Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh chuyển đổi kinh tế thị trường, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tại Việt Nam, trong đó có Bệnh viện Đa khoa Thành phố Sầm Sơn, đang đối mặt với nhiều thách thức trong việc quản lý tài chính và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB). Theo số liệu giai đoạn 2018-2020, bệnh viện đã mở rộng quy mô từ 80 lên 160 giường bệnh, với đội ngũ cán bộ tăng từ 86 lên 124 người, trong đó có 27 bác sĩ, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của dân cư địa phương và du khách. Tuy nhiên, việc kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB vẫn còn nhiều hạn chế do sự thay đổi liên tục của các quy định pháp luật, áp dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ và nhân lực kiểm soát còn hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm hệ thống hóa cơ sở lý luận về kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện công lập, đánh giá thực trạng kiểm soát tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Sầm Sơn và đề xuất các giải pháp hoàn thiện nhằm nâng cao hiệu quả quản lý tài chính. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào chu trình thanh toán chi phí KCB giữa bệnh viện với bệnh nhân và cơ quan bảo hiểm xã hội, sử dụng số liệu thứ cấp giai đoạn 2018-2020 và dữ liệu sơ cấp thu thập từ khảo sát cán bộ trong tháng 11/2020 đến 02/2021.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc bảo vệ nguồn thu tài chính, đảm bảo thu đúng, thu đủ viện phí và chi phí bảo hiểm y tế, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đồng thời hỗ trợ bệnh viện hướng tới cơ chế tự chủ tài chính bền vững trong tương lai.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai khung lý thuyết chính: lý thuyết về bệnh viện công lập và lý thuyết kiểm soát quản lý. Bệnh viện công lập được định nghĩa là tổ chức y tế do nhà nước thành lập, hoạt động phi lợi nhuận, chịu sự quản lý chặt chẽ về tài chính và có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Các đặc điểm cơ bản bao gồm nguồn lực thuộc sở hữu nhà nước, phân cấp theo tuyến chuyên môn kỹ thuật và thực hiện các chính sách xã hội như khám chữa bệnh miễn phí hoặc giảm phí cho các đối tượng ưu tiên.

Lý thuyết kiểm soát quản lý được áp dụng để phân tích chu trình thanh toán chi phí KCB, bao gồm các bước: xác định mục tiêu kiểm soát, xây dựng tiêu chuẩn, đo lường kết quả, so sánh với tiêu chuẩn, đánh giá và điều chỉnh. Các loại kiểm soát được phân loại theo nội dung (kiểm soát kế toán và kiểm soát tổ chức), đối tượng (kiểm soát đầu ra và kiểm soát hành vi), phạm vi (toàn diện và chuyên đề), mục đích (ngăn ngừa, phát hiện, điều chỉnh) và nguồn gốc (nội bộ và ngoại kiểm). Khái niệm kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB được cụ thể hóa qua các quy trình thanh toán đối với bệnh nhân viện phí và bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo tuân thủ các văn bản pháp luật như Luật khám bệnh, Luật BHYT, các nghị định và thông tư hướng dẫn.

Ba khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm: chu trình thanh toán chi phí KCB, kiểm soát nội bộ và rủi ro trong thanh toán chi phí KCB. Chu trình thanh toán bao gồm các bước từ tiếp nhận bệnh nhân, thu viện phí, ghi nhận chi phí phát sinh đến quyết toán với cơ quan BHXH. Kiểm soát nội bộ nhằm bảo vệ tài sản, đảm bảo độ tin cậy thông tin, tuân thủ pháp luật và nâng cao hiệu quả hoạt động. Rủi ro trong chu trình thanh toán bao gồm rủi ro bên ngoài (như bệnh nhân không đủ khả năng thanh toán, gian lận thẻ BHYT) và rủi ro bên trong (như sai sót nhập liệu, thanh toán trùng lặp).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp kết hợp giữa thu thập dữ liệu thứ cấp và sơ cấp. Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ các báo cáo tài chính, sổ sách kế toán, hồ sơ thanh toán chi phí KCB của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Sầm Sơn giai đoạn 2018-2020, cùng các văn bản pháp luật liên quan. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát 23 cán bộ, công chức tham gia vào chu trình thanh toán chi phí KCB bằng bảng câu hỏi thang đo 5 mức độ, thực hiện từ tháng 11/2020 đến tháng 02/2021.

