Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri thức mới cho ngành.

• Tác giả: Phạm Vũ Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đức Chính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Viêm Trung Thất Do Thủng Thực Quản
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ TRUNG THẤT
• 1.2. NGUYÊN NHÂN VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp
• 2.4. Phương tiện
• 2.5. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản
• 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Cận lâm sàng
• 3.4. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản
• 3.4.1. Kết quả sớm
• 3.4.2. Kết quả xa
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Viêm trung thất do thủng thực quản Tổng quan thách thức

Viêm trung thất do thủng thực quản là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng và hiếm gặp. Bệnh ảnh hưởng đến các mô liên kết trong trung thất, khoang nằm giữa hai phổi. Tỷ lệ tử vong rất cao, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân chủ yếu do thủng thực quản, có thể do chấn thương, can thiệp y tế hoặc bệnh lý. Viêm trung thất tiến triển rất nhanh, dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như chảy máu ồ ạt, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng. Điều trị hiệu quả đòi hỏi chẩn đoán sớm, dẫn lưu mủ triệt để, hồi sức tích cực, sử dụng kháng sinh phù hợp và theo dõi sát diễn biến bệnh. Bài viết này sẽ trình bày chi tiết về phương pháp điều trị và kết quả nghiên cứu liên quan đến bệnh lý nguy hiểm này. Theo Pearse HE (1938), đây là một bệnh nan y, nhấn mạnh sự nguy hiểm và khó khăn trong điều trị.

1.1. Giải phẫu thực quản và trung thất Yếu tố then chốt

Hiểu rõ giải phẫu thực quản và trung thất là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Thực quản là một ống cơ nối từ hạ họng đến dạ dày, có cấu trúc đặc biệt với những đoạn hẹp tự nhiên, nơi dị vật dễ mắc kẹt. Trung thất là khoang nằm giữa hai phổi, chứa nhiều cơ quan quan trọng như tim, mạch máu lớn, khí quản và thực quản. Sự liên quan mật thiết giữa thực quản và các cấu trúc trung thất khiến viêm nhiễm dễ dàng lan rộng. Cấu trúc thực quản không có lớp thanh mạc bảo vệ, khiến việc khâu nối sau thủng dễ bị rò. Việc nắm vững giải phẫu giúp bác sĩ phẫu thuật tiếp cận và xử lý tổn thương một cách chính xác, giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

1.2. Các nguyên nhân gây thủng thực quản Đâu là yếu tố nguy cơ

Thủng thực quản có thể do nhiều nguyên nhân, được chia thành ba nhóm chính: chấn thương, bệnh lý và can thiệp y tế. Chấn thương có thể do tác động từ bên ngoài (tai nạn, vết thương) hoặc từ bên trong (hóc dị vật). Bệnh lý, điển hình là hội chứng Boerhaave (vỡ thực quản tự phát do nôn ói quá mức), chiếm khoảng 10% các trường hợp. Can thiệp y tế (nội soi, phẫu thuật) cũng có thể gây thủng thực quản, mặc dù hiếm gặp hơn. Theo Nguyễn Đức Chính (2014), hóc dị vật là nguyên nhân phổ biến nhất tại Việt Nam, chiếm khoảng 65%. Xác định chính xác nguyên nhân gây thủng thực quản giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Chẩn đoán viêm trung thất Phương pháp tiếp cận toàn diện

Chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân viêm trung thất do thủng thực quản. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các yếu tố: tiền sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh. Khai thác tiền sử bệnh giúp xác định nguyên nhân gây thủng thực quản. Khám lâm sàng giúp phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng, suy hô hấp, sốc. Xét nghiệm cận lâm sàng giúp đánh giá mức độ viêm và chức năng các cơ quan. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính) đóng vai trò quyết định trong việc xác định vị trí, mức độ lan rộng của viêm trung thất và phát hiện các biến chứng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Dấu hiệu cảnh báo

