Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri thức mới cho ngành.

• Tác giả: Phạm Vũ Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đức Chính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Viêm Trung Thất Do Thủng Thực Quản
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ TRUNG THẤT
• 1.2. NGUYÊN NHÂN VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp
• 2.4. Phương tiện
• 2.5. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản
• 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Cận lâm sàng
• 3.4. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản
• 3.4.1. Kết quả sớm
• 3.4.2. Kết quả xa
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Viêm trung thất do thủng thực quản Tổng quan thách thức

Viêm trung thất do thủng thực quản là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng và hiếm gặp. Bệnh ảnh hưởng đến các mô liên kết trong trung thất, khoang nằm giữa hai phổi. Tỷ lệ tử vong rất cao, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân chủ yếu do thủng thực quản, có thể do chấn thương, can thiệp y tế hoặc bệnh lý. Viêm trung thất tiến triển rất nhanh, dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như chảy máu ồ ạt, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng. Điều trị hiệu quả đòi hỏi chẩn đoán sớm, dẫn lưu mủ triệt để, hồi sức tích cực, sử dụng kháng sinh phù hợp và theo dõi sát diễn biến bệnh. Bài viết này sẽ trình bày chi tiết về phương pháp điều trị và kết quả nghiên cứu liên quan đến bệnh lý nguy hiểm này. Theo Pearse HE (1938), đây là một bệnh nan y, nhấn mạnh sự nguy hiểm và khó khăn trong điều trị.

1.1. Giải phẫu thực quản và trung thất Yếu tố then chốt

Hiểu rõ giải phẫu thực quản và trung thất là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Thực quản là một ống cơ nối từ hạ họng đến dạ dày, có cấu trúc đặc biệt với những đoạn hẹp tự nhiên, nơi dị vật dễ mắc kẹt. Trung thất là khoang nằm giữa hai phổi, chứa nhiều cơ quan quan trọng như tim, mạch máu lớn, khí quản và thực quản. Sự liên quan mật thiết giữa thực quản và các cấu trúc trung thất khiến viêm nhiễm dễ dàng lan rộng. Cấu trúc thực quản không có lớp thanh mạc bảo vệ, khiến việc khâu nối sau thủng dễ bị rò. Việc nắm vững giải phẫu giúp bác sĩ phẫu thuật tiếp cận và xử lý tổn thương một cách chính xác, giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

1.2. Các nguyên nhân gây thủng thực quản Đâu là yếu tố nguy cơ

Thủng thực quản có thể do nhiều nguyên nhân, được chia thành ba nhóm chính: chấn thương, bệnh lý và can thiệp y tế. Chấn thương có thể do tác động từ bên ngoài (tai nạn, vết thương) hoặc từ bên trong (hóc dị vật). Bệnh lý, điển hình là hội chứng Boerhaave (vỡ thực quản tự phát do nôn ói quá mức), chiếm khoảng 10% các trường hợp. Can thiệp y tế (nội soi, phẫu thuật) cũng có thể gây thủng thực quản, mặc dù hiếm gặp hơn. Theo Nguyễn Đức Chính (2014), hóc dị vật là nguyên nhân phổ biến nhất tại Việt Nam, chiếm khoảng 65%. Xác định chính xác nguyên nhân gây thủng thực quản giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Chẩn đoán viêm trung thất Phương pháp tiếp cận toàn diện

Chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân viêm trung thất do thủng thực quản. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các yếu tố: tiền sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh. Khai thác tiền sử bệnh giúp xác định nguyên nhân gây thủng thực quản. Khám lâm sàng giúp phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng, suy hô hấp, sốc. Xét nghiệm cận lâm sàng giúp đánh giá mức độ viêm và chức năng các cơ quan. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính) đóng vai trò quyết định trong việc xác định vị trí, mức độ lan rộng của viêm trung thất và phát hiện các biến chứng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Dấu hiệu cảnh báo

Các triệu chứng lâm sàng của viêm trung thất do thủng thực quản rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, kích thước lỗ thủng và thời gian từ khi bị thủng đến khi được chẩn đoán. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực dữ dội, khó thở, sốt cao, khàn tiếng, khó nuốt, tràn khí dưới da vùng cổ. Các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, CRP, procalcitonin giúp đánh giá mức độ viêm. Chụp X-quang ngực có thể phát hiện tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác nhất, giúp xác định vị trí thủng thực quản, mức độ lan rộng của viêm trung thất và phát hiện các biến chứng như áp xe trung thất, viêm mủ màng phổi.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh X quang CLVT Vai trò quyết định

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định chẩn đoán viêm trung thất do thủng thực quản. X-quang ngực có thể phát hiện các dấu hiệu gợi ý như tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi, bóng trung thất giãn rộng. Tuy nhiên, CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, giúp xác định chính xác vị trí và kích thước lỗ thủng thực quản, đánh giá mức độ lan rộng của viêm trung thất, phát hiện các ổ áp xe và các biến chứng khác. CLVT cũng giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch điều trị phù hợp, bao gồm lựa chọn đường mổ và phương pháp dẫn lưu mủ hiệu quả. Phân loại mức độ viêm trung thất theo Endo S (1999) dựa trên CLVT giúp định hướng chiến lược điều trị.

III. Phương pháp điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản là một thách thức lớn, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: ngoại khoa, hồi sức tích cực, chẩn đoán hình ảnh và vi sinh. Mục tiêu điều trị bao gồm: ổn định huyết động, kiểm soát nhiễm trùng, dẫn lưu mủ triệt để, xử lý lỗ thủng thực quản và hỗ trợ dinh dưỡng. Các phương pháp điều trị bao gồm: kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu mủ qua đường cổ hoặc đường ngực (mở hoặc nội soi), vá hoặc khâu lỗ thủng thực quản, cắt thực quản (trong trường hợp nặng), hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng. Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: nguyên nhân gây thủng thực quản, thời gian từ khi bị thủng đến khi được chẩn đoán, vị trí và kích thước lỗ thủng, mức độ lan rộng của viêm trung thất và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.