Phương pháp chọn mẫu là phương pháp phi xác suất, lựa chọn các cán bộ trực tiếp tham gia vào các khâu của chu trình thanh toán nhằm đảm bảo tính đại diện cho thực trạng kiểm soát tại bệnh viện. Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp tổng hợp, so sánh số liệu định lượng và phân tích định tính để đánh giá thực trạng kiểm soát, xác định các điểm mạnh, hạn chế và nguyên nhân.

Timeline nghiên cứu được thực hiện trong năm 2020-2021, bắt đầu từ thu thập tài liệu, khảo sát thực địa, phân tích dữ liệu đến đề xuất giải pháp hoàn thiện kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Hiệu quả kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB còn hạn chế: Qua khảo sát, trung bình mức độ đánh giá kiểm soát tại khu vực tiếp đón đạt 3,8/5, kiểm soát sử dụng dịch vụ kỹ thuật đạt 3,5/5, kiểm soát khâu thanh toán cho bệnh nhân đạt 3,6/5, cho thấy còn nhiều điểm cần cải thiện. Tỷ lệ chi phí KCB bị xuất toán do sai sót trong hồ sơ chiếm khoảng 5-7% tổng chi phí, ảnh hưởng đến nguồn thu của bệnh viện.

  2. Rủi ro thanh toán chi phí KCB phổ biến: Rủi ro bên ngoài như bệnh nhân trốn viện, không đủ khả năng thanh toán chiếm khoảng 3% số ca điều trị nội trú. Rủi ro bên trong như sai sót nhập liệu, thanh toán trùng lặp chiếm khoảng 4% số hồ sơ thanh toán BHYT. Việc kiểm soát thủ công và thiếu đồng bộ công nghệ là nguyên nhân chính.

  3. Chu trình thanh toán chưa đồng bộ và thiếu sự phối hợp: Các bộ phận như khoa điều trị, kế toán viện phí và thủ quỹ chưa có quy trình phối hợp chặt chẽ, dẫn đến chậm trễ trong thu viện phí và quyết toán với cơ quan BHXH. Tỷ lệ thanh toán chậm với BHXH chiếm khoảng 10% số hồ sơ, ảnh hưởng đến dòng tiền hoạt động của bệnh viện.

  4. Nhân lực kiểm soát còn hạn chế: Đội ngũ cán bộ kiểm soát có trình độ chuyên môn chưa đồng đều, thiếu kỹ năng cập nhật các quy định mới và ứng dụng công nghệ thông tin. Khoảng 40% cán bộ được khảo sát cho biết cần được đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng kiểm soát.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của các hạn chế trên xuất phát từ sự thay đổi liên tục của các quy định pháp luật về thanh toán chi phí KCB và BHYT, trong khi bệnh viện chưa kịp thời cập nhật và áp dụng công nghệ hiện đại vào quy trình kiểm soát. So với một số nghiên cứu trong ngành y tế, mức độ kiểm soát tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Sầm Sơn còn thấp hơn trung bình do quy mô bệnh viện và nguồn lực hạn chế.

Việc thiếu sự phối hợp giữa các bộ phận trong chu trình thanh toán làm tăng nguy cơ thất thoát tài chính và sai sót trong hồ sơ thanh toán. Điều này cũng phản ánh qua các biểu đồ thống kê chi phí xuất toán và tỷ lệ thanh toán chậm với BHXH. Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ, nâng cao năng lực nhân sự và ứng dụng công nghệ thông tin để giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả quản lý tài chính.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Hoàn thiện quy trình kiểm soát tại khu vực tiếp đón: Thiết lập hệ thống kiểm soát chặt chẽ thông tin bệnh nhân, đối chiếu chính xác thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân, áp dụng phần mềm quản lý để giảm thiểu sai sót. Mục tiêu giảm tỷ lệ sai sót hồ sơ xuống dưới 2% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp với phòng Công nghệ thông tin.

  2. Nâng cao kiểm soát sử dụng dịch vụ kỹ thuật và giá dịch vụ: Xây dựng quy trình kiểm tra chặt chẽ chỉ định dịch vụ kỹ thuật, đối chiếu giá dịch vụ với danh mục được phê duyệt, áp dụng công nghệ giám định điện tử. Mục tiêu tăng tỷ lệ kiểm soát đúng giá dịch vụ lên 98% trong 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa chuyên môn.

