CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ thống dẫn truyền của tim Tất cả tế bào cơ tim đều có khả năng dẫn truyền, tuy nhiên, một nhóm nhỏ các tế bào cơ tim có những đặc tính điện sinh lý riêng biệt, có hình thái tế bào và biểu hiện gen khác với những tế bào cơ tim khác, các tế bào cơ tim này được gọi là hệ thống dẫn truyền biệt hoá của tim. Hệ thống dẫn truyền của tim bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His (hay còn gọi là bó nhĩ thất), các nhánh của bó His và mạng lưới Purkinje [3] (hình 1.1: Giải phẫu hệ thống dẫn truyền của tim [3] Tại mỗi lần tim đập, sự co bóp của cơ tim được kích hoạt bởi một sóng điện thế hoạt động khởi phát tự nhiên tại nút xoang. Sóng khử cực sau đó lan truyền nhanh chóng ra toàn bộ cơ nhĩ, rồi chậm lại tại nút nhĩ thất và sau đó dẫn truyền rất nhanh qua bó His, các nhánh của nó và mạng lưới Purkinje tới toàn bộ khối cơ thất, gây khử cực cơ tim và giúp tim co bóp [3].2 Tổng quan về block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 1. Định nghĩa block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh Block nhĩ thất được định nghĩa là tình trạng trì hoãn hoặc gián đoạn dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất do tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của hệ thống dẫn truyền.
Rối loạn dẫn truyền có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn, dẫn truyền xung động có thể bị chậm lại, gián đoạn hoặc không dẫn truyền được [74]. Các thuật ngữ thường dùng bao gồm: - Block nhĩ thất độ I: Dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại nhưng không bị gián đoạn. - Block nhĩ thất độ II: Dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị gián đoạn ngắt quãng, được chia làm 2 loại: Block nhĩ thất độ II Mobitz I (Wenckebach) và Mobitz II (hình 1.2: Hình minh hoạ các loại Block nhĩ thất [57]. - Block nhĩ thất độ cao: hai hoặc nhiều sóng P liên tiếp không được dẫn truyền [74].
- Block nhĩ thất độ III hay còn được gọi là block nhĩ thất hoàn toàn: sóng khử cực từ nhĩ hoàn toàn không dẫn được xuống thất. 5 Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh được Morquio mô tả lần đầu tiên vào năm 1901 [55]. Định nghĩa cổ điển của block nhĩ thất bẩm sinh được Yater đưa ra năm 1929: “Là tình trạng block tim ở bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng chậm dẫn truyền xung động tồn tại sớm trong giai đoạn đầu đời và không có bất kỳ tiền sử nhiễm trùng nào có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng block tim sau sinh như bạch hầu, bệnh thấp, giang mai bẩm sinh” [13]. Năm 2003, Brucato và cộng sự đã phân tích 1825 ca bệnh từ 38 nghiên cứu độc lập, tác giả thấy rằng block nhĩ thất hoàn toàn phát hiện trong giai đoạn thai kỳ ở thai nhi không có bất thường tim bẩm sinh có các đặc điểm khác với block nhĩ thất hoàn toàn chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn.
Từ đó Brucato và cộng sự đã đề xuất một định nghĩa block nhĩ thất bẩm sinh mới, được các nhà tim mạch học, sản khoa và nhi khoa chấp nhận đó là: “Block nhĩ thất được định nghĩa là bẩm sinh nếu được chẩn đoán trong giai đoạn thai kỳ, khi sinh hoặc trong giai đoạn sơ sinh (từ 0 đến 27 ngày tuổi)” [13]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh là tình trạng gián đoạn dẫn truyền xung động của tim từ nhĩ xuống thất do tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của hệ thống dẫn truyền, được chẩn đoán trong giai đoạn thai kỳ hoặc trẻ em dưới 16 tuổi mà không phải do các bệnh lý nhiễm trùng như bạch hầu, bệnh thấp, giang mai bẩm sinh, không phải do viêm cơ tim hay hậu quả của chấn thương cơ học do phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh trong cộng đồng dân cư khoảng 1 trên 22.000 trẻ sinh sống [11], [30], [49]. Nguyên nhân Nguyên nhân của block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh bao gồm [74].: - Bệnh tự miễn - Bệnh lý tim bẩm sinh.
- Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh vô căn có tính chất gia đình. • Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh do bệnh lý tự miễn Tổn thương hệ thống dẫn truyền của thai nhi do tự kháng thể của mẹ qua rau thai liên quan tới Lupus ban đỏ hệ thống hoặc hội chứng Sjögren chiếm tới 60 – 90% số ca block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh nói chung [37], [38], [65]. Cơ chế bệnh sinh là do tình trạng phá huỷ sự phát triển và biệt hoá của hệ thống dẫn truyền gây ra bởi kháng thể kháng Ro/SSA và/hoặc La/SSB [74]. • Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh liên quan tới bệnh lý tim bẩm sinh Một số bệnh lý tim bẩm sinh kèm theo sự phát triển bất thường của hệ thống dẫn truyền [4].
- Đảo gốc động mạch có sửa chữa (L-TGA) Vùng đặc của nút nhĩ thất phát triển nằm ngoài tam giác Koch, thường nút nhĩ thất trong bệnh lý này nằm ở phía trước gần với chân tiểu nhĩ phải. Nút nhĩ thất bất thường này mỏng manh và có thể bị tổn thương theo thời gian dẫn tới block nhĩ thất hoàn toàn gặp ở 5% bệnh nhân L-TGA khi mới sinh và ở khoảng 25% khi những bệnh nhân này tới tuổi trưởng thành [4]. - Thông sàn nhĩ thất Bất thường vị trí nút nhĩ thất cũng thấy ở bệnh nhân thông sàn nhĩ thất. Những bệnh nhân này không có giải phẫu tam giác Koch bình thường, phần đặc của nút nhĩ thất thường nằm ở phía sau ngay dưới miệng xoang vành.
