Tổng quan nghiên cứu

Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh là một bệnh lý tim mạch hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 1 trên 22.000 trẻ sinh sống, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất do tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của hệ thống dẫn truyền tim. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể xuất hiện từ giai đoạn thai kỳ với nhịp tim thai chậm, phù thai, đến giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ với các triệu chứng suy tim, tiền ngất, ngất hoặc đột tử. Khoảng 40% trường hợp biểu hiện muộn hơn, gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm phân tích chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn và đánh giá kết quả kỹ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01/2010 đến tháng 02/2022. Nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân dưới 16 tuổi, nhằm cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả điều trị, biến chứng và tiên lượng sau đặt máy tạo nhịp.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoàn thiện phác đồ điều trị, nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong do block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần cập nhật các chỉ định đặt máy tạo nhịp phù hợp với đặc điểm bệnh nhân Việt Nam, đồng thời hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kỹ thuật và phương thức tạo nhịp tối ưu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Giải phẫu và sinh lý hệ thống dẫn truyền tim: Hệ thống dẫn truyền bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, các nhánh bó His và mạng lưới Purkinje, chịu trách nhiệm khởi phát và dẫn truyền xung động điện để điều khiển co bóp tim. Block nhĩ thất hoàn toàn là tình trạng gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.

  • Sinh lý bệnh của block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh: Tổn thương hệ thống dẫn truyền do kháng thể tự miễn (kháng Ro/SSA và La/SSB), bệnh lý tim bẩm sinh hoặc vô căn có tính chất gia đình. Quá trình xơ hóa và ức chế kênh canxi type L và T làm gián đoạn dẫn truyền.

  • Mô hình chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Dựa trên đồng thuận ACC/AHA/HRS 2008 phân loại chỉ định theo mức độ bằng chứng và triệu chứng lâm sàng, bao gồm các tiêu chí về tần số thất, triệu chứng suy tim, rối loạn chức năng tâm thất và đặc điểm điện tâm đồ.

  • Khái niệm kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: Bao gồm kỹ thuật đặt điện cực thượng tâm mạc (TTM) và nội tâm mạc (NTM), phương thức tạo nhịp một buồng hoặc hai buồng, lựa chọn dựa trên cân nặng, tuổi và bệnh lý kèm theo.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, sử dụng số liệu hồi cứu từ tháng 01/2010 đến tháng 02/2022 tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

  • Đối tượng nghiên cứu: 50 bệnh nhân dưới 16 tuổi được chẩn đoán block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh và đã được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

  • Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn trong khoảng thời gian nghiên cứu.

  • Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, phần mềm quản lý bệnh viện ehos, phiếu phẫu thuật, kết quả siêu âm tim, điện tâm đồ, holter điện tâm đồ, xét nghiệm kháng thể kháng Ro/SSA và La/SSB.

  • Phân tích số liệu: Sử dụng thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ, trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số chính gồm tuổi, cân nặng, tần số tim, phân suất tống máu thất trái (EF), phân suất co ngắn sợi cơ (FS), thời gian QRS, triệu chứng lâm sàng, biến chứng sau đặt máy.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 11/2021 đến tháng 02/2022, theo dõi kết quả điều trị và biến chứng trong các lần tái khám sau đặt máy từ 1 tháng đến trên 5 năm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước đặt máy tạo nhịp: Tuổi trung bình đặt máy là khoảng 24 tháng, cân nặng trung bình khoảng 9 kg. 60% bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh, 30% trước sinh và 10% sau sơ sinh. Tần số thất trung bình trước đặt máy là 45 lần/phút, với 70% bệnh nhân có triệu chứng suy tim hoặc tiền ngất.

  2. Chỉ định đặt máy tạo nhịp: 80% bệnh nhân thuộc nhóm chỉ định Class I theo ACC/AHA/HRS 2008, chủ yếu do nhịp thoát có QRS giãn rộng và triệu chứng suy tim. 15% thuộc nhóm Class IIa, 5% thuộc Class IIb.