  3. Tăng cường phối hợp giữa các bộ phận trong chu trình thanh toán: Thiết lập quy chế phối hợp rõ ràng giữa khoa điều trị, kế toán viện phí và thủ quỹ, tổ chức các cuộc họp định kỳ để rà soát tiến độ thu viện phí và quyết toán BHYT. Mục tiêu giảm thời gian thanh toán BHYT xuống dưới 20 ngày. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc và các trưởng bộ phận liên quan.

  4. Đào tạo nâng cao năng lực cán bộ kiểm soát: Tổ chức các khóa đào tạo về quy định pháp luật mới, kỹ năng kiểm soát và ứng dụng công nghệ thông tin cho cán bộ kiểm soát. Mục tiêu 100% cán bộ kiểm soát được đào tạo trong vòng 1 năm. Chủ thể thực hiện: Phòng Tổ chức cán bộ phối hợp với các đơn vị đào tạo chuyên ngành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban lãnh đạo các bệnh viện công lập: Giúp hiểu rõ về cơ chế kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB, từ đó xây dựng và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ phù hợp với đặc thù bệnh viện.

  2. Cán bộ kế toán và kiểm soát tài chính bệnh viện: Cung cấp kiến thức chuyên sâu về quy trình thanh toán, các rủi ro thường gặp và biện pháp kiểm soát hiệu quả, hỗ trợ nâng cao năng lực chuyên môn.

  3. Cơ quan quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm xã hội: Tham khảo để hoàn thiện chính sách, quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB và giám sát hoạt động của các bệnh viện công lập.

  4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành kế toán, quản lý y tế: Là tài liệu tham khảo thực tiễn về kiểm soát tài chính trong lĩnh vực y tế, giúp phát triển nghiên cứu và ứng dụng trong thực tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB là gì?
    Kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB là quá trình thiết lập, thực hiện và giám sát các thủ tục nhằm đảm bảo thu đúng, thu đủ viện phí và chi phí bảo hiểm y tế, ngăn ngừa sai sót và gian lận trong thanh toán.

  2. Tại sao kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB lại quan trọng?
    Kiểm soát giúp bảo vệ nguồn thu tài chính của bệnh viện, đảm bảo quyền lợi người bệnh, tuân thủ pháp luật và nâng cao hiệu quả quản lý tài chính, góp phần phát triển bền vững bệnh viện.

  3. Những rủi ro phổ biến trong chu trình thanh toán chi phí KCB là gì?
    Rủi ro bao gồm bệnh nhân không đủ khả năng thanh toán, trốn viện, sử dụng thẻ BHYT gian lận, sai sót nhập liệu, thanh toán trùng lặp và thiếu phối hợp giữa các bộ phận.

  4. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB?
    Cần hoàn thiện quy trình kiểm soát, ứng dụng công nghệ thông tin, đào tạo nhân lực và tăng cường phối hợp giữa các bộ phận liên quan trong bệnh viện.

  5. Chu trình thanh toán chi phí KCB có khác biệt giữa bệnh nhân viện phí và bệnh nhân có BHYT không?
    Có. Bệnh nhân viện phí thanh toán trực tiếp cho bệnh viện, trong khi bệnh nhân có BHYT thanh toán theo quy định của quỹ BHYT, bệnh viện phải quyết toán chi phí với cơ quan BHXH theo quy trình pháp luật.

Kết luận

  • Kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Sầm Sơn còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý tài chính.
  • Rủi ro trong thanh toán chi phí KCB bao gồm cả yếu tố bên ngoài và bên trong, đòi hỏi hệ thống kiểm soát toàn diện và đồng bộ.
  • Nâng cao năng lực nhân sự, hoàn thiện quy trình và ứng dụng công nghệ thông tin là các giải pháp then chốt.
  • Việc phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận trong bệnh viện giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả thu chi.
  • Nghiên cứu đề xuất các giải pháp cụ thể với mục tiêu cải thiện kiểm soát trong vòng 12 tháng tới, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển bền vững bệnh viện.

Để tiếp tục phát triển, bệnh viện cần triển khai các giải pháp đề xuất, đồng thời theo dõi, đánh giá định kỳ hiệu quả kiểm soát chu trình thanh toán chi phí KCB. Các đơn vị y tế và nhà quản lý có thể tham khảo nghiên cứu này để áp dụng phù hợp với thực tiễn của mình.