Các triệu chứng lâm sàng của viêm trung thất do thủng thực quản rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, kích thước lỗ thủng và thời gian từ khi bị thủng đến khi được chẩn đoán. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực dữ dội, khó thở, sốt cao, khàn tiếng, khó nuốt, tràn khí dưới da vùng cổ. Các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, CRP, procalcitonin giúp đánh giá mức độ viêm. Chụp X-quang ngực có thể phát hiện tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác nhất, giúp xác định vị trí thủng thực quản, mức độ lan rộng của viêm trung thất và phát hiện các biến chứng như áp xe trung thất, viêm mủ màng phổi.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh X quang CLVT Vai trò quyết định

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định chẩn đoán viêm trung thất do thủng thực quản. X-quang ngực có thể phát hiện các dấu hiệu gợi ý như tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi, bóng trung thất giãn rộng. Tuy nhiên, CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, giúp xác định chính xác vị trí và kích thước lỗ thủng thực quản, đánh giá mức độ lan rộng của viêm trung thất, phát hiện các ổ áp xe và các biến chứng khác. CLVT cũng giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch điều trị phù hợp, bao gồm lựa chọn đường mổ và phương pháp dẫn lưu mủ hiệu quả. Phân loại mức độ viêm trung thất theo Endo S (1999) dựa trên CLVT giúp định hướng chiến lược điều trị.

III. Phương pháp điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản là một thách thức lớn, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: ngoại khoa, hồi sức tích cực, chẩn đoán hình ảnh và vi sinh. Mục tiêu điều trị bao gồm: ổn định huyết động, kiểm soát nhiễm trùng, dẫn lưu mủ triệt để, xử lý lỗ thủng thực quản và hỗ trợ dinh dưỡng. Các phương pháp điều trị bao gồm: kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu mủ qua đường cổ hoặc đường ngực (mở hoặc nội soi), vá hoặc khâu lỗ thủng thực quản, cắt thực quản (trong trường hợp nặng), hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng. Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: nguyên nhân gây thủng thực quản, thời gian từ khi bị thủng đến khi được chẩn đoán, vị trí và kích thước lỗ thủng, mức độ lan rộng của viêm trung thất và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.

3.1. Dẫn lưu mủ trung thất Kỹ thuật và đường tiếp cận hiệu quả

Dẫn lưu mủ trung thất là một bước quan trọng trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. Mục đích của dẫn lưu là loại bỏ ổ nhiễm trùng, giảm áp lực trong trung thất và tạo điều kiện cho quá trình lành thương. Dẫn lưu có thể được thực hiện qua đường cổ hoặc đường ngực, tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của ổ mủ. Dẫn lưu qua đường cổ thường được áp dụng cho các trường hợp viêm trung thất trên. Dẫn lưu qua đường ngực có thể được thực hiện bằng phương pháp mở ngực hoặc nội soi hỗ trợ (VATS). Lựa chọn phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị sẵn có và tình trạng bệnh nhân.

3.2. Xử lý lỗ thủng thực quản Các lựa chọn phẫu thuật và nội soi

Xử lý lỗ thủng thực quản là một phần không thể thiếu trong điều trị viêm trung thất. Các phương pháp xử lý bao gồm: khâu hoặc vá lỗ thủng, đặt stent thực quản, cắt thực quản. Khâu hoặc vá lỗ thủng thường được thực hiện cho các lỗ thủng nhỏ, phát hiện sớm. Đặt stent thực quản có thể được sử dụng để che phủ lỗ thủng và ngăn ngừa rò rỉ. Cắt thực quản được chỉ định cho các trường hợp lỗ thủng lớn, không thể sửa chữa hoặc khi có biến chứng nặng. Ngoài ra, các kỹ thuật nội soi như kẹp clip, bít lỗ thủng bằng keo sinh học cũng được áp dụng trong một số trường hợp nhất định.

IV. Kết quả điều trị viêm trung thất Yếu tố tiên lượng sống còn

Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản còn nhiều thách thức, tỷ lệ tử vong vẫn ở mức cao. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: thời gian từ khi bị thủng đến khi được chẩn đoán và điều trị, mức độ lan rộng của viêm trung thất, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Chẩn đoán và điều trị sớm, dẫn lưu mủ triệt để, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả, hỗ trợ dinh dưỡng tích cực và hồi sức tốt là những yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể khi áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại.

