạt cánh quạt trên bệnh nhân Phùng Mạnh T. Kết quả sử dụng vạt cánh quạt trên BN Phùng Mạnh T. 60 Hình Tên hình Trang 3. Kết quả phẫu tích các nhánh xuyên động mạch đùi sâu ở xác. 1: nhánh xuyên I, 2: nhánh xuyên II, 3: nhánh xuyên III . Đo đường kính nhánh xuyên (MSX 621) . Đo chiều dài nhánh xuyên (MSX 621) . Khoảng cách nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi (MSX 550) . Đo khoảng cách nhánh xuyên IV đến lồi cầu ngoài xương đùi [MSX 556]. Kim xuyên có màu chỉ thị nhánh xuyên ra da và các mốc giải phẫu. Bản đồ các nhánh xuyên ra da. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT (Bệnh nhân Dương Trung Th. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT (Bệnh nhân Nguyễn Thị Thúy H, SBA 5168324). Đáy tổn thương chưa được cắt lọc. Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397) . Đáy tổn thương đã được cắt lọc. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091). Nhánh xuyên gần nhất sử dụng cho vạt. Bệnh nhân Phùng Mạnh T. 81 tuổi loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2374) . Xác định nhánh xuyên I và II trên vạt da. Bệnh nhân Trần Đức X. 68 tuổi loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2548) . Vạt V-Y dùng che phủ khuyết hổng ụ ngồi. Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397) . Vạt cánh quạt dùng che phủ khuyết hổng mấu chuyển lớn. Bệnh nhân Sùng A P. 36 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ III (SBA 1894). Kích thước khuyết hổng được đo trước phẫu thuật. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091). 85 Hình Tên hình Trang 3. Kích thước vạt da được đo trước phẫu thuật. Bệnh nhân Trần Thu B. 70 tuổi, loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 7533) .