Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn siêu âm nội soi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi, cung cấp thông tin quý giá cho y học.

• Tác giả: Ngô Phương Minh Thuận
• Người hướng dẫn: TS. Dương Minh Thắng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Dẫn Lưu Nang Giả Tụy Qua Thành Dạ Dày Dưới Hướng Dẫn Của Siêu Âm Nội Soi
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Dẫn Lưu Nang Giả Tụy Qua Thành Dạ Dày

Nang giả tụy (NGT) là một trong những bệnh lý nang thường gặp nhất của tuyến tụy. Trong thực tế lâm sàng, tần suất mắc NGT chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 0,5 - 1/100. Nguyên nhân chính gây NGT thường gặp nhất ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chiếm tỷ lệ khoảng 90%. Các chấn thương vùng bụng cũng gây biến chứng hình thành NGT, chiếm tỷ lệ 3-22%. Bên cạnh đó, NGT cũng có thể hình thành ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, chiếm tỷ lệ dưới 20%. Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012, NGT là ổ tụ dịch quanh tụy, hình thành sau viêm tụy cấp, hay đợt cấp của viêm tụy mạn. Thời gian hình thành NGT thường sau 4 tuần và khi đó NGT đã có vỏ nang hoàn chỉnh, dịch nang thường đồng nhất, không có hoặc có rất ít mô đặc trong nang [2].

1.1. Định Nghĩa và Nguyên Nhân Hình Thành Nang Giả Tụy

Nang giả tụy được định nghĩa là ổ tụ dịch quanh tụy hình thành sau viêm tụy cấp hoặc đợt cấp của viêm tụy mạn, tồn tại trên 4 tuần. Nguyên nhân chủ yếu là do viêm tụy, chấn thương bụng, hoặc sau phẫu thuật. Vách của nang giả tụy được tạo bởi mô xơ, mô hạt từ phúc mạc, từ mô sau phúc mạc hay từ lớp thanh mạc của các tạng kế cận. Nang giả tụy khác với các nang tụy thật là do không có lớp tế bào biểu mô trong thành nang [3],[4]. Phân biệt này rất quan trọng để định hướng điều trị đúng đắn.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Điều Trị NGT

Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã giúp cho chẩn đoán cũng như can thiệp điều trị NGT ngày càng được tốt hơn. Các phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (MRI) đóng vai trò quan trọng trong việc xác định kích thước, vị trí và tính chất của nang, từ đó đưa ra phương án điều trị phù hợp. Về mặt sinh lý bệnh, với các nang giả tụy có kích thước nhỏ hơn 6 cm thường có khả năng tự khỏi, hoặc điều trị bảo tồn, không cần phải can thiệp điều trị [5].

II. Thách Thức Điều Trị Nang Giả Tụy Khi Nào Cần Can Thiệp

Đối với các NGT có kích thước ≥ 6 cm, tồn tại trên 4 tuần hoặc có các biến chứng thì có chỉ định điều trị [6]. Ngày nay, các phương pháp điều trị NGT kích thước trên 6 cm phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và đội ngũ chuyên ngành. Các phương pháp bao gồm phẫu thuật, can thiệp tối thiểu (dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi thông thường, dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi). Trong các thập kỷ 80- 90 của thế kỷ trước, với những nang giả tụy có kích thước lớn thì phần lớn phải phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật thường phức tạp, hậu phẫu nặng nề, do vậy không được lựa chọn nhiều trong điều trị NGT.

2.1. Các Phương Pháp Điều Trị Nang Giả Tụy Hiện Nay

Các phương pháp điều trị NGT hiện nay bao gồm phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi thông thường và dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS). Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, tùy thuộc vào kích thước, vị trí và tình trạng của nang, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Dẫn lưu qua da là một phương pháp điều trị thay thế với nhiều ưu điểm như: có thể bơm rửa nang thường xuyên, thay đổi ống dẫn lưu dễ dàng.

2.2. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Điều Trị Truyền Thống

Các phương pháp điều trị truyền thống như phẫu thuật và dẫn lưu qua da có nhiều hạn chế. Phẫu thuật thường phức tạp và có nguy cơ biến chứng cao. Dẫn lưu qua da có thể gây phiền hà cho bệnh nhân, dẫn lưu không triệt để, tỷ lệ tái phát cao và cũng có các biến chứng sau điều trị [3], [44]. Khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời, dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi thông thường cũng được ghi nhận là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân có NGT kích thước trên 6 cm.

III. Dẫn Lưu Nang Giả Tụy Qua Thành Dạ Dày Bằng Siêu Âm Nội Soi

Siêu âm nội soi (EUS) là một kỹ thuật tiên tiến được ứng dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau và được áp dụng khá rộng rãi trong can thiệp nội soi điều trị. Dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày-tá tràng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (SANS) được thực hiện lần đầu vào năm 1992, và từ đó cho đến nay phương pháp này được lựa chọn lựa đầu tiên trong điều trị NGT [8],[9]. Phương pháp này cho phép bác sĩ tiếp cận nang giả tụy một cách chính xác và an toàn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng so với các phương pháp truyền thống.

3.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của Kỹ Thuật Siêu Âm Nội Soi

Siêu âm nội soi cho phép tiếp cận nang giả tụy một cách chính xác và an toàn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng so với các phương pháp truyền thống. Kỹ thuật này cũng cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc của nang và các mạch máu xung quanh, giúp bác sĩ lựa chọn vị trí dẫn lưu tối ưu. Tuy nhiên, phương pháp này cho hiệu quả không cao, dẫn lưu dịch nang không triệt để (do stent nhỏ) và vẫn có các biến chứng sau điều trị [7].

3.2. Quy Trình Kỹ Thuật Dẫn Lưu NGT Qua Siêu Âm Nội Soi

Quy trình dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi bao gồm các bước: xác định vị trí nang, chọc kim vào nang dưới hướng dẫn của siêu âm, nong rộng đường hầm, và đặt stent để dẫn lưu dịch nang vào dạ dày hoặc tá tràng. Kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và kiến thức chuyên sâu về nội soi và siêu âm.

3.3. Các Loại Stent Sử Dụng Trong Dẫn Lưu NGT Qua SANS

Có nhiều loại stent khác nhau được sử dụng trong dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi, bao gồm stent nhựa và stent kim loại tự nở. Lựa chọn loại stent phù hợp phụ thuộc vào kích thước và vị trí của nang, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ. Stent kim loại tự nở (LAMS) đang ngày càng được ưa chuộng do khả năng tạo đường dẫn lưu rộng và giảm nguy cơ tắc nghẽn.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Dẫn Lưu Nang Giả Tụy Qua Thành Dạ Dày

Tại Việt Nam, điều trị NGT dưới hướng dẫn của SANS mới chỉ thực hiện tại một số bệnh viện lớn hay các trung tâm tiêu hóa lớn. Đây là một kỹ thuật khá hiện đại, đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ thành thạo trong kỹ thuật nội soi can thiệp, mà cần phải có các kiến thức về siêu âm, cũng như định khu giải phẫu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy 2. Đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về Dẫn Lưu Nang Giả Tụy

Nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy và đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

4.2. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu Chi Tiết

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nang giả tụy được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi. Các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật và biến chứng được thu thập và phân tích để đánh giá hiệu quả của phương pháp.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Dẫn Lưu Nang Giả Tụy Qua SANS

Dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân nang giả tụy. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm so với các phương pháp truyền thống và đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài và tối ưu hóa quy trình kỹ thuật.

5.1. Tóm Tắt Ưu Điểm Của Phương Pháp Dẫn Lưu NGT Qua SANS

Phương pháp dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi có nhiều ưu điểm như tiếp cận chính xác, giảm nguy cơ biến chứng, và thời gian phục hồi nhanh hơn so với các phương pháp truyền thống.

5.2. Hướng Nghiên Cứu và Phát Triển Trong Tương Lai

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi, cũng như để phát triển các kỹ thuật và thiết bị mới nhằm tối ưu hóa quy trình điều trị và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY 1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới.

Do phát triển đi lên trong phía sau của mạc treo vị tràng, nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3] - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh.

Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái 4 ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận. Mỏm móc nằm trước động mạch chủ.

Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang. Phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng. - Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2 cm, còn gọi là cổ tụy.

Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa -Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng. - Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài.

Nó là phần di động nhiều nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.

Sinh lý học tuyến tụy * Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm: 5 Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzymnhư trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin.

Bình thường các tiền enzyme này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym. Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của glucose như maltotriose, dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1.

Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20. Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính quan trọng nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8.

Do vậy mỡ được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu. Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid. Chức năng nội tiết. Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon: - Insulin: Do tế bào beta đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu do tăng tăng sử dụng Glucose ở cơ, gan, mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường mới.

- Glucagon: Do các tế bào Alpha tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết. Nhờ cơ chế tang phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan 2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY. Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là một trong các bệnh lý dạng nang thường gặp của tuyến tụy.

Nang giả tụy (NGT) chiếm khoảng 75 - 80% tất cả tổn thương dạng nang của tụy [1]. 6 Nang giả tụy được hình thành phần lớn (90%) sau viêm tụy cấp hoặc viêm tụy mạn. Do vậy, điều trị thành công viêm tụy cấp sẽ góp phần làm giảm nhiều biến chứng hình thành nang giả tụy [3]. Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012 về viêm tụy cấp, nang giả tụy là ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần, được bao bọc hoàn toàn bằng lớp vỏ hoàn chỉnh, hình thành từ mô xơ và mô hạt mà không có lớp tế bào biểu mô.

Nang giả tụy có dịch nang đồng nhất chiếm ưu thế, tuy nhiên vẫn có thể có rất ít mô đặc (debris) hay mô hoại tử khi nang giả tụy có tình trạng nhiễm trùng [2]. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy Nguyên nhân gây ra NGT đã được nghiên cứu từ lâu. Hầu hết các tác giả đều thống nhất có 3 nhóm nguyên nhân chủ yếu sau: - Thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp và viêm tụy mạn kéo dài, chiếm khoảng 90%. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp do rượu chiếm tỷ lệ khoảng 50 - 84%.

Sự lạm dụng rượu cũng được xem là nguyên nhân chính của viêm tụy mạn. Viêm tụy cấp do sỏi mật, chiếm khoảng 4 - 18%. Viêm tụy cấp do rượu phối hợp với sỏi mật chiếm khoảng 2 - 13% [12], [13], [14], [15]. - Do chấn thương là nguyên nhân thứ hai sẽ hình thành nang giả tụy.

Tỷ lệ hình thành nang giả suy sau chấn thương gặp khá nhiều ở trẻ em. Tỷ lệ thay đổi tùy theo các tác giả và giao động trong khoảng: 3-22% [4], [14], [15]. - Sau phẫu thuật là nguyên nhân thứ ba sẽ gây nang giả tụy. Theo Văn Tần và cs, tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau phẫu thuật giao động 10-20% [4] và tần suất này gặp nhiều sau phẫu thuật lớn ở ổ bụng.

- Một số nguyên nhân ít gặp như: ung thư tụy, cường chức năng tuyến giáp, tăng lipid máu… Ngoài ra, có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, gọi là nang giả tụy hình thành tự phát. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy 2. Nang giả tụy do viêm tụy cấp Tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau viêm tụy cấp chiếm từ 10-20% [18]. Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hóa mạnh của các men tụy trong ống tuyến và nhu mô tụy làm hoại tử nhu mô và các ống tụy nhỏ, tạo ra những ổ viêm và hoại tử.

Khi tình trạng viêm tụy cấp ổn định, dịch xuất tiết sẽ được hấp thu qua phúc mạc và các mô xung quanh. Trường hợp dịch xuất tiết không được hấp thu hết, sẽ khu trú và hiện tượng vách hóa được tạo thành bởi các mô lân cận do phản ứng viêm và nang giả tụy sẽ hình thành sau 4 - 6 tuần. Như vậy, NGT hình thành trong viêm tụy cấp thường nằm ở ngoài nhu mô tụy và nó thường không thông với ống tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo các rãnh tự nhiên trong ổ bụng để hình thành NGT ở những vị trí xa hơn.

Dịch rỉ viêm có thể lan theo rãnh đại tràng xuống vùng hố chậu hay tiểu khung hình thành nang giả tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm chịu qua lỗ cơ hoành lên trung thất và hình thành nang giả tụy ở vị trí này [16],[17]. Do vậy, khi một bệnh nhân có nang giả tụy, ngoài việc khám lâm sàng, tìm hiểu bệnh sử, làm xét nghiệm cận lâm sàng như chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đoán bệnh chính xác và định hướng điều trị đúng đắn. Nang giả tụy do viêm tụy mạn Tỷ lệ viêm tụy mạn có biến chứng hình thành nang giả tụy là 20 - 40% [18],[19].

Có hai giả thuyết hình thành NGT trong viêm tụy mạn: - Một là những đợt viêm cấp tính trên nền viêm tụy mạn làm hủy hoại nhu mô tụy và các ống tuyến, từ đó hình thành NGT. Trường hợp này NGT có bản chất giống như NGT trong viêm tụy cấp [17]. - Hai là do sự tắc nghẽn hệ thống ống tụy (bởi các nút protein, sỏi hoặc sự xơ hóa ống tuyến). Quá trình này diễn ra trong nội tại tuyến tụy, tạo nên NGT trong nhu mô [16],[17].

Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật Chấn thương bụng kín, đặc biệt các chấn thương lớn có ảnh hưởng đến tụy làm dập nát mô tụy, phá vỡ các ống tụy, gây rò dịch tụy, cùng với sự tích tụ của khối máu tụ do chấn thương. Nếu không phát hiện kịp thời và điều trị không đúng thì dịch tụy, mô tụy dập nát và khối máu tụ sẽ kích thích phản ứng viêm làm các cơ quan lân cận dính và bao lại, từ đó hình thành nang giả tụy. Như vậy, NGT do chấn thương thường có thông với ống tụy. Các tổn thương này thường gặp ở bệnh nhân trẻ em sau các chấn thương bụng kín [16],[20].

Một số loại phẫu thuật như cắt bán phần dạ dày, cắt lách…, nếu trong quá trình phẫu thuật nếu vô tình làm rách nhu mô tụy, không phát hiện kịp thời cũng có thể hình thành NGT [14]. Nang giả tụy do ung thư tụy Trường hợp này khối u gây chèn ép và có thể gây tắc ống tụy, làm cho dịch tiết ra bị cản trở và gây hiện tượng ứ dịch. Trong khi đó tụy ngoại tiết vẫn tiếp tục tiết dịch, dẫn đến tăng áp lực trong ống tuyến, lúc đầu chỉ làm giãn ống tuyến cục bộ. Tình trạng giãn ống tuyến ngày càng tăng sẽ làm vỡ các ống tuyến, hình thành nên các NGT nằm ngoài nhu mô tụy [16], [17].

Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy 2.