4.1. Ảnh hưởng của thời gian điều trị đến tỷ lệ sống sót

Thời gian từ khi bị thủng thực quản đến khi được chẩn đoán và điều trị có ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 24 giờ sau khi bị thủng có tỷ lệ sống sót cao hơn đáng kể so với bệnh nhân được điều trị muộn hơn. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Cần nâng cao nhận thức của cộng đồng và các nhân viên y tế về bệnh lý này để giảm thiểu thời gian chờ đợi điều trị.

4.2. Biến chứng và các yếu tố nguy cơ tử vong hàng đầu

Viêm trung thất do thủng thực quản có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Các biến chứng thường gặp bao gồm: sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, chảy máu trung thất. Các yếu tố nguy cơ tử vong hàng đầu bao gồm: thời gian từ khi bị thủng đến khi được điều trị kéo dài, suy dinh dưỡng nặng, bệnh lý tim mạch, suy hô hấp và không dẫn lưu mủ triệt để. Việc kiểm soát tốt các biến chứng và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị.

V. Nghiên cứu Ứng dụng điều trị viêm trung thất Hướng đi mới

Nghiên cứu về điều trị viêm trung thất do thủng thực quản vẫn đang tiếp diễn, nhằm tìm ra các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn. Các nghiên cứu tập trung vào việc sử dụng các kỹ thuật nội soi tiên tiến, các loại kháng sinh mới, các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng và các chiến lược hồi sức tích cực. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tế lâm sàng giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân. Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng để đưa ra các phác đồ điều trị tối ưu.

5.1. Vai trò của VATS trong điều trị viêm trung thất

Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. VATS có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở ngực truyền thống, bao gồm: ít xâm lấn hơn, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và hồi phục nhanh hơn. VATS cho phép phẫu thuật viên tiếp cận và dẫn lưu mủ trung thất một cách hiệu quả, đồng thời có thể thực hiện các thủ thuật khác như khâu hoặc vá lỗ thủng thực quản. Tuy nhiên, VATS đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

5.2. Kháng sinh đồ và lựa chọn kháng sinh tối ưu

Lựa chọn kháng sinh phù hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm trung thất do thủng thực quản. Kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng ban đầu, sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh đồ giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh và độ nhạy cảm của chúng với các loại kháng sinh khác nhau. Việc sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Cần theo dõi sát tác dụng phụ của kháng sinh và điều chỉnh liều lượng phù hợp.

VI. Kết luận Triển vọng tương lai điều trị thủng thực quản

Viêm trung thất do thủng thực quản là một bệnh lý nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán sớm, dẫn lưu mủ triệt để, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả và hỗ trợ dinh dưỡng tích cực là những yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới, như VATS, kháng sinh đồ và các kỹ thuật nội soi tiên tiến, đang mang lại những triển vọng đầy hứa hẹn. Cần tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tế lâm sàng để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý này.

6.1. Tóm tắt các điểm chính và khuyến nghị lâm sàng

Bài viết đã trình bày tổng quan về viêm trung thất do thủng thực quản, bao gồm: giải phẫu thực quản và trung thất, nguyên nhân gây thủng thực quản, chẩn đoán, điều trị và kết quả điều trị. Khuyến nghị lâm sàng bao gồm: chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, dẫn lưu mủ triệt để, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả, hỗ trợ dinh dưỡng tích cực và theo dõi sát diễn biến bệnh. Cần nâng cao nhận thức của cộng đồng và các nhân viên y tế về bệnh lý này để giảm thiểu thời gian chờ đợi điều trị và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo về viêm trung thất do thủng thực quản

Nghiên cứu về viêm trung thất do thủng thực quản cần tập trung vào các lĩnh vực sau: phát triển các phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hơn, tìm kiếm các loại kháng sinh mới và hiệu quả hơn, đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật nội soi tiên tiến, phát triển các chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu và nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng để thực hiện các nghiên cứu này và đưa ra các phác đồ điều trị tối ưu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ TRUNG THẤT 1. Thực quản Thực quản (TQ) là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày nửa trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tới nơi mắc của dị vật.

