CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về sán lá gan nhỏ 1. Đặc điểm sinh học của sán lá gan nhỏ Bệnh SLGN được biết đến từ hàng ngàn năm trước đây thường biết đến với 2 loài Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini. sinensis tồn tại ở Trung Quốc cách đây hơn 100 năm, lần đầu tiên vào năm 1875 được Meconell tìm thấy SLGN trong tử thi người Hoa ở Calcuta Ấn Độ, được Cobbold đặt tên là Distoma sinense.
Năm 1907, Loss và Kobayashi dựa vào hình thái học của loài sán này đã thống nhất lấy tên là Clorochis sinensis. Trong tiếng La Tinh Clonos nghĩa là phân nhánh, Orchis nghĩa là tinh hoàn và Sinensis có nghĩa là Trung Quốc (7). Lỗ sinh dục 4. Tinh hoàn 6 Hình 1: Hình thể, cấu tạo SLGN trưởng thành loài Clonorchis sinensis (bên trái) và loài Opisthorchis viverini (bên phải) (Ảnh chụp tiêu bản của Nguyễn Văn Đề, Đại học Y Hà Nội, 2012) SLGN có hình lá, thân dẹt, màu đỏ nhạt.
Sán dài từ 10-12 mm, chiều ngang từ 2-4 mm, có hai giác (giác miệng và giác bụng). SLGN là lưỡng tính nghĩa là trong một cơ thể có cả bộ phậm sinh dục đực và cái. Trứng của SLGN có kích thước rất nhỏ, chiều dài từ 26-30 μm, chiều ngang từ 16-17 μm. 4 Năm 1910, các nhà ký sinh trùng học người Nhật đã góp công lớn trong việc làm sáng tỏ vòng đời của sán lá gan C.
sinensis và đặc điểm về dịch tễ học. Năm 2004, Byung Ihn Choi và cộng sự nghiên cứu vòng đời và vật chủ trung gian của loài C. sinensis, chứng minh rằng: vật chủ chính của loài sán này là người, chó mèo, lợn, chuột cống, vật chủ trung gian thứ nhất là ốc thuộc họ Bithynidae, vật chủ trung gian thứ 2 là cá nước ngọt thích hợp. Con người sẽ bị nhiễm bệnh SLGN khi ăn phải các vật chủ trung gian thứ 2 bị nhiễm ấu trùng nang của SLGN (8).
Chu kỳ phát triển của SLGN được thể hiện dưới hình sau: Hình 2: Sơ đồ chu kỳ sán lá gan nhỏ (7) Chu kỳ phát triển của SLGN bao gồm các giai đoạn: 1) Sán trưởng thành ký sinh ở đường mật, sán đẻ trứng, trứng theo phân ra môi trường bên ngoài. 2) Trứng rơi xuống môi trường nước được ốc nuốt rồi nở ra ấu trùng lông miracidia trong ốc rồi phát triển thành ấu trùng đuôi cercaria. 3) Ấu trùng đuôi cercaria được ốc thải ra môi trường và bơi tự do trong nước. 4) Ấu trùng đuôi cercaria xâm nhập vào cá nước ngọt, rụng đuôi và phát triển thành ấu trùng nang metacercaria ký sinh ở cá.
5 5) Người (hoặc động vật) ăn phải cá sống hoặc nấu chưa chín có chứa ấu trùng nang metacercaria. 6) Sau khi ăn, ấu trùng nang metacercaria vào dạ dày xuống tá tràng rồi ngược đường mật lên gan, phát triển thành SLGN trưởng thành, kí sinh và gây bệnh ở đó. Và thời gian từ khi ăn phải ấu trùng nang trong cá đến khi thành sán trưởng thành mất khoảng 26 ngày (9). Đặc điểm dịch tễ của sán lá gan nhỏ Sán lá gan nhỏ C.
sinensis phân bố chủ yếu ở các quốc gia và khu vực bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, khu vực miền Bắc Việt Nam và vùng Viễn Đông Nga (10). Trong đó, Trung Quốc có số người nhiễm nhiều nhất, khoảng 13 triệu người (11), Hàn Quốc có khoảng 1,4 triệu người nhiễm C. sinensis và nơi có tỉ lệ nhiễm cao nhất (40-48%) là cộng đồng dân cư gần Sông Nakdong (12). Tại Việt Nam đã xác định sự có mặt của 2 loài SLGN, đó là: C.
sinensis ở miền Bắc, O. viverrini ở miền Nam và miền Trung thuộc họ Opisthorchiidae (7). Nguồn bệnh là các vật nuôi như: chó, mèo, lợn, chuột cống và con người nhiễm bệnh thải trứng ra môi trường nước. Đường lây truyền là do ăn cá sống hoặc cá chưa nấu chín dưới các hình thức như: gỏi cá, lẩu cá, cá nướng, cá hấp, cá om dưa.