Cũng giống như L-TGA, block nhĩ thất hoàn toàn có thể xảy ra ở trẻ ngay khi sinh hoặc có nguy cơ cao block nhĩ thất hoàn toàn sau phẫu thuật [4]. 7 - Thông liên nhĩ đơn thuần Tổn thương nút nhĩ thất bẩm sinh có thể thấy ở một số trường hợp thông liên nhĩ đơn thuần đi kèm hội chứng Holt-Oram, một bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường gây bất thường tim và các chi trên liên quan tới đột biến gen TBX5 [54]. • Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh vô căn có tính chất gia đình Block nhĩ thất không liên quan tới bệnh lý tự miễn ở những bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường đã được mô tả là những rối loạn vô căn và thường có tính chất gia đình. Một nghiên cứu hồi cứu ở 141 trẻ được chẩn đoán block nhĩ thất từ độ tuổi thai nhi tới 15 tuổi.
Sàng lọc điện tim cho gia đình được tiến hành ở 130 cha, mẹ của những bệnh nhân này so với 130 người thuộc nhóm chứng khoẻ mạnh. Những cha/mẹ của trẻ mắc block nhĩ thất bẩm sinh có tỷ lệ bất thường dẫn truyền trên điện tim cao hơn so với nhóm chứng khoẻ mạnh, bao gồm block nhánh phải hoàn toàn và không hoàn toàn (39% so với 2%), block nhánh trái hoàn toàn và không hoàn toàn (15% so với 3%), và khoảng PR kéo dài (19% so với 0%) [7]. Sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh Ro và La là những kháng nguyên dưới nhóm của những kháng nguyên nhân có thể chiết xuất được (Extractable Nuclear Antigens - ENAs). Chúng là những protein trong tế bào được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1970 ở bệnh nhân hội chứng Sjögren (Sjögren’s syndrome - SS), do đó chúng còn được gọi dưới tên khác là SSA và SSB [15].
Các kháng nguyên Ro/SSA và La/SSB đều tích luỹ đủ ở tim thai khi thai được 18-24 tuần. Tế bào chết theo chương trình làm bộc lộc Ro/SSA và La/SSB trên bề mặt tế bào cơ tim của thai nhi, từ đó các kháng thể kháng Ro và La tương ứng đến gắn vào bề mặt tế bào cơ tim thai nhi, kích thích đại thực bào giải phóng 8 yếu tố hoại tử mô và dẫn tới quá trình xơ hoá. Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh có tổn thương tiên phát do kháng thể kháng Ro/SSA và/hoặc kháng La/SSB gắn vào nút nhĩ thất và tổ chức quanh nút nhĩ thất [74] (hình 1.3: Hình minh hoạ quá trình tổn thương nút nhĩ thất do kháng thể kháng Ro/SSA và La/SSB [5]. Một cơ chế khác làm phá huỷ mô là các kháng thể kháng Ro/SSA và kháng La/SSB ức chế kênh canxi hoạt hoá hoặc kênh canxi type L và T của tim, trong đó kênh canxi type L có chức năng quyết định tới khả năng dẫn truyền điện thế hoạt động trong nút nhĩ thất.
Hậu quả của sự ức chế này dẫn tới block nhĩ thất ở các mức độ khác nhau [74]. Về lâu dài, quá trình ức chế này làm ảnh hưởng tới khả năng thu nhận canxi của các kênh nói trên. Những tác động này làm rối loạn vận chuyển canxi trong tế bào, góp phần làm tế bào chết theo chương trình, dẫn tới quá trình viêm và xơ hoá sau đó (hình 1. 4: Hình minh hoạ quá trình ức chế kênh canxi type L và T của kháng thể kháng Ro/SSA và La/SSB [5].
Khi block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh xảy ra ở trẻ có cấu trúc tim bình thường, hình thái tổn thương giải phẫu của hệ thống dẫn truyền có thể bị một trong ba dạng sau [14]: (hình 1. - Mất liên tục với tâm nhĩ - Gián đoạn giữa nút nhĩ thất với tâm thất - Gián đoạn tại tâm thất Hình 1. 5: Hình minh hoạ tổn thương giải phẫu của hệ thống dẫn truyền [14]. 10 Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh ở những bệnh nhân kèm theo tim bẩm sinh có liên quan trực tiếp với sự phát triển và biệt hoá bất thường của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất trong bào thai dẫn tới bất thường vị trí và tổn thương chức năng của nút nhĩ thất và/hoặc bó His [74].
Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh khác nhau phụ thuộc vào tuổi biểu hiện, bệnh lý nền, tần số thất và chức năng thất. • Biểu hiện trong giai đoạn thai kỳ Block nhĩ thất bẩm sinh có thể biểu hiện bằng nhịp tim thai chậm xuất hiện trong khoảng 18 đến 28 tuần tuổi thai [74]. Nhịp tim thai chậm được định nghĩa khi nhịp tim thai dưới 110 lần/phút, biểu hiện cách hồi hoặc liên tục [46]. Nhịp tim thai chậm liên tục thường do block nhĩ thất hoàn toàn, do nhịp chậm xoang hoặc ngoại tâm thu nhĩ nhịp đôi bị block.
Nhịp thất chậm dưới 60 lần/phút thường là biểu hiện của block nhĩ thất hoàn toàn, trong khi tần số giữa 60 đến 80 lần/phút có thể do ngoại tâm thu nhĩ nhịp đôi bị block hoặc block nhĩ thất độ II, độ III; nhịp tim thai từ 100 đến 110 lần/phút thường là biểu hiện của nhịp chậm xoang [23].