ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng của bệnh nhân nói chung, bệnh nhi nói riêng liên quan tới tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Suy dinh dưỡng không chỉ là một bệnh đơn thuần mà liên quan tới nhiều vấn đề trong bệnh viện, bằng chứng là nhiều bệnh nhân bị suy dinh dưỡng tiếp tục bị giảm cân nặng trong thời gian nằm viện, bên cạnh đó suy dinh dưỡng cũng làm tăng chi phí y tế. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bị suy dinh dưỡng có thể còn bị nặng nề thêm trong thời gian nằm viện Đối với trẻ em, dinh dưỡng giúp thúc đẩy sự lớn lên và phát triển của cơ thể, ngăn ngừa giảm cân và duy trì cân nặng, duy trì hoạt động của cơ thể, giảm nguy cơ nhiễm trùng, tái tạo và làm lành vết thương, nâng cao chất lượng cuộc sống và chịu đựng điều trị [10]. Dinh dưỡng đặc biệt quan trọng đối với trẻ em bị ung thư.
Ung thư trẻ em (<15 tuổi) chiếm tỷ lệ khoảng 1-2% tổng số các ca ung thư. Tại Mỹ thống kê năm 2014 tỷ lệ Lơ-xê-mi cấp chiếm 40% của tất cả các loại ung thư ở trẻ em [40]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ung thư ở lứa tuổi trẻ em khá cao, trong đó Lơ-xê- mi cấp chiếm 30% trong các thể ung thư [10]. Báo cáo tổng kết năm 2014 của Viện Huyết học – Truyền máu TW số bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị Lơ-xê-mi cấp tại Viện tăng 33,7% so với năm 2013.
Khoa điều trị bệnh máu trẻ em Viện Huyết học – Truyền máu TW luôn có khoảng hơn 200 bệnh nhi điều trị các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, trong đó tỷ lệ bệnh nhi bị Lơ-xê-mi cấp chiếm khoảng 60 -70 % [32]. Ung thư máu và quá trình điều trị bệnh làm suy yếu hệ thống miễn dịch, do sự phát triển số lượng lớn các tế bào ác tính bất thường được sản xuất trong tủy xương xâm lấn tủy xương, nhưng chúng lại không thể thực hiện vai trò trong việc bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tật [37]. Bệnh tật và dinh dưỡng có mối liên quan mật thiết với nhau. Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng sẵn có [28], hiện tượng giảm cân liên tục, suy dinh dưỡng protein năng lượng và suy mòn thường xảy ra trong điều trị ung thư trẻ em.
Tình trạng dinh dưỡng có ý nghĩa quan trọng với chất lượng cuộc sống, thời 2 gian sống thêm của trẻ, suy dinh dưỡng ở trẻ ung thư làm giảm chịu đựng của hóa trị liệu do liên quan với thay đổi chuyển hóa thuốc, tăng nguy cơ nhiễm trùng và tiên lượng bệnh giảm đi [10]. Để ngăn ngừa các hậu quả không mong muốn, việc xây dựng các chế độ dinh dưỡng và các kế hoạch hỗ trợ tiếp theo của bệnh nhi ung thư phải được thực hiện trước khi bắt đầu hóa trị liệu [40]. Tuy nhiên để CSDD cho trẻ ung thư đạt hiệu quả, người chăm sóc cần phải có kiến thức và thực hành đúng về dinh dưỡng hợp lý theo lứa tuổi, theo bệnh lý và tác động của điều trị đến tình trạng dinh dưỡng. Một thực trạng chung hiện nay là dinh dưỡng lâm sàng chưa được quan tâm, nhiều cán bộ y tế và người dân (người nhà) còn chưa nhận thức được vấn đề này mà chỉ chú trọng tới thuốc và các phương pháp điều trị khác.