Vật chủ trung gian thứ nhất là ốc nước ngọt thuộc họ Bithynidae mang cercaria, vật chủ trung gian thứ 2 là các loài cá nước ngọt (mè, trôi, chép, trắm, diếc, rôphi, mương, thiểu gù…) (13). Với đặc điểm văn hóa của một số địa phương, việc ăn gỏi cá thường được diễn ra vào các dịp lễ, tết, hội làng, hiếu hỉ. Khi ăn gỏi cá hoặc cá chưa nấu chín, việc sử dụng cùng nước cốt chanh và ớt tươi trộn hoặc uống rượu khi ăn gỏi cá sẽ không tiêu diệt được ấu trùng SLGN (7,9). Năm 2016, bệnh SLGN được phát hiện tại 32 tỉnh, thành trên cả nước với tỷ lệ nhiễm khác nhau, điển hình như tại huyện Nghĩa Hưng tỉnh Nam Định (35,5%), huyện Dương Kinh tỉnh Hải Phòng (15,69%), huyện Hoằng Hóa tỉnh Thanh Hóa (8,7%), huyện Lục Yên, Yên Bái (36%) và huyện Gia Viễn, Ninh Bình (20,5%) (14- 19).
Tỷ lệ nhiễm bệnh SLGN có mối liên quan chặt chẽ với tập quán ăn gỏi cá. Ở miền Bắc và miền Trung, tập quán ăn gỏi cá phổ biến nhất ở các tỉnh miền núi phía 6 bắc, ở Nam Định, Ninh Bình, Hà Tây, Thanh Hóa với tỷ lệ 60-84%; tại các địa phương này, tỷ lệ nhiễm SLG ở người là 37-40%, cá có tỷ lệ nhiễm ấu trùng sán cao (44,4-92,9%) (9, 19, 20). Tác hại của bệnh sán lá gan nhỏ Mặc dù sán lá gan không gây hại cấp tính đến sức khỏe con người nhưng nó là nguyên nhân gây nên nhiều biến chứng sức khỏe nghiêm trọng. SLGN có thể tồn tại trong ống mật của người tới 26 năm (21).
Năm 2009, Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế đã xếp SLGN C. viverrini vào nhóm tác nhân gây ung thư (nhóm 1) ở người (22). Phân tích dựa trên hàng loạt các công trình nghiên cứu cho thấy nguy cơ dẫn đến ung thư của các nhóm người: 1) nhiễm SLGN, 2) nhiễm vi rút viêm gan B và 3) nhiễm vi rút viêm gan C tương ứng là 4,8; 2,6 và 1,8. Như vậy, nhiễm SLGN có nguy cơ dẫn đến ung thư đường mật ở người cao hơn người nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C tại một số nước Châu Á (23) (24).
Chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan nhỏ 1. Chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ Chẩn đoán lâm sàng - Giai đoạn sớm: đa số không có triệu chứng lâm sàng, một số trường hợp có rối loạn tiêu hoá, mệt mỏi, ăn chậm tiêu. Rối loạn tiêu hoá như đầy bụng, khó tiêu, ậm ạch, cảm giác như đau dạ dày, ăn nhiều mỡ đau bệnh tăng lên. - Đau tức hạ sườn phải và vùng gan, xuất hiện nhiều khi lao động nặng hoặc đi lại.
Đôi khi có cơn đau gan điển hình và kèm theo vàng da, nước tiểu vàng, xuất hiện từng đợt. Một số trường hợp bị xạm da. Gan có thể sưng to dưới bờ sườn với mật độ mềm, mặt nhẵn và tiến triển chậm, có thể đau điểm túi mật. Một số trường hợp có viêm đường mật hoặc viêm tụy, xơ gan cổ trướng (9).
Chẩn đoán cận lâm sàng: - Chủ yếu là xét nghiệm tìm trứng trong phân (kỹ thuật Kato, Kato-Katz, kỹ thuật Formalin Ether) hoặc dịch tá tràng (đối với trường hợp nhiễm ít). - Các xét nghiệm như siêu âm (nhu mô gan tăng sáng, đường mật dày lên, kém đàn hồi), xét nghiệm máu (tăng bạch cầu ái toan), huyết thanh chẩn đoán (9). Điều trị Việc điều trị bệnh SLGN cần tuân thủ các nguyên tắc: đúng đối tượng, đúng thuốc và đúng phác đồ. Hiện nay, phác đồ điều trị bệnh SLGN bằng Praziquantel liều 75 mg/kg chia 3 lần/ngày, dùng 1 ngày, uống cách nhau 4 giờ sau ăn theo hướng dẫn của bộ Y tế ban hành tại Quyết định 2159/QĐ-BYT ngày 25/5/2020 (25).
Công tác phòng chống bệnh sán lá gan nhỏ tại Việt Nam Trong những năm vừa qua, ngành Y tế Việt Nam đã thực hiện nhiều hoạt động khám, điều trị và cấp phát thuốc cho các bệnh nhân và các đối tượng có nguy cơ nhiễm SLGN cao tại một số vùng dịch tễ của bệnh. Công tác giáo dục truyền thông cho người dân về bệnh SLGN đã được thực hiện tuy nhiên mới chỉ tập trung tại một số tỉnh có tỷ lệ nhiễm cao và chỉ trú trọng tới các đối tượng có nguy cơ nhiễm bệnh. Năm 2006, các hoạt động truyền thông tại cộng đồng được triển khai tại Thanh Hóa và Bình Định. Bên cạnh đó thuốc điều trị SLGN đã được triển khai thử nghiệm cấp phát cho đối tượng nguy cơ cao là những người đã từng ăn gỏi cá trừ các trường hợp: phụ nữ có thai, người đang mắc bệnh cấp tính, người suy tim, suy gan, suy thận hoặc dị ứng với Praziquantel.
Từ năm 2006-2010, trên địa bàn 6 tỉnh Hòa Bình, Hà Nội, Ninh Bình, Nam Định, Thanh Hóa và Bình Định, là nơi có SLGN lưu hành, tổng cộng có trên 180.000 người đã được điều trị bệnh SLGN góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm, cường độ nhiễm cũng như giảm ảnh hưởng của bệnh tới con người (26). Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành PC bệnh SLGN 1. Trên thế giới Trên thế giới, chủ yếu tại các nước có bệnh SLGN lưu hành, đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành của người dân phòng bệnh SLGN. Các nghiên cứu cho thấy kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về phòng bệnh SLGN còn hạn chế, đặc biệt chưa có nhiều người biết về sự nguy hiểm khi mắc bệnh SLGN.
Một nghiên cứu được tiến hành tại 26 thôn/bản huyện Tân Phong, tỉnh Giang Tây, Trung Quốc, kết quả cho thấy có 19,51% người dân được hỏi là có thói quen ăn gỏi cá, có 11,46% số người được hỏi biết rằng ăn gỏi cá hoặc cá chưa nấu chín có thể gây nhiễm SLGN và 5,28% trong số họ biết rằng SLGN có hại cho sức 8 khỏe (41). Một nghiên cứu khác tại huyện Yanqing, Bắc Kinh, Trung Quốc với 283 người dân tham gia trả lời phỏng vấn. Kết quả cho thấy, có 25,09% người dân đã từng nghe về bệnh SLGN, tỷ lệ người dân biết đường lây nhiễm, tác hại và biện pháp phòng bệnh lần lượt là 10,6%, 9,89% và 10,6%. Bên cạnh đó, có 7,07% người dân có thói quen ăn gỏi cá nước ngọt (42).
Tại Thái Lan, một nghiên cứu được thực hiện năm 2007 với 1.077 người dân tham gia phỏng vấn. Kết quả có 55,11% người có kiến thức đạt về phòng bệnh SLGN, 39,26% người dân có thái độ tích cực về phòng bệnh SLGN và 41,42% người dân có hành vi nguy cơ bao gồm việc ăn gỏi cá (43). Tại Việt Nam Các nghiên cứu tại Việt Nam đã chỉ ra rằng, tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về nguyên nhân, tác hại và cách phòng tránh các bệnh SLGN vẫn còn khá thấp.