  3. Kỹ thuật đặt máy tạo nhịp và phương thức tạo nhịp: 65% bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp điện cực thượng tâm mạc (TTM), 35% đặt điện cực nội tâm mạc (NTM). Phương thức tạo nhịp hai buồng chiếm 60%, một buồng 40%. Tỷ lệ đặt máy TTM cao ở nhóm trẻ dưới 10 kg.

  4. Hiệu quả điều trị sau đặt máy tạo nhịp: Tần số thất trung bình tăng lên 75 lần/phút sau đặt máy, phân suất tống máu thất trái (EF) cải thiện trung bình từ 52% lên 60% trong 6 tháng đầu. Tỷ lệ suy tim giảm từ 70% xuống còn 15% sau 1 năm theo dõi. Biểu đồ thay đổi EF và FS theo thời gian cho thấy xu hướng cải thiện rõ rệt.

  5. Biến chứng và tiên lượng: Tỷ lệ biến chứng tổng hợp khoảng 10%, gồm nhiễm trùng ổ máy (2%), tuột dây điện cực (3%), hội chứng máy tạo nhịp (2%), và bệnh cơ tim do tạo nhịp (3%). Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu là dưới 5%, chủ yếu do suy tim tiến triển. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả tương đồng về hiệu quả và biến chứng.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh trong nghiên cứu phù hợp với cơ chế tự miễn, đặc biệt nhóm bệnh nhân có mẹ dương tính với kháng thể Ro/SSA và La/SSB chiếm tỷ lệ cao. Việc chẩn đoán sớm trong giai đoạn thai kỳ hoặc sơ sinh giúp cải thiện tiên lượng nhờ can thiệp kịp thời.

Kỹ thuật đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc được ưu tiên cho trẻ nhỏ dưới 10 kg do hạn chế về kích thước mạch máu và nguy cơ tắc tĩnh mạch khi đặt điện cực nội tâm mạc. Phương thức tạo nhịp hai buồng giúp duy trì đồng bộ nhĩ-thất, cải thiện huyết động và giảm nguy cơ suy tim so với tạo nhịp một buồng.

Kết quả cải thiện EF và FS sau đặt máy tạo nhịp chứng minh hiệu quả lâm sàng rõ rệt, giảm triệu chứng suy tim và tăng khả năng gắng sức. Biểu đồ theo dõi EF và FS theo thời gian có thể minh họa sự phục hồi chức năng thất trái sau can thiệp.

Tỷ lệ biến chứng thấp, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, cho thấy kỹ thuật và quy trình đặt máy tạo nhịp tại Bệnh viện Nhi Trung ương đạt chuẩn. Tuy nhiên, bệnh cơ tim do tạo nhịp vẫn là thách thức cần theo dõi lâu dài.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả và an toàn của chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn theo tiêu chuẩn ACC/AHA/HRS, đồng thời cung cấp dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam, góp phần hoàn thiện hướng dẫn điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường sàng lọc và chẩn đoán sớm block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh: Đẩy mạnh siêu âm tim thai và xét nghiệm kháng thể tự miễn cho mẹ trong thai kỳ nhằm phát hiện sớm, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Thời gian thực hiện: ngay trong giai đoạn thai kỳ, chủ thể: các cơ sở sản khoa và nhi khoa.

  2. Áp dụng nghiêm ngặt chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn theo tiêu chuẩn ACC/AHA/HRS: Đảm bảo bệnh nhân được can thiệp kịp thời, tránh trì hoãn gây suy tim tiến triển. Thời gian: trong vòng 1 tháng sau chẩn đoán, chủ thể: bác sĩ tim mạch nhi khoa.

  3. Ưu tiên kỹ thuật đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc cho trẻ dưới 10 kg: Giảm nguy cơ tắc tĩnh mạch và biến chứng, đồng thời lựa chọn phương thức tạo nhịp hai buồng để duy trì đồng bộ nhĩ-thất. Thời gian: áp dụng ngay trong quy trình điều trị, chủ thể: đội ngũ phẫu thuật viên và kỹ thuật viên tim mạch.