Thông tư 08/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện ra đời là bước ngoặt quan trọng cho sự hồi sinh của dinh dưỡng điều trị [2]. Các nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành của người chăm sóc bệnh nhân và việc triển khai các hoạt động về dịch vụ chăm sóc bệnh nhân toàn diện chưa có nhiều, câu hỏi được đặt ra ở đây là: Việc thực hành CSDD của người chăm sóc chính cho bệnh nhi Lơ-xê-mi cấp đã đúng theo nguyên tắc, khuyến nghị theo tuổi, thể trạng của bệnh nhi và bệnh lý mắc phải hay chưa? Thực tế người chăm sóc chính hiểu biết và nhận định thế nào về hoạt động CSDD? Xuất phát từ những lý do trên vì vậy tôi tiến hành thực hiện đề tài “Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhi Lơ-xê-mi cấp của người chăm sóc chính tại Viện Huyết học – Truyền máu TW năm 2015”. Kết quả nghiên cứu này sẽ là tiền đề để xây dựng các kế hoạch can thiệp về dinh dưỡng cho trẻ bệnh và cung cấp các bằng chứng khoa học, những dự liệu thực tế nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng và xã hội, cho các Thầy thuốc trong quá trình điều trị và chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi Lơ-xê-mi cấp nói chung và bệnh nhân bệnh máu nói riêng tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả kiến thức và thực hành chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhi Lơ-xê-mi cấp của người chăm sóc chính tại Khoa lâm sàng bệnh máu trẻ em -Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương năm 2015. Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc dinh dưỡng của người chăm sóc chính bệnh nhi Lơ-xê-mi cấp. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm về dinh dƣỡng và dinh dƣỡng cho trẻ theo lứa tuổi 1.
Khái niệm về Dinh dƣỡng và dinh dƣỡng lâm sàng Dinh dưỡng học là ngành khoa học nghiên cứu mối quan hệ giữa thức ăn với cơ thể, cụ thể là quá trình cơ thể sử dụng thức ăn đề duy trì sự sống, tăng trưởng, các chức phận sinh học và phản ứng của cơ thể với sự thay đổi của khẩu phần và các yếu tố khác có yếu tố bệnh lý và hệ thống. Dinh dưỡng lâm sàng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và sinh bệnh lý các bệnh do nguyên nhân dinh dưỡng hoặc có liên quan đến dinh dưỡng và cách xây dựng các chế độ ăn cần thiết, thích hợp cho từng tình trạng bệnh lý khác nhau [28]. Khái niệm về suy dinh dƣỡng và nguyên nhân gây suy dinh dƣỡng[5] Suy dinh dưỡng (SDD): Là bệnh lý thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc biệt là chất đạm và chất béo, làm ảnh hưởng đến sự phát triển về thể chất, vận động, tâm thần và trí thông minh của trẻ Về hình thái, trên lâm sàng những trường hợp SDD nặng hay gặp nhất là SDD thể teo đét (Marasmus) thường gặp nhất, đó là do hậu quả của một chế độ ăn thiếu cả năng lượng và protein. SDD là vấn đề sức khỏe ở nhiều nước đang phát triển.
Nguyên nhân SDD thường phức tạp và có các đặc thù của mỗi nước. Nghiên cứu các đặc điểm đó dựa vào các chỉ tiêu thích hợp là công việc cần thiết để xây dựng các can thiệp dự phòng và điều trị thích hợp Nguyên nhân gây SDD: Nguyên nhân trực tiếp của SDD ở trẻ em gồm: Thiếu ăn (cả về số lượng cũng như chất lượng) và bệnh tật. Cụ thể là sai lầm trong nuôi dưỡng của cha mẹ như không cho bú sữa mẹ đầy đủ, cai sữa mẹ sớm, cho ăn dặm quá sớm, ăn kiêng khi trẻ bị bệnh. Bệnh tật (bao gồm bệnh truyền nhiễm và bệnh mãn tính) cũng được đánh giá là nguyên nhân trực tiếp gây SDD ở trẻ em.