3.1. Dẫn lưu mủ trung thất Kỹ thuật và đường tiếp cận hiệu quả

Dẫn lưu mủ trung thất là một bước quan trọng trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. Mục đích của dẫn lưu là loại bỏ ổ nhiễm trùng, giảm áp lực trong trung thất và tạo điều kiện cho quá trình lành thương. Dẫn lưu có thể được thực hiện qua đường cổ hoặc đường ngực, tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của ổ mủ. Dẫn lưu qua đường cổ thường được áp dụng cho các trường hợp viêm trung thất trên. Dẫn lưu qua đường ngực có thể được thực hiện bằng phương pháp mở ngực hoặc nội soi hỗ trợ (VATS). Lựa chọn phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị sẵn có và tình trạng bệnh nhân.

3.2. Xử lý lỗ thủng thực quản Các lựa chọn phẫu thuật và nội soi

Xử lý lỗ thủng thực quản là một phần không thể thiếu trong điều trị viêm trung thất. Các phương pháp xử lý bao gồm: khâu hoặc vá lỗ thủng, đặt stent thực quản, cắt thực quản. Khâu hoặc vá lỗ thủng thường được thực hiện cho các lỗ thủng nhỏ, phát hiện sớm. Đặt stent thực quản có thể được sử dụng để che phủ lỗ thủng và ngăn ngừa rò rỉ. Cắt thực quản được chỉ định cho các trường hợp lỗ thủng lớn, không thể sửa chữa hoặc khi có biến chứng nặng. Ngoài ra, các kỹ thuật nội soi như kẹp clip, bít lỗ thủng bằng keo sinh học cũng được áp dụng trong một số trường hợp nhất định.

IV. Kết quả điều trị viêm trung thất Yếu tố tiên lượng sống còn

Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản còn nhiều thách thức, tỷ lệ tử vong vẫn ở mức cao. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: thời gian từ khi bị thủng đến khi được chẩn đoán và điều trị, mức độ lan rộng của viêm trung thất, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Chẩn đoán và điều trị sớm, dẫn lưu mủ triệt để, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả, hỗ trợ dinh dưỡng tích cực và hồi sức tốt là những yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể khi áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại.

4.1. Ảnh hưởng của thời gian điều trị đến tỷ lệ sống sót

Thời gian từ khi bị thủng thực quản đến khi được chẩn đoán và điều trị có ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 24 giờ sau khi bị thủng có tỷ lệ sống sót cao hơn đáng kể so với bệnh nhân được điều trị muộn hơn. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Cần nâng cao nhận thức của cộng đồng và các nhân viên y tế về bệnh lý này để giảm thiểu thời gian chờ đợi điều trị.

4.2. Biến chứng và các yếu tố nguy cơ tử vong hàng đầu

Viêm trung thất do thủng thực quản có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Các biến chứng thường gặp bao gồm: sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, chảy máu trung thất. Các yếu tố nguy cơ tử vong hàng đầu bao gồm: thời gian từ khi bị thủng đến khi được điều trị kéo dài, suy dinh dưỡng nặng, bệnh lý tim mạch, suy hô hấp và không dẫn lưu mủ triệt để. Việc kiểm soát tốt các biến chứng và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị.

V. Nghiên cứu Ứng dụng điều trị viêm trung thất Hướng đi mới

Nghiên cứu về điều trị viêm trung thất do thủng thực quản vẫn đang tiếp diễn, nhằm tìm ra các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn. Các nghiên cứu tập trung vào việc sử dụng các kỹ thuật nội soi tiên tiến, các loại kháng sinh mới, các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng và các chiến lược hồi sức tích cực. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tế lâm sàng giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân. Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng để đưa ra các phác đồ điều trị tối ưu.

5.1. Vai trò của VATS trong điều trị viêm trung thất

Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. VATS có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở ngực truyền thống, bao gồm: ít xâm lấn hơn, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và hồi phục nhanh hơn. VATS cho phép phẫu thuật viên tiếp cận và dẫn lưu mủ trung thất một cách hiệu quả, đồng thời có thể thực hiện các thủ thuật khác như khâu hoặc vá lỗ thủng thực quản. Tuy nhiên, VATS đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

5.2. Kháng sinh đồ và lựa chọn kháng sinh tối ưu

Lựa chọn kháng sinh phù hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. Kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng ban đầu, sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh đồ giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh và độ nhạy cảm của chúng với các loại kháng sinh khác nhau. Việc sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Cần theo dõi sát tác dụng phụ của kháng sinh và điều chỉnh liều lượng phù hợp.

VI. Kết luận Triển vọng tương lai điều trị thủng thực quản

Viêm trung thất do thủng thực quản là một bệnh lý nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán sớm, dẫn lưu mủ triệt để, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả và hỗ trợ dinh dưỡng tích cực là những yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới, như VATS, kháng sinh đồ và các kỹ thuật nội soi tiên tiến, đang mang lại những triển vọng đầy hứa hẹn. Cần tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tế lâm sàng để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý này.

6.1. Tóm tắt các điểm chính và khuyến nghị lâm sàng

Bài viết đã trình bày tổng quan về viêm trung thất do thủng thực quản, bao gồm: giải phẫu thực quản và trung thất, nguyên nhân gây thủng thực quản, chẩn đoán, điều trị và kết quả điều trị. Khuyến nghị lâm sàng bao gồm: chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, dẫn lưu mủ triệt để, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả, hỗ trợ dinh dưỡng tích cực và theo dõi sát diễn biến bệnh. Cần nâng cao nhận thức của cộng đồng và các nhân viên y tế về bệnh lý này để giảm thiểu thời gian chờ đợi điều trị và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo về viêm trung thất do thủng thực quản

Nghiên cứu về viêm trung thất do thủng thực quản cần tập trung vào các lĩnh vực sau: phát triển các phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hơn, tìm kiếm các loại kháng sinh mới và hiệu quả hơn, đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật nội soi tiên tiến, phát triển các chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu và nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng để thực hiện các nghiên cứu này và đưa ra các phác đồ điều trị tối ưu.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm trung thất do thủng thực quản là bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa nặng của tổ chức liên kết vùng cổ lan xuống trung thất, trong đó nguyên nhân do tổn thương thủng thực quản chiếm tới 90%. Đây là bệnh cảnh có diễn biến cấp tính, phức tạp và tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng sốc nhiễm khuẩn, chảy máu thứ phát và suy đa tạng. Theo các số liệu y văn được ghi nhận, tỷ lệ tử vong chung của bệnh lý này trên thế giới vẫn ở mức khoảng 40%; tại Việt Nam, con số này trước đây lên tới 60% và dù đã có nhiều cải thiện trong gây mê hồi sức, tỷ lệ tử vong vẫn dao động từ 17% đến 47% (đặc biệt trong hội chứng Boerhaave).

Khoảng trống nghiên cứu thực tế tại Việt Nam cho thấy các công trình về viêm trung thất do thủng thực quản còn ít, phần lớn là các báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc nghiên cứu cục bộ theo từng chuyên khoa riêng biệt như tai mũi họng, ngoại lồng ngực hay hồi sức. Đồng thời, các quan điểm chuyên môn về tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và chiến lược can thiệp ngoại khoa cấp cứu vẫn chưa đạt được sự đồng thuận hoàn toàn, đặc biệt là việc lựa chọn thời điểm và kỹ thuật xử lý lỗ thủng thực quản (khâu bảo tồn có vạt tăng cường, đặt stent, cặp clip, đặt ống Kehr/T-tube, tạo rò nước bọt chủ động hay mở thông đường tiêu hóa để lỗ thủng tự liền) kết hợp với đường mổ dẫn lưu mủ trung thất.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng gồm hai nội dung chính:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định và tiếp nhận phẫu thuật, can thiệp điều trị viêm trung thất do thủng thực quản.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn và chăm sóc vết thương thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bảo vệ tại Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108.
• Phạm vi thời gian và chuyên ngành: Chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số 62720125), bảo vệ năm 2022. Quá trình theo dõi đánh giá bao gồm kết quả điều trị sớm trong thời gian nằm viện và kết quả xa tại các mốc thời gian 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong lịch sử y văn thế giới, Pearse H.E. (1938) là người đầu tiên mô tả chi tiết bệnh lý viêm trung thất lan tỏa và chứng minh rằng phương pháp phẫu thuật mở dẫn lưu kết hợp tưới rửa liên tục ổ viêm làm giảm tỷ lệ tử vong từ 86% xuống còn 35%. Đến năm 1983, Estera A.S. đã đề xuất 4 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm trung thất, tạo nền tảng phân loại lâm sàng được áp dụng rộng rãi. Năm 1999, Endo S. đưa ra bảng phân loại mức độ lan tỏa của viêm trung thất dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bao gồm Type I (khu trú trung thất trên), Type IIA (lan xuống trung thất trước dưới) và Type IIB (lan tỏa toàn bộ trung thất), giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ dẫn lưu phù hợp.

Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận sự khác biệt về căn nguyên: Freeman R.K. (2009, 2011), Gupta N.M. (2002, 2004) và Diatta S. (2015) chỉ ra rằng tại các nước phát triển, thủng thực quản do can thiệp y tế (nong thực quản, nội soi, phẫu thuật cột sống cổ) chiếm tỷ lệ cao nhất (từ 70% đến 75%). Ngược lại, Javaherzadeh M. (2006), Liu J. (2012), Toma E.A. (2018) và Ryan M. (2015) ghi nhận tỷ lệ chấn thương do hóc dị vật chiếm tỷ trọng đáng kể ở các nước đang phát triển. Về điều trị, Ayed A.K. (2000) chứng minh việc khâu thực quản có trám vạt cơ tăng cường giúp hạ tỷ lệ rò từ 39% xuống 13% và tỷ lệ tử vong từ 25% xuống 6%. Smallwood N.R. (2016) báo cáo kỹ thuật hút áp lực âm qua nội soi (E-Vac), trong khi Xi E.P. (2013) và Shen J.Y. khuyến cáo can thiệp đặt stent graft nội mạch đối với biến chứng rò thực quản vào động mạch chủ.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Phạm Lộng Chương (1986), Võ Thanh Quang, Vũ Trung Kiên và Lê Văn Sáu (2009) chỉ ra rằng viêm trung thất do thủng thực quản chủ yếu gặp ở người lớn do hóc dị vật xương động vật (xương cá, xương gà chiếm 76,5% đến 96,3%). Nguyễn Công Minh (2005) nghiên cứu về chấn thương thực quản và hội chứng Boerhaave với tỷ lệ tử vong khoảng 47%. Chuỗi nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính và cộng sự (2001, 2003, 2005, 2014) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận nguyên nhân do chấn thương và dị vật chiếm trên 70% - 80%, đồng thời báo cáo tỷ lệ tử vong giảm từ 35% xuống 17% nhờ cải tiến chiến lược phẫu thuật.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án tập trung phân tích một cách có hệ thống đặc điểm bệnh học đặc thù ở bệnh nhân Việt Nam (chủ yếu do hóc dị vật cơ học, đến viện muộn sau khi tự chữa mẹo), chuẩn hóa quy trình ứng dụng cắt lớp vi tính đa dãy và nội soi để phân loại tổn thương theo Endo S và AAST, từ đó xây dựng và đánh giá chiến lược điều trị ngoại khoa kết hợp đa mô thức: dẫn lưu mủ triệt để có tưới rửa áp lực âm, mở thông tiêu hóa nuôi dưỡng bảo tồn thực quản, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm kết hợp kháng sinh đồ và xử lý các tổn thương mạch máu phức tạp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý luận của đề tài dựa trên cấu trúc giải phẫu và sinh lý bệnh học thực quản - trung thất:

• Giải phẫu học: Thực quản dài khoảng 25 cm, chia 3 đoạn (cổ 5-6 cm, ngực 16-18 cm, bụng 2-3 cm) với 5 điểm hẹp tự nhiên (miệng thực quản cách cung răng trên 14-15 cm, đoạn quai động mạch chủ 22-24 cm, đoạn phế quản gốc trái 27 cm, đoạn qua cơ hoành 36 cm, tâm vị 39-40 cm). Thành thực quản dày khoảng 3 mm, cấu tạo 4 lớp nhưng không có lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài mà chỉ có lớp vỏ liên kết lỏng lẻo, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng thoát ra mô liên kết lỏng lẻo khoang Henké và lan nhanh xuống trung thất (70% qua khoang hầu họng, 20% quanh bó mạch cảnh, 7% qua khoang trước khí quản). Điểm yếu tam giác Killian (nằm giữa cơ siết họng dưới và cơ nhẫn hầu) là nơi hay mắc dị vật và dễ thủng nhất.
• Khung phân loại: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định của Estera A.S. (1983), phân loại mức độ lan tỏa viêm trung thất của Endo S. (1999) trên phim CLVT, và bảng phân độ chấn thương thực quản của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) từ Độ I đến Độ V.

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp theo dõi lâm sàng hồi cứu và tiến cứu không đối chứng.
• Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp cắt lớp vi tính PROSPEES của hãng GE, máy siêu âm Samsung Sonoace R7, dàn máy nội soi tiêu hóa Olympus CV 260, hệ thống phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS), stent kim loại tự nở, stent graft động mạch chủ Valiant, ống thông mở dạ dày/hỗng tràng.
• Quy trình nghiên cứu: Thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chuẩn hóa bao gồm tiền sử, triệu chứng lâm sàng (toàn thân, cơ năng, dấu hiệu mất lọc cọc thanh quản - cột sống, tràn khí dưới da), các chỉ số xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, hình ảnh X-quang thường quy, chụp thực quản cản quang với thuốc tan trong nước Telebrix, chụp CLVT ngực - cổ, hình ảnh nội soi, kết quả cấy khuẩn dịch mủ và kháng sinh đồ.
• Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu có phiếu cung cấp thông tin và phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân, bảo mật toàn bộ dữ liệu cá nhân theo quy định y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về giải phẫu thực quản, hệ thống cấp máu (động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch hoành dưới trái, động mạch vị trái), cấu tạo 4 lớp mô học và các khoang giải phẫu trung thất. Tác giả phân tích cơ chế hình thành ổ áp xe trung thất sinh mủ và sinh hơi từ các vi khuẩn khu trú vùng hầu họng (Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Peptostreptococcus sp, Prevotella, Bacteroides fragilis, nấm Candida albicans). Các nguyên nhân thủng thực quản được phân định thành 3 nhóm: chấn thương (chiếm trên 70% tại Việt Nam, chủ yếu do hóc xương động vật), bệnh lý (hội chứng Boerhaave chiếm khoảng 10%, vỡ túi thừa Zenker, ung thư) và can thiệp y tế (nong thực quản, nội soi, phẫu thuật cột sống cổ).

Về chẩn đoán, tác giả tổng hợp giá trị của khám lâm sàng (đặc biệt là dấu hiệu lọc cọc thanh quản - cột sống giảm hoặc mất, sưng đau máng cảnh, tràn khí dưới da cổ ngực, hội chứng phù áo khoác), vai trò của X-quang thường quy (dày phần mềm trước cột sống > 10 mm, mức nước - hơi), chụp thực quản cản quang Telebrix và khẳng định chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt gần 100%. Về điều trị, chương 1 tổng kết các nguyên lý hồi sức, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (Cephalosporin thế hệ 3 phối hợp Metronidazole), kỹ thuật dẫn lưu mủ theo phân độ Endo S kết hợp tưới rửa liên tục áp lực âm 10 cm H2O, các can thiệp nội soi (clip, stent, keo sinh học, E-Vac) và các kỹ thuật phẫu thuật (khâu thực quản có trám cơ, đặt ống Kehr/T-tube, mở thông dạ dày theo phương pháp Fontan hoặc Witzel, mở thông hỗng tràng theo Witzel và can thiệp đặt stent graft động mạch chủ trong biến chứng rò mạch máu).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thu thập mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có chẩn đoán xác định viêm trung thất do thủng thực quản và tiêu chuẩn loại trừ. Tác giả xây dựng quy trình tiếp nhận, chẩn đoán cấp cứu bằng hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy và phác đồ điều trị đa chuyên khoa.

Các chỉ tiêu nghiên cứu được lượng hóa đầy đủ trong mẫu bệnh án nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử hóc dị vật cơ học, lý do vào viện, xử trí ban đầu ở tuyến dưới, triệu chứng lâm sàng, các thông số cận lâm sàng (bạch cầu, công thức bạch cầu, hồng cầu, hematocrit, tiểu cầu, ure, creatinin, men gan SGOT/SGPT, CRP, procalcitonin), đặc điểm hình ảnh CLVT (vị trí tổn thương, khí dịch trung thất, mức độ dày thành, tràn mủ màng phổi, giả phình động mạch chủ), phân loại Endo S (Type I, IIA, IIB), phân độ tổn thương thực quản theo AAST (Độ I - V), kết quả cấy khuẩn mủ và kháng sinh đồ, các phương pháp phẫu thuật được thực hiện, thời gian nằm viện, biến chứng sớm/muộn và kết quả tái khám định kỳ sau 1, 3, 6 tháng.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả tổng hợp thành hệ thống bảng và biểu đồ phản ánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật:

• Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế; nhóm tuổi mắc bệnh phân bố rộng từ thanh thiếu niên đến người cao tuổi; nghề nghiệp tự do và nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao; các bệnh lý kèm theo gồm đái tháo đường, tai biến mạch máu não, bệnh phổi mạn tính và xơ gan.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Nguyên nhân chấn thương do hóc dị vật xương động vật (xương cá, xương gà, xương lợn) và dị vật vô cơ (răng giả) chiếm đa số, phần còn lại là hội chứng Boerhaave và can thiệp y khoa. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện muộn sau 24 giờ chiếm tỷ trọng lớn do tự chữa mẹo hoặc chẩn đoán chậm ở tuyến dưới. Lý do vào viện phổ biến nhất là đau ngực, sưng đau cổ, khó thở, nuốt đau và sốt cao. Triệu chứng thực thể ghi nhận tỷ lệ cao mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản - cột sống, đau máng cảnh và tràn khí dưới da. Chụp CLVT phát hiện hình ảnh thâm nhiễm giảm tỷ trọng trung thất, mức dịch khí trung thất, tràn dịch màng phổi và xác định vị trí thực quản mất liên tục. Kết quả cấy khuẩn dịch mủ phân lập được nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí phối hợp.

Tiêu chí phân tích	Viêm trung thất Type I (Theo Endo S)	Viêm trung thất Type II (Type IIA và IIB)
Vị trí giải phẫu ổ viêm	Khu trú tại trung thất trên (trên quai động mạch chủ)	Lan xuống trung thất trước dưới (IIA) hoặc toàn bộ trung thất (IIB)
Vị trí tổn thương thực quản	Chủ yếu ở đoạn thực quản cổ (1/3 trên)	Chủ yếu ở đoạn thực quản ngực (1/3 giữa và 1/3 dưới)
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu	Sưng nề vùng cổ, đau máng cảnh, mất lọc cọc TQ-CS	Đau ngực dữ dội, khó thở, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn
Hình ảnh cắt lớp vi tính	Dày phần mềm quanh thực quản cổ, khí dịch trung thất trên	Dịch khí lan tỏa trung thất sau, tràn dịch - mủ màng phổi, giả phình ĐMC
Đường mổ dẫn lưu mủ chính	Mở cổ bên (thường bên trái) phá vỡ khoang áp xe	Mở ngực, phẫu thuật nội soi ngực (VATS) hoặc phối hợp cổ - ngực
Xử trí nuôi dưỡng tiêu hóa	Mở thông dạ dày (phương pháp kéo qua nội soi hoặc mổ mở)	Mở thông hỗng tràng (tránh trào ngược trong tổn thương 1/3 dưới)

• Kết quả điều trị và các ca bệnh điển hình trích xuất từ phụ lục nghiên cứu:
  • Ca bệnh số 1 (Bệnh nhân Nguyễn Hồng Qu., 59 tuổi): Viêm trung thất do vỡ thực quản 1/3 dưới trong hội chứng Boerhaave ngày thứ 18; CLVT thấy ổ dịch khí màng phổi trái 69x47x76 mm; xử trí mở ngực liên sườn VI trái làm sạch ổ mủ, đặt 2 dẫn lưu hút liên tục và mở thông hỗng tràng; điều trị kháng sinh Goldcefo kết hợp Metronidazole; sau 1 tháng vết mổ liền tốt, nội soi lỗ thủng thực quản đã liền hoàn toàn.
  • Ca bệnh số 2 (Bệnh nhân Trần Văn Ngh., 46 tuổi): Viêm trung thất do hóc xương cá ngày thứ 10 gây thủng thực quản cách cung răng trên 26 cm, biến chứng giả phình động mạch chủ xuống kích thước 18x22 mm; xử trí đặt stent graft động mạch chủ Valiant (28x28x150 mm), mở thông dạ dày qua nội soi kéo và phẫu thuật VATS làm sạch màng phổi trái; sử dụng kháng sinh phối hợp Sulperazol, Metronidazole, Invanz, Vancomycin, Meronem, Tavanic; bệnh nhân diễn biến phức tạp, rò thực quản tái phát nhiều lần.
  • Ca bệnh số 3 (Bệnh nhân Nguyễn Quang H., 46 tuổi): Hóc xương gà ngày thứ 10 gây thủng thực quản ngực cách cung răng trên 27 cm, dị vật kích thước 3x30 mm xuyên thành vào trung thất; cấy mủ phân lập được Burkholderia cepacia, Enterococcus faecalis và Streptococcus species; xử trí mở ngực lấy dị vật, dẫn lưu trung thất màng phổi và mở thông dạ dày; điều trị kháng sinh Tygecyclin, Metronidazole, Colistin; tái khám sau 1 tháng thực quản liền tốt.

Chương 4. Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu sắc về các khía cạnh dịch tễ học và lâm sàng: nguyên nhân thủng thực quản tại Việt Nam chủ yếu xuất phát từ thói quen ăn uống, hóc xương động vật và tập quán xử trí ban đầu sai lầm (nuốt cơm, móc họng, chữa mẹo) khiến bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn khi ổ mủ đã lan tỏa. Bàn luận khẳng định dấu hiệu mất lọc cọc thanh quản - cột sống là một dấu hiệu thực thể có giá trị định hướng cao đối với tổn thương thực quản cổ lan trung thất. Về chẩn đoán hình ảnh, chụp CLVT được chứng minh là phương pháp vượt trội tuyệt đối so với X-quang thường quy trong việc xác định ranh giới ổ viêm và tổn thương mạch máu lớn kèm theo.

Về chiến lược điều trị ngoại khoa, tác giả phân tích hiệu quả của việc phân tầng phẫu thuật theo phân loại Endo S: dẫn lưu đường cổ đối với Type I và mở ngực/VATS đối với Type II. Nghiên cứu bảo vệ quan điểm điều trị bảo tồn lỗ thủng thực quản bằng cách dẫn lưu mủ triệt để, tưới rửa áp lực âm liên tục kết hợp cách ly đường ăn uống qua mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng, giúp lỗ thủng tự liền mà không cần thực hiện các phẫu thuật cắt bỏ thực quản nặng nề trong cấp cứu. Đối với biến chứng rò thực quản vào động mạch chủ, bàn luận ủng hộ giải pháp can thiệp nội mạch đặt stent graft để bít kín thương tổn mạch máu trước khi xử lý ổ mủ, hạn chế nguy cơ tử vong do chảy máu ồ ạt.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn của luận án bao gồm:

• Về mặt lý luận: Luận án cung cấp bức tranh dịch tễ học, lâm sàng và vi sinh học toàn diện về bệnh lý viêm trung thất do thủng thực quản tại Việt Nam; hệ thống hóa cơ chế bệnh sinh lan truyền ổ mủ theo các khoang giải phẫu cổ - trung thất và khẳng định tính chính xác của bảng phân loại Endo S trên phim chụp cắt lớp vi tính.
• Về mặt thực tiễn:
  1. Xác lập giá trị của dấu hiệu thăm khám lâm sàng mất lọc cọc thanh quản - cột sống kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đa dãy để chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất do thủng thực quản.
  2. Chuẩn hóa chiến lược tiếp cận ngoại khoa theo phân loại Endo S: áp dụng đường mổ mở cổ cho Type I, đường mổ ngực hoặc nội soi hỗ trợ (VATS) cho Type IIB, và phối hợp hai đường mổ cho Type IIA.
  3. Ứng dụng thành công hệ thống tưới rửa áp lực âm 10 cm H2O liên tục 24/24 giờ trong 3 đến 5 ngày sau mổ để làm sạch triệt để ổ mủ trung thất.
  4. Đề xuất quy trình can thiệp bảo tồn lỗ thủng thực quản thông qua việc mở thông dạ dày (tổn thương 1/3 trên và giữa) hoặc mở thông hỗng tràng (tổn thương 1/3 dưới) để nuôi dưỡng, giúp thực quản tự liền sẹo mà không cần khâu cắt trong điều kiện viêm mủ cấp.
  5. Đưa ra phác đồ phối hợp liên chuyên khoa trong xử lý biến chứng rò thực quản - động mạch chủ bằng kỹ thuật can thiệp đặt stent graft mạch máu.
  6. Khuyến cáo phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm kết hợp Cephalosporin thế hệ 3 với Metronidazole bao phủ cả vi khuẩn ái khí và kỵ khí trước khi điều chỉnh theo kháng sinh đồ.

Kiến nghị và giải pháp:

• Tăng cường tuyên truyền cộng đồng về sự nguy hiểm của hóc dị vật đường tiêu hóa, cảnh báo người dân không tự ý nuốt thức ăn cứng hay chữa mẹo dân gian.
• Khuyến cáo các cơ sở y tế tuyến dưới chuyển viện kịp thời và chỉ định chụp cắt lớp vi tính sớm ngay khi nghi ngờ có tổn thương thực quản.
• Ứng dụng rộng rãi quy trình điều trị phối hợp đa chuyên khoa giữa phẫu thuật tiêu hóa, ngoại lồng ngực, can thiệp mạch máu và hồi sức tích cực.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa tuyến cuối nên phần lớn bệnh nhân tiếp nhận đều ở giai đoạn muộn hoặc đã có biến chứng nặng, chưa phản ánh được toàn bộ phổ bệnh nhân ở giai đoạn sớm trong cộng đồng.
• Số lượng bệnh nhân được áp dụng một số kỹ thuật chuyên biệt như đặt stent thực quản tự tiêu hay hút áp lực âm qua nội soi (E-Vac) còn ít do hạn chế về trang thiết bị và chi phí can thiệp.
• Thiết kế nghiên cứu lâm sàng không thể thực hiện ngẫu nhiên có đối chứng do tính chất cấp cứu tối khẩn và đe dọa tính mạng của bệnh lý viêm trung thất.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và đánh giá hiệu quả dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS) trong dẫn lưu trung thất.
• Nghiên cứu chuyên sâu về sự biến đổi của hệ vi sinh vật và mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập từ mủ trung thất qua các năm.
• Hoàn thiện các hướng dẫn can thiệp nội soi ít xâm lấn (clip, stent sinh học) ở nhóm bệnh nhân đến viện sớm trong vòng 24 giờ đầu.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại lồng ngực: Tham khảo quy trình lựa chọn đường mổ dẫn lưu mủ theo phân loại Endo S, kỹ thuật đặt hệ thống tưới rửa áp lực âm và các phương pháp bảo tồn tổn thương thực quản thông qua mở thông tiêu hóa.
• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Gây mê hồi sức: Ứng dụng phác đồ hồi sức chống sốc nhiễm khuẩn, hỗ trợ thông khí và chiến lược sử dụng kháng sinh kinh nghiệm phối hợp bao phủ vi khuẩn kỵ khí.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nội soi tiêu hóa: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên phim CLVT (mất liên tục thành thực quản, khí dịch trung thất, tổn thương quai động mạch chủ) và kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi phương pháp kéo.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh: Sử dụng làm tài liệu học tập, nghiên cứu và trích dẫn về bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa lồng ngực - trung thất.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân gây thủng thực quản dẫn đến viêm trung thất tại Việt Nam có điểm gì khác biệt so với các nước phương Tây? Tại Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu gây thủng thực quản là chấn thương do hóc dị vật cơ học (xương cá, xương gà, xương lợn, răng giả), chiếm trên 70% các trường hợp. Trong khi đó, tại các nước phương Tây, nguyên nhân phổ biến nhất là do can thiệp y tế (nong thực quản, nội soi, biến chứng phẫu thuật), chiếm từ 70% đến 75%.