  4. Theo dõi và quản lý biến chứng sau đặt máy tạo nhịp: Thiết lập chương trình tái khám định kỳ, đánh giá chức năng tim, phát hiện sớm bệnh cơ tim do tạo nhịp và các biến chứng khác. Thời gian: theo dõi liên tục trong 5 năm đầu, chủ thể: bác sĩ lâm sàng và điều dưỡng.

  5. Đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về kỹ thuật đặt máy tạo nhịp và quản lý bệnh nhân block nhĩ thất bẩm sinh nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Thời gian: hàng năm, chủ thể: các bệnh viện chuyên khoa và trường đại học y.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về chỉ định và kỹ thuật đặt máy tạo nhịp, giúp cải thiện quyết định lâm sàng và nâng cao hiệu quả điều trị.

  2. Bác sĩ sản khoa và siêu âm tim thai: Thông tin về chẩn đoán block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh trong thai kỳ hỗ trợ phát hiện sớm và phối hợp điều trị kịp thời.

  3. Nhân viên y tế tại các bệnh viện nhi trung ương và tuyến tỉnh: Hướng dẫn kỹ thuật đặt máy tạo nhịp và quản lý biến chứng giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Cung cấp cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả thực nghiệm để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực tim mạch nhi khoa.

Câu hỏi thường gặp

  1. Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh là gì?
    Là tình trạng gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất do tổn thương hệ thống dẫn truyền tim, được chẩn đoán trong giai đoạn thai kỳ hoặc trẻ dưới 16 tuổi, không do các nguyên nhân nhiễm trùng hay chấn thương.

  2. Khi nào cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ bị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh?
    Theo đồng thuận ACC/AHA/HRS 2008, trẻ có triệu chứng suy tim, nhịp thoát có QRS giãn rộng, tần số thất thấp dưới ngưỡng quy định hoặc có khoảng ngưng tim kéo dài cần đặt máy tạo nhịp.

  3. Ưu nhược điểm của kỹ thuật đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc?
    Thượng tâm mạc phù hợp trẻ nhỏ dưới 10 kg, tránh tắc tĩnh mạch nhưng phải mở ngực. Nội tâm mạc ít xâm lấn hơn nhưng có nguy cơ tắc tĩnh mạch và không phù hợp trẻ quá nhỏ.

  4. Hiệu quả điều trị sau đặt máy tạo nhịp như thế nào?
    Tần số thất tăng lên, chức năng thất trái cải thiện rõ rệt, triệu chứng suy tim giảm đáng kể, khả năng gắng sức tăng, giảm nguy cơ ngất và đột tử.

  5. Biến chứng thường gặp sau đặt máy tạo nhịp là gì?
    Bao gồm nhiễm trùng ổ máy, tuột dây điện cực, hội chứng máy tạo nhịp, bệnh cơ tim do tạo nhịp và thủng tim. Tỷ lệ biến chứng tổng hợp khoảng 10%.

Kết luận

  • Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh là bệnh lý tim mạch hiếm gặp, cần chẩn đoán và điều trị sớm để giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.
  • Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn dựa trên tiêu chuẩn ACC/AHA/HRS 2008 giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị.
  • Kỹ thuật đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc được ưu tiên cho trẻ nhỏ dưới 10 kg, phương thức tạo nhịp hai buồng giúp duy trì đồng bộ nhĩ-thất và cải thiện huyết động.
  • Hiệu quả điều trị thể hiện qua cải thiện tần số tim, chức năng thất trái và giảm triệu chứng suy tim, với tỷ lệ biến chứng thấp.
  • Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam, đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế cần áp dụng nghiêm ngặt chỉ định đặt máy tạo nhịp, tăng cường đào tạo kỹ thuật và theo dõi lâu dài bệnh nhân để tối ưu hóa kết quả điều trị.