Việc duy trì một khẩu phần dinh dưỡng không đủ năng lượng và vi chất kéo dài, cũng như điều kiện vệ sinh môi trường không đảm bảo khiến trẻ đối diện với nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Nuôi dƣỡng trẻ theo lứa tuổi Trẻ được nuôi dưỡng đúng tức là trẻ được “ăn no” theo đúng nghĩa khoa học là đầy đủ khối lượng thức ăn, đảm bảo đa dạng các nhóm thực phẩm và có sự cân đối các chất dinh dưỡng. Bên cạnh đó, cần phải kiểm tra cân nặng của trẻ thường xuyên để theo dõi sự phát triển của trẻ [3]. Nhu cầu năng lƣợng và các chất sinh năng lƣợng của trẻ theo lứa tuổi [27].
Nhu cầu Protein Lipid so với Năng lƣợng năng lƣợng Nhóm tuổi g/kg cân Protein (kcal) tổng số (%) nặng/ngày (g/ngày) 1-3 tuổi 1.200 - 58 Nhu cầu về Glucid khuyến nghị: Mức nhu cầu khuyến nghị trung bình cho người Việt Nam hiện nay là năng lượng do Glucid cung cấp dao động trong khoảng 61-70% năng lượng tổng số. Chế độ dinh dƣỡng theo nhóm tuổi của trẻ [20][28][29] Nhóm trẻ 1-2 tuổi: Ăn 3 bữa chính và 2 bữa phụ một ngày, ít nhất 1- 1,5 bát mỗi bữa. Tiếp tục cho bú mẹ hoặc uống sữa 3-4 lần/ ngày, ăn đủ 4 nhóm chất, phối hợp thịt/ cá /tôm/ cua/ trứng và các loại rau củ, hoa quả theo mùa. Cho trẻ ăn các loại cháo đặc, cơm nát, bún, phở, mì, chú ý chế biến thái nhỏ, nghiền nát và nấu kĩ cho trẻ dễ tiêu.
6 Nhóm trẻ 2-5 tuổi: Ăn 3 bữa một ngày theo bữa ăn gia đình và 2 bữa phụ, chế biến mềm với thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng như thịt, cá, tôm, trứng, rau xanh. Nên cho trẻ ăn thêm ít nhất 2 bữa phụ bằng các loại bánh, sữa, hoa quả theo mùa Nhóm trẻ > 5 tuổi: Ăn 3 bữa một ngày theo bữa ăn gia đình Nên ăn nhiều vào bữa sáng, ăn đa dạng các nhóm chất. Khuyến khích trẻ ăn nhiều rau, ăn đúng bữa không ăn vặt. Đến bữa nên chia suất ăn riêng cho trẻ để tránh ăn quá ít hoặc quá nhiều.
Tập cho trẻ thói quen uống nước kể cả khi không khát, lượng nước một ngày bao gồm cả canh, nước hoa quả phải đảm bảo đủ theo khuyến nghị. Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm và phòng tránh nhiễm khuẩn Thực phẩm phải đảm bảo chất lượng, tươi có xuất sứ nguồn gốc rõ ràng. Thực phẩm phải được rửa thật sạch trước khi chế biến. Thức ăn nấu xong cần cho trẻ ăn ngay.
Nếu chưa ăn ngay cần bảo quản tránh ruồi nhặng. Dụng cụ bát đĩa dùng cho trẻ phải sạch sẽ tráng nước sôi hoặc hấp sấy. Trước khi cho trẻ ăn cả người lớn và trẻ đều phải được rửa tay. Cần cho trẻ ăn thức ăn ấm, đặc biệt là về mùa đông.
Không cho trẻ ăn khi thức ăn đó đã nguội lạnh, tuyệt đối không cho trẻ ăn những thức ăn có dấu hiệu nghi ngờ có khả năng nhiễm độc, nhiễm khuẩn như là cá ươn, dầu mỡ có mùi ôi khét, trứng để lâu đã bị ung, quả chín đã nẫu… Tập cho trẻ thói quen rửa tay dưới vòi nước với xà phòng trước khi ăn, tất cả các đồ dùng để ăn uống như thìa bát đều được rửa sạch trước bữa ăn [2][47]. Lơ-xê-mi cấp, điều trị Lơ-xê-mi cấp và những ảnh hƣởng đến tình trạng dinh dƣỡng.