2. Dấu hiệu mất lọc cọc thanh quản - cột sống có giá trị như thế nào trong chẩn đoán lâm sàng? Bình thường khi dùng tay đẩy khí quản trượt trên cột sống cổ sẽ tạo ra tiếng lọc cọc. Khi có ổ viêm mủ, tụ dịch hoặc tràn khí quanh thực quản cổ lan trung thất, khí quản bị đẩy tách xa cột sống khiến dấu hiệu này giảm hoặc mất hoàn toàn. Đây là triệu chứng thực thể có giá trị rất cao để phát hiện sớm tổn thương thực quản cổ và phân biệt với các viêm nhiễm sàn miệng thông thường.

3. Phân loại Endo S (1999) phân chia các mức độ viêm trung thất như thế nào và định hướng phẫu thuật ra sao? Phân loại Endo S dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính gồm 3 nhóm: Type I (ổ viêm khu trú trung thất trên), Type IIA (viêm lan xuống trung thất trước dưới) và Type IIB (viêm lan tỏa toàn bộ trung thất). Dựa vào đó, phẫu thuật viên chỉ định đường mổ phù hợp: Type I dẫn lưu mủ qua đường mở cổ; Type IIA phối hợp mở cổ và mở ngực; Type IIB mở ngực hoặc phẫu thuật nội soi ngực hỗ trợ (VATS).

4. Những loại vi khuẩn nào thường được phân lập từ ổ mủ viêm trung thất và kháng sinh ban đầu nên dùng loại nào? Vi sinh vật trong viêm trung thất thường là sự phối hợp của vi khuẩn ái khí (Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, E. coli) và vi khuẩn kỵ khí sinh hơi (Peptostreptococcus sp, Prevotella, Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp). Phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm được khuyến cáo là phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch với Metronidazole trong 10 đến 14 ngày.

5. Xử trí biến chứng rò thực quản vào động mạch chủ ngực được khuyến cáo thực hiện bằng phương pháp nào? Biến chứng dị vật xuyên thủng thực quản vào quai động mạch chủ ngực tạo ổ giả phình có nguy cơ chảy máu ồ ạt gây tử vong. Phương pháp xử trí được khuyến cáo là can thiệp nội mạch đặt stent graft động mạch chủ để bịt kín thương tổn mạch máu trước, sau đó mới tiến hành dẫn lưu mủ trung thất và mở thông dạ dày nuôi dưỡng, tránh phẫu thuật khâu mạch máu trực tiếp trong ổ mủ vì nguy cơ bục chỉ rất cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Vũ Hùng là công trình nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Nghiên cứu đã làm rõ đặc điểm dịch tễ học đặc thù ở Việt Nam với nguyên nhân chủ yếu do hóc dị vật xương động vật và bệnh nhân thường đến viện muộn trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Công trình đã chuẩn hóa quy trình chẩn đoán dựa trên dấu hiệu mất lọc cọc thanh quản - cột sống và chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đồng thời khẳng định hiệu quả của chiến lược phẫu thuật dẫn lưu mủ theo phân loại Endo S kết hợp tưới rửa liên tục và mở thông tiêu hóa bảo tồn thực quản. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị giúp giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và hạ thấp tỷ lệ tử vong cho bệnh lý ngoại khoa nguy hiểm này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ TRUNG THẤT 1. Thực quản Thực quản (TQ) là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày nửa trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tới nơi mắc của dị vật.

Thực quản dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực XI. TQ chia làm 3 đoạn: Cổ dài 5-6 cm; ngực dài 16-18 cm và bụng dài 2- 3 cm. Có 5 đoạn hẹp tự nhiên của thực quản [23]: - Đoạn miệng thực quản: Cách cung răng trên 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp nhất của thực quản.

- Đoạn quai động mạch chủ: Quai động mạch chủ đè vào TQ cách cung răng trên 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm. Những dị vật (DV) sắc nhọn dễ chọc thủng TQ gây tổn thương động mạch. - Đoạn phế quản gốc trái: Phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cung răng trên 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. - Đoạn hoành: Chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sống ngực 10; cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm.

- Đoạn tâm vị: Cách cung răng trên 39-40 cm. Liên quan của thực quản  Miệng thực quản: - Giới hạn trước là nửa dưới của sụn nhẫn. Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ.

Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới. Đây chính là điểm yếu tam giác Killian (Killian triangle) dễ mắc dị vật và gây thủng.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 4 Cơ siết họng Tam giác Killian Cơ nhẫn hầu Thực quản Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Hình 1. Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Nguồn: Frank H Netter [23]  Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm. - Phía trước: liên quan với khí quản.

Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. - Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. - Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần kinh gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ thực quản.

Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau. Đó là yếu tố thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.  Đoạn thực quản ngực Giới hạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực X, dài 16-18 cm.

Trong trung thất sau, thực quản có liên quan như sau: - Phía trước: Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc ngoài tâm nhĩ trái.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 5 - Phía sau: Thực quản liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ. - Bên trái: Thực quản liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phần xuống của động mạch chủ và thần kinh X trái. - Bên phải: Thực quản liên quan với màng phổi, tĩnh mạch đơn, thần kinhX 1. Cấu trúc mô học của thực quản Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp:  Lớp niêm mạc: Gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa.

 Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc.  Lớp cơ thực quản: Dày từ 1- 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc.  Lớp vỏ: Lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách. Thực quản chỉ có lớp cơ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài nên khi bị thủng nếu khâu thì khả năng rò rất cao.

Giải phẫu và liên quan của thực quản Nguồn: Frank H Netter [23] (LUAN.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail. Mạch máu và thần kinh chi phối Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ (ĐMC), thực quản được cấp máu bởi động mạch (ĐM) giáp dưới. Phần TQ ngực dưới quai ĐMC được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: Động mạch phế quản phải tách ra từ ĐM liên sườn một, ĐM phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản. Phần TQ bụng được cấp máu bởi ĐM hoành dưới trái, nhánh TQ tâm phình vị trước và sau của Đ M vị trái, nhánh tâm vị TQ của động mạch lách.

Động mạch nuôi thực quản Nguồn: Frank H Netter [23] (LUAN.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail. Trung thất  Trung thất (TT) là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi: - Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn. - Phía sau là mặt trước cột sống ngực. - Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ở phía trước và bờ trên thân ngực 1 ở phía sau.

- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành. - Hai bên là mặt trung thất của màng phổi.  Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau: - Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên. - Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổi thành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống ngực (kể từ đốt sống ngực V).

Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần: + Trung thất trước: Là khe hẹp giữa xương ức ở phía trước và ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức các sụn sườn IV. Trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. Nhiễm khuẩn hay một ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và rồi lan ra toàn bộ trung thất.

+ Trung thất giữa: Có tim, màng ngoài tim và các mạch máu lớn, biến chứng viêm trung thất (VTT) ở đây có thể gây tràn dịch hay tràn mủ màng tim. + Trung thất sau: Nằm sau tim là một ống dài hẹp có nhiều thành phần quan trọng như thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X phải và trái, dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm. Bệnh lý VTT liên quan mật thiết đến các tạng ở TT sau, đặc biệt là TQ. Trung thất là khoang ảo nằm sâu trong lồng ngực liên quan đến nhiều thành phần quan trọng nên khi bị bệnh viêm lan rộng tổn thương nặng khó, tiếp cận xử lý.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 8 ĐM cảnh gốc Dây X Dây X Dây hoành Thần kinh hoành Ống ngực ĐTM dưới đòn Thân ĐM cánh tay đầu TM cánh tay đầu trái TM cánh tay đầu phải Quai ĐMC Dây X TMC trên Phế quản thùy trên phải Thần kinh quặt ngược ĐM phổi F ĐM phổi Nhánh phổi trái TM phổi trái Phần trung thất màng phổi PQ gốc trái PQ thùy giữa phải TM đơn Ống ngực Đám rối TQ TMC ư Hình 1.

Hình ảnh trung thất sau Nguồn: Frank H Netter [23] 1. NGUYÊN NHÂN VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN 1. Tổn thương thực quản Cấu tạo thành TQ mỏng, khoảng 3 mm không có lớp thanh mạc ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kết thưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh. Máu cung cấp cho TQ lại ít hơn nữa niêm mạc TQ mỏng dễ rách rộng.

Nguyên nhân gây thủng TQ được chia 3 nhóm: - Chấn thương (trauma): Tác nhân từ ngoài vào như tai nạn giao thông, đạn bắn, vết thương đâm., từ trong ra như hóc xương dị vật. Theo Nguyễn Đức Chính (2014), thì Việt Nam nguyên nhân gặp nhiều nhất là do hóc dị vật như xương động vật, răng giả. Thủng TQ nguyên nhân chấn thương chiếm trên 70% các trường hợp [12].quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail. Hình ảnh dị vật được lấy ra qua mổ đường cổ Nguồn: Shahi S và cộng sự [40] - Bệnh lý (Diseases): Hay gặp trong hội chứng Boerhaave do vỡ TQ tự phát chiếm khoảng 10% do ho hay nôn nhiều không kiểm soát được, tổn thương thường ở đoạn TQ 1/3 dưới và bên trái, đôi khi tổn thương rất lớn từ 5 - 7 cm.

Nguyên nhân do cấu tạo TQ đoạn này có gấp góc ở gần chỗ nối với dạ dày, thành lại yếu hơn so với chỗ khác lúc cơ môn vị đóng, kết hợp tăng áp lực ổ bụng nhiều (khi ho hay nôn nhiều) gây vỡ. Ngoài ra có thể do bệnh lý khác ung thư hay do túi thừa Zenker TQ vị trí tam giác Killian vỡ [20]. Nội soi thấy thủng TQ, CT thấy đường rò TQ ra màng phổi trái Nguồn: Lê Nguyễn Quyền và cộng sự [54] (LUAN.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 10 - Can thiệp y tế (Iatrogenic): Do tai biến khi soi nong thực quản hẹp co thắt hay phẫu thuật cột sống cổ gây thủng thực quản. Tại nước ngoài, nguyên nhân này rất nhiều thậm chí theo Diatta S và cộng sự (2015) tỉ lệ tới 75% [66].

Tuy nhiên, ở Việt Nam nguyên nhân này ít gặp. Viêm trung thất * Cơ chế hình thành Viêm Trung Thất: Viêm trung thất do thủng thực quản thực tế là một ổ áp xe bên trong chứa đầy mủ cấu tạo từ vi khuẩn, xác bạch cầu và các mảnh vụn và dịch tiêu hóa. Sau khi thực quản bị thủng, các vi sinh vật mà chủ yếu là nhóm vi khuẩn khu trú hầu họng như vi khuẩn Gram (+) Streptococcus species, Enterococcus sp, Staphylococcus aurueus, hoặc vi khuẩn Gram (-) ái khí phổ biến là Acinetobacter baumanii …nhanh chóng lan tỏa vào trong trung thất phát triển và sinh sôi gây bệnh.