ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với các phẫu thuật không cấy – ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy – ghép. NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20 – 30% các NKBV [8,9]. Tại các nước phát triển, NKVM là mối đe dọa với bệnh nhân phẫu thuật, tỉ lệ NKVM tại Mỹ và các nước Tây Âu thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Tại các nước khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, Việt Nam, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật (BNPT) [9].
Tại Việt Nam cũng như các nước đang phát triển, NKBV đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn hẹp, tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiếu thốn, phần lớn nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của công tác này [11]. Trong khi đ , điều kiện khí hậu nóng ẩm và việc không thực hiện đúng và đầy đủ các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn làm tình trạng nhiễm khuẩn tại các tuyến bệnh viện ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (2008) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5% [3], hơn nữa nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật ti u h a đang là loại nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỉ lệ cao. Hiện nay, tỉ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện, li n quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế [10].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 30% các NKBV có thể phòng ngừa được nếu thực hiện tốt công tác kiểm soát NKBV [11,12,19]. Kiểm soát NKVM sẽ làm giảm rõ rệt tỉ lệ NKBV của toàn bệnh viện. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phần lớn NVM có thể phòng ngừa được nhờ việc triển khai các biện pháp đơn giản, ít tốn kém như: Vệ sinh 1 bàn tay, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật, áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP), tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong khi phẫu thuật [13,14,15]. Trong các phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tiêu hóa c nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn vì khi can thiệp vào đường ti u h a sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm với vi khuẩn và theo phân loại vết mổ thì phẫu thuật ti u h a chủ yếu là các phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, dẫn đến khả năng phơi nhiễm cao [2,16].
Nghiên cứu của Blumetti J. và cộng sự (2007) ở bệnh nhân phẫu thuật đại tràng cho tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 25,0% [20]. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam cũng cho tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a cao hơn so với một số phẫu thuật khác [16,17]. Vì vậy biết được tỉ lệ NKVM hiện mắc và các yếu tố liên quan sẽ giúp các nhà quản lý có thể đưa ra biện pháp hữu hiệu nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện.
Nhằm xác định tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tiêu hoá và xác định các yếu tố liên quan để giúp các nhà quản lý có thể đưa ra các biện pháp hữu hiệu nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá. Đ chính là lý do chúng tôi đã tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa” với mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa. Mô tả một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ hay nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không c cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật c cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2,18]. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng c thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu b n trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [2] 1. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [2]: 3 Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ. Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch. Vết mổ nhiễm đỏ có dịch.
Vết mổ nhiễm đỏ có mủ. Vết mổ toác rộng. Triệu chứng nhiễm khuẩn nông * Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ.
* Dấu hiệu: + Toàn thân: dấu hiệu nhiễm khuẩn: sốt, môi khô. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, n ng, đỏ, đau khi chạm vào. - Có rỉ dịch tại vết mổ. - Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu.
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu * Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
+ Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, n ng, đỏ, đau khi chạm vào. - Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.
Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang * Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang. Thường xảy ra 4 - 5 ngày sau mổ. 4 * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng. + Tại chỗ: - Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng).
- Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng. - Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều và (iii) Trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. + Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư.
Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ : Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
oài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh c tỉ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường c tỉ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E.
coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2].1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật [2] Loại phẫu thuật Vi khuẩn thƣờng gặp Ghép bộ phận giả - S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt - S. epidermids, Streptococcus, Bacillus Chỉnh hình - S.
epidermids Phổi - Bacillus anaerobes, Bacillus, B. Mạch máu enterococci Cắt ruột thừa Đường mật Đại trựctràng Dạ dày tá tràng Đầu mặt cổ - S. aureus, Streptococci, Anaerobes - E. coli, Enterococci Sản phụ khoa - Streptococci, Anaerobes Tiết niệu - E.
coli, Klebsiella sp; Pseudomonas spp. Mở bụng thăm dò - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí. Vết thương thấu bụng 1.
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền C 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): à nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú c ngay tr n cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các 6 khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường ti u h a, đường tiết niệu - sinh dục, v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi c nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và c tính kháng thuốc cao [2].
- Vi sinh vật ngoài môi trƣờng (ngoại sinh): à các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm s c vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân vi n kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, tr n da, từ đường hô hấp.
+ Vi sinh vật cũng c thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm s c vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhi n, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghi m trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ.