ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: IDAVFs) là sự thông nối bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc các tĩnh mạch vỏ não mà không có thông qua giường mao mạch hay nhân dị dạng [94]. IDAVFs chiếm khoảng 10-15% các trường hợp bất thường động-tĩnh mạch não [99], [105] gây ứ trệ tuần hoàn tại tĩnh mạch bị rò, từ đó gây ra triệu chứng của vùng mô não mà tĩnh mạch đó dẫn lưu. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý IDAVFs có thể thay đổi từ hoàn toàn không triệu chứng đến có triệu chứng thông thường như đau đầu, ù tai. và cũng có thể gây biến chứng nguy hiểm tính mạng như xuất huyết não.
Những IDAVFs với dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não sẽ làm tăng nguy cơ tử vong hằng năm khoảng 10,4%, tăng 8,1% nguy cơ xuất huyết nội sọ và tăng 6,9% nguy cơ khiếm khuyết thần kinh không do xuất huyết [131]. Mặt khác, diễn tiến bệnh của IDAVFs là lành tính nếu không có kèm dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Theo dõi hoặc điều trị giảm nhẹ có kết quả ở 98.5% các trường hợp trong nhóm IDAVFs lành tính [119]. Cognard và cộng sự [29] đã báo cáo rằng dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ là yếu tố nguy cơ chính cho sự tiến triển của IDAVFs, bao gồm xuất huyết nội sọ.
Vì vậy việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tiến triển của IDAVFs là cần thiết. Cho đến nay chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography: DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá IDAVFs. Độ phân giải không gian và thời gian cao của DSA giúp đánh giá vị trí rò, động mạch nuôi rò, tĩnh mạch dẫn lưu, và cả huyết động học. Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật xâm lấn, có nguy cơ gây tai biến với tỉ lệ gây thương tật khoảng 0,03% và tỉ lệ tử vong khoảng 0,06% [63], [136] nên không thể dùng để tầm soát IDAVFs ở tất cả mọi đối tượng có những triệu chứng nhẹ thông thường.
Vì vậy, việc có một hay nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn giúp chọn lọc ra những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý IDAVFs để tiến hành thủ thuật DSA là cần thiết, tránh cho những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ thông thường (như nhức đầu, ù tai…) và không có tổn thương trên MRI phải trải qua một cuộc chụp DSA có 2 nguy cơ gây tai biến. Hơn nữa, DSA không thể đánh giá được thương tổn nhu mô não do bệnh lý IDAVFs, là một trong những yếu tố quan trọng nói lên mức độ tiến triển của bệnh để quyết định điều trị. CTA cũng là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chụp động học mạch máu não với độ phân giải thời gian cao (time-resolved CTA), nhưng đối với một bệnh lý như IDAVFs thường ở vị trí sát màng cứng và sát xương nên đôi khi bị che khuất bởi ảnh giả từ xương trên CTA, làm giảm độ nhạy của CTA đôi khi xuống thấp tới 15,4% [30]. Các nghiên cứu cũng cho thấy time-resolved MRA có độ nhạy cao hơn time-resolved CTA trong phát hiện IDAVFs [30],[41].
Cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging: MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể khảo sát hệ thống mạch máu não và đặc biệt là các tổn thương nhu mô não đi kèm, là phương tiện được lựa chọn để đánh giá IDAVFs. Trên thế giới có vài nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của vài kỹ thuật MRI riêng biệt (như 3D TOF MRA hay time-resolved MRA) trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs với cỡ mẫu nhỏ [16],[103]. Ở Việt Nam, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa trên xung T2W và 3D TOF MRA trên MRI để chẩn đoán IDAVFs, nhưng chưa có nghiên cứu về giá trị các chuỗi xung MRI thường qui và đặc biệt là MRA động học để thấy được ưu nhược điểm của các phương tiện này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở những bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs trên MRI và đối chiếu lại trên DSA với các câu hỏi nghiên cứu sau: 1.
Khi bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs bằng các chuỗi xung trên MRI thì khả năng thực sự có bệnh là bao nhiêu, hay tỉ lệ xác định đúng tình trạng IDAVFs trên MRI? 2. Giá trị của các chuỗi xung của MRI trong việc đánh giá tình trạng tiến triển nặng của bệnh lý IDAVFs như thế nào? 3. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc đánh giá vị trí rò và phân độ Borden? Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ” với các mục tiêu: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định giá trị tiên đoán dương của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs.
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong đánh giá tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu trong bệnh lý IDAVFs. Tính chỉ số Kappa đánh giá mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc xác định vị trí của IDAVFs và phân độ Borden. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu động mạch màng cứng 1.
Động mạch màng cứng từ động mạch cảnh ngoài 1.1 Động mạch hầu lên Động mạch hầu lên cho các nhánh màng cứng: các nhánh hạ thiệt phân bố cho màng cứng quanh lỗ chẩm và xương bản xuông; nhánh lỗ tĩnh mạch cảnh và nhánh ống cảnh cấp máu cho màng cứng ống cảnh.2 Động mạch chẩm Động mạch chẩm chia thành: phần cổ lên, phần cổ-chẩm và phần chẩm lên [13].3 Động mạch hàm Động mạch hàm cho ra động mạch màng não giữa và động mạch màng não phụ cấp máu cho hầu hết màng cứng của vòm sọ và một phần nền sọ [125]. Động mạch màng não phụ có thể xuất phát từ động mạch hàm hoặc động mạch màng não giữa [39], cấp máu cho màng cứng hố sọ giữa. Động mạch màng cứng từ động mạch cảnh trong 1.1 Đoạn xoang hang Động mạch thân màng não tuyến yên gồm động mạch lều tiểu não giữa và bên cấp máu cho màng cứng trần xoang hang và lều tiểu não. Động mạch lưng màng não cấp máu cho màng cứng của lưng yên, xương bản vuông, xoang đá trên và lều tiểu não.
Động mạch tuyến yên dưới cấp máu cho tuyến yên, màng cứng của mấu giường sau, màng cứng mặt dưới lưng yên và xoang hang. Động mạch thân dưới bên cấp máu cho màng cứng xoang hang và hố sọ giữa.2 Đoạn trên mấu giường Động mạch mắt cho các nhánh màng cứng: Động mạch sàng trước và sau cấp máu cho màng cứng vòm sọ trán, sàn hố sọ trước và phần trước liềm đại não. Động mạch mắt quặt ngược nông và sâu cấp máu cho màng cứng xoang hang. Động mạch lệ có thể thông nối với nhánh trước của động mạch màng não giữa tạo thành vòng bàng hệ giữa động mạch mắt và động mạch màng não giữa.
5 Động mạch não trước cho các nhánh màng cứng: Nhánh khứu giác của động mạch não trước có thể thông với nhánh khứu giác động mạch sàng. Động mạch quanh chai có thể cho nhánh đến bờ tự do liềm đại não. Động mạch mắt Nhánh bướm của động mạch màng não giữa Nhánh quặt ngược sâu của động mạch mắt Động mạch cảnh trong Nhánh hố sọ giữa của động mạch màng não giữa Động mạch màng não phụ Thân động mạch dưới bên Nhánh sau giữa của thân động mạch dưới bên Động mạch màng não giữa Nhánh sau bên của thân động mạch dưới bên Nhánh đính chẩm của động mạch màng não giữa Nhánh đá trai của động mạch màng não giữa Nhánh đá của động mạch màng não giữa Động mạch viền lều tiểu não Hình 1. Các nhánh màng não của động mạch cảnh trong “Nguồn: Tubbs, 2015” [130] 1.
Động mạch màng cứng từ động mạch đốt sống – thân nền 1.1 Động mạch đốt sống Động mạch màng não trước và màng não sau xuất phát từ nhánh ngoài sọ của động mạch đốt sống và cấp máu một phần cho màng cứng hố sọ sau [98].2 Động mạch dưới cung Cấp máu cho màng cứng mép trên ngoài ống tai trong và mặt dưới xương đá kế cận.3 Động mạch não sau Cho nhánh màng cứng cấp máu cho liều tiểu não và liềm đại não kế cận [91]. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch nội sọ Đặc điểm chung của hệ tĩnh mạch nội sọ là không có van, giải phẫu tĩnh mạch có nhiều biến thể và các hệ thống tĩnh mạch thông nối với nhau một cách rộng rãi. Hệ thống tĩnh mạch trên lều 1.1 Hệ thống tĩnh mạch nông Tĩnh mạch não giữa nông thông nối với tĩnh mạch Labbé và tĩnh mạch Trolard tạo thành thông nối giữa các tĩnh mạch nông [50].2 Hệ thống tĩnh mạch sâu Dẫn lưu máu từ chất trắng sâu, đồi thị, bao trong và hạch nền về tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền. Tĩnh mạch Galen được tạo thành từ hai tĩnh mạch não trong và hai tĩnh mạch nền, nhận máu từ các cấu trúc sâu của não và một phần từ vùng dưới lều [50].
Tĩnh mạch dƣới lều Nhóm tĩnh mạch trên đổ về tĩnh mạch Galen. Nhóm tĩnh mạch trước đổ vào tĩnh mạch đá đi vào xoang đá trên. Nhóm tĩnh mạch sau đổ vào xoang chẩm và xoang ngang. Các xoang tĩnh mạch màng cứng Xoang dọc trên đổ vào hội lưu xoang rồi vào xoang ngang hai bên, có thể ưu thế một bên thường là bên phải.
Xoang dọc dưới đổ vào xoang thẳng. Xoang thẳng đổ vào hội lưu xoang rồi vào xoang ngang hai bên. Xoang ngang bắt đầu từ hội lưu xoang, chạy ngang ra bên, rời bỏ lều tiểu não trở thành xoang sigma tại nơi xoang đá trên đổ vào xoang ngang. Xoang đá dưới nối phần sau của xoang hang với tĩnh mạch cảnh trong.
Hội lưu tĩnh mạch trước lồi cầu nằm ngoài sọ được tạo thành bởi: tĩnh mạch lồi cầu trước, tĩnh mạch lồi cầu bên, tĩnh mạch lồi cầu sau, các thông nối nhỏ với xoang đá dưới và tĩnh mạch cảnh trong [92], [125]. Xoang bướm đỉnh dẫn lưu máu từ tĩnh mạch não giữa nông về xoang hang hay xoang cạnh hang để vào đám rối chân bướm [124]. Xoang hang nhận máu từ tĩnh mạch mắt trên, tĩnh mạch mắt dưới, tĩnh mạch não giữa nông và tĩnh mạch móc, dẫn lưu máu về xoang đá trên, xoang đá 7 dưới, đám rối chân bướm và đám rối xương bản vuông. Đôi khi có các tĩnh mạch liên kết xoang hang với tĩnh mạch cầu não phía sau.
Xoang màng cứng vùng nền sọ “Nguồn: Bradac, 2017” [23] 1.