Thực quản dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực XI. TQ chia làm 3 đoạn: Cổ dài 5-6 cm; ngực dài 16-18 cm và bụng dài 2- 3 cm. Có 5 đoạn hẹp tự nhiên của thực quản [23]: - Đoạn miệng thực quản: Cách cung răng trên 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp nhất của thực quản.

- Đoạn quai động mạch chủ: Quai động mạch chủ đè vào TQ cách cung răng trên 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm. Những dị vật (DV) sắc nhọn dễ chọc thủng TQ gây tổn thương động mạch. - Đoạn phế quản gốc trái: Phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cung răng trên 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. - Đoạn hoành: Chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sống ngực 10; cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm.

- Đoạn tâm vị: Cách cung răng trên 39-40 cm. Liên quan của thực quản  Miệng thực quản: - Giới hạn trước là nửa dưới của sụn nhẫn. Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ.

Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới. Đây chính là điểm yếu tam giác Killian (Killian triangle) dễ mắc dị vật và gây thủng.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 4 Cơ siết họng Tam giác Killian Cơ nhẫn hầu Thực quản Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Hình 1. Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Nguồn: Frank H Netter [23]  Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm. - Phía trước: liên quan với khí quản.

Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. - Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. - Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần kinh gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ thực quản.

Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau. Đó là yếu tố thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.  Đoạn thực quản ngực Giới hạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực X, dài 16-18 cm.

Trong trung thất sau, thực quản có liên quan như sau: - Phía trước: Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc ngoài tâm nhĩ trái.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 5 - Phía sau: Thực quản liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ. - Bên trái: Thực quản liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phần xuống của động mạch chủ và thần kinh X trái. - Bên phải: Thực quản liên quan với màng phổi, tĩnh mạch đơn, thần kinhX 1. Cấu trúc mô học của thực quản Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp:  Lớp niêm mạc: Gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa.

 Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc.  Lớp cơ thực quản: Dày từ 1- 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc.  Lớp vỏ: Lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách. Thực quản chỉ có lớp cơ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài nên khi bị thủng nếu khâu thì khả năng rò rất cao.

Giải phẫu và liên quan của thực quản Nguồn: Frank H Netter [23] (LUAN.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail. Mạch máu và thần kinh chi phối Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ (ĐMC), thực quản được cấp máu bởi động mạch (ĐM) giáp dưới. Phần TQ ngực dưới quai ĐMC được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: Động mạch phế quản phải tách ra từ ĐM liên sườn một, ĐM phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản. Phần TQ bụng được cấp máu bởi ĐM hoành dưới trái, nhánh TQ tâm phình vị trước và sau của Đ M vị trái, nhánh tâm vị TQ của động mạch lách.

Động mạch nuôi thực quản Nguồn: Frank H Netter [23] (LUAN.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail. Trung thất  Trung thất (TT) là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi: - Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn. - Phía sau là mặt trước cột sống ngực. - Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ở phía trước và bờ trên thân ngực 1 ở phía sau.

- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành. - Hai bên là mặt trung thất của màng phổi.  Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau: - Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên. - Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổi thành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống ngực (kể từ đốt sống ngực V).

Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần: + Trung thất trước: Là khe hẹp giữa xương ức ở phía trước và ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức các sụn sườn IV. Trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. Nhiễm khuẩn hay một ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và rồi lan ra toàn bộ trung thất.

+ Trung thất giữa: Có tim, màng ngoài tim và các mạch máu lớn, biến chứng viêm trung thất (VTT) ở đây có thể gây tràn dịch hay tràn mủ màng tim. + Trung thất sau: Nằm sau tim là một ống dài hẹp có nhiều thành phần quan trọng như thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X phải và trái, dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm. Bệnh lý VTT liên quan mật thiết đến các tạng ở TT sau, đặc biệt là TQ. Trung thất là khoang ảo nằm sâu trong lồng ngực liên quan đến nhiều thành phần quan trọng nên khi bị bệnh viêm lan rộng tổn thương nặng khó, tiếp cận xử lý.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 8 ĐM cảnh gốc Dây X Dây X Dây hoành Thần kinh hoành Ống ngực ĐTM dưới đòn Thân ĐM cánh tay đầu TM cánh tay đầu trái TM cánh tay đầu phải Quai ĐMC Dây X TMC trên Phế quản thùy trên phải Thần kinh quặt ngược ĐM phổi F ĐM phổi Nhánh phổi trái TM phổi trái Phần trung thất màng phổi PQ gốc trái PQ thùy giữa phải TM đơn Ống ngực Đám rối TQ TMC ư Hình 1.

Hình ảnh trung thất sau Nguồn: Frank H Netter [23] 1. NGUYÊN NHÂN VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN 1. Tổn thương thực quản Cấu tạo thành TQ mỏng, khoảng 3 mm không có lớp thanh mạc ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kết thưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh. Máu cung cấp cho TQ lại ít hơn nữa niêm mạc TQ mỏng dễ rách rộng.

Nguyên nhân gây thủng TQ được chia 3 nhóm: - Chấn thương (trauma): Tác nhân từ ngoài vào như tai nạn giao thông, đạn bắn, vết thương đâm., từ trong ra như hóc xương dị vật. Theo Nguyễn Đức Chính (2014), thì Việt Nam nguyên nhân gặp nhiều nhất là do hóc dị vật như xương động vật, răng giả. Thủng TQ nguyên nhân chấn thương chiếm trên 70% các trường hợp [12].quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail. Hình ảnh dị vật được lấy ra qua mổ đường cổ Nguồn: Shahi S và cộng sự [40] - Bệnh lý (Diseases): Hay gặp trong hội chứng Boerhaave do vỡ TQ tự phát chiếm khoảng 10% do ho hay nôn nhiều không kiểm soát được, tổn thương thường ở đoạn TQ 1/3 dưới và bên trái, đôi khi tổn thương rất lớn từ 5 - 7 cm.

Nguyên nhân do cấu tạo TQ đoạn này có gấp góc ở gần chỗ nối với dạ dày, thành lại yếu hơn so với chỗ khác lúc cơ môn vị đóng, kết hợp tăng áp lực ổ bụng nhiều (khi ho hay nôn nhiều) gây vỡ. Ngoài ra có thể do bệnh lý khác ung thư hay do túi thừa Zenker TQ vị trí tam giác Killian vỡ [20]. Nội soi thấy thủng TQ, CT thấy đường rò TQ ra màng phổi trái Nguồn: Lê Nguyễn Quyền và cộng sự [54] (LUAN.quan luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 10 - Can thiệp y tế (Iatrogenic): Do tai biến khi soi nong thực quản hẹp co thắt hay phẫu thuật cột sống cổ gây thủng thực quản. Tại nước ngoài, nguyên nhân này rất nhiều thậm chí theo Diatta S và cộng sự (2015) tỉ lệ tới 75% [66].

Tuy nhiên, ở Việt Nam nguyên nhân này ít gặp. Viêm trung thất * Cơ chế hình thành Viêm Trung Thất: Viêm trung thất do thủng thực quản thực tế là một ổ áp xe bên trong chứa đầy mủ cấu tạo từ vi khuẩn, xác bạch cầu và các mảnh vụn và dịch tiêu hóa. Sau khi thực quản bị thủng, các vi sinh vật mà chủ yếu là nhóm vi khuẩn khu trú hầu họng như vi khuẩn Gram (+) Streptococcus species, Enterococcus sp, Staphylococcus aurueus, hoặc vi khuẩn Gram (-) ái khí phổ biến là Acinetobacter baumanii …nhanh chóng lan tỏa vào trong trung thất phát triển và sinh sôi gây bệnh.