ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính của nhu mô phổi, kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang, do nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm) gây ra [1]. Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi. Do các bệnh về tim phổi và sự suy giảm miễn dịch, viêm phổi ở bệnh nhân cao tuổi có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật so với bệnh nhân trẻ tuổi [2]. Viêm phổi do một số tác nhân truyền nhiễm gây ra, bao gồm virus, vi khuẩn và nấm.
Phổ biến nhất là các vi khuẩn S. Do đó, sử dụng kháng sinh là phương pháp quan trọng và hiệu quả nhất để điều trị viêm phổi [4]. Tuy nhiên, nếu sử dụng kháng sinh không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và có nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại. Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi.
Bệnh viện 74 Trung ương trực thuộc Bộ Y tế là một trong những bệnh viện chuyên khoa hô hấp lớn ở khu vực phía Bắc có nhiệm vụ khám chữa các bệnh liên quan đến các bệnh hô hấp cho cán bộ, chiến sĩ lực lượng vũ trang và nhân dân, chủ yếu tại 6 tỉnh phía Bắc. Hàng năm, số bệnh nhân mắc VPMPCĐ nhập viện tương đối lớn, khoảng 300-400 bệnh nhân. Thực trạng kháng kháng sinh đang gia tăng, cũng như sự cấp bách của tình trạng bệnh lý VPMPCĐ, đặt ra bài toán tối ưu hóa sử dụng loại kháng sinh cho phù hợp với mỗi bệnh nhân và từng bệnh cảnh lâm sàng. Nhằm góp phần lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại bệnh viện 74 trung ương với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương từ 01/01/2021 – 30/06/2021 2. Mô tả thực trạng lựa chọn kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương 01/01/2021 – 30/06/2021 Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên khảo sát tình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện 74 Trung ương. Đề tài này hy vọng sẽ cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 1 mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện 74 Trung ương, từ đó, đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại đây. Tổng quan về viêm phổi 1.
Định nghĩa viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [5]. Tình hình dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng Theo ước tính của WHO, thế giới ghi nhận 450 triệu ca mắc VPMPCĐ mỗi năm và khoảng 4 triệu người chết vì căn bệnh này, chiếm 7% số người tử vong [6].
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi [7]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh có thể cao gấp 5 lần các nước phát triển [6]. Nam Á và Châu Phi cận Sahara là những nơi có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất trên thế giới. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi.
Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [8]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [9]. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh 1. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là do các vi khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E.
Nhiều nghiên cứu về các bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy hầu hết căn nguyên phát hiện được 3 là vi khuẩn. Tỷ lệ các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ qua các nghiên cứu trên thế giới được trình bày trong Bảng 1. Tỷ lệ các vi khuẩn gây VPMPCĐ qua các nghiên cứu trên thế giới Vi khuẩn Tỷ lệ % TLTK Haemophillus influenza 7-24 [11-13] Streptococcus pneumoniae 5-60 [14-16] Staphylococcus aureus 3-10 [11, 17, 18] Moraxella catarrhalis 1-4 [11, 17] Legionella pneumophila 1-10 [11, 17, 19] Chlamydia pneumoniae 0-20 [20-22] Mycoplasma pneumoniae 4-15 [11, 17, 23] Pseudomonas aeruginos 1-7 [11, 17] Ngoài ra, virus cũng là nguyên nhân gây viêm phổi. Virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm [5].
Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đưa ra tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với thực tế vì các virus đường hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh. Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của người khoẻ mạnh cho kết quả 20-30% dương tính với các virus đường hô hấp khi sử dụng kỹ thuật PCR [24]. Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma sulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [25].
Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Suy giảm miễn dịch, tuổi cao, nghiện rượu là các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. Hôn mê, chấn thương sọ não, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. 4 Suy tim, động kinh, suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, nghiện rượu, cắt lách, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S.
Các trường hợp gù, biến dạng lồng ngực, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng viêm lợi, vệ sinh răng miệng kém dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [5]. Cơ chế bệnh sinh a.
Quá trình lây nhiễm Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim.
Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh. Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: - Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S.
aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv. - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… - Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm [5].
Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và 5 hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus [5]. Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae.
Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, Macrolid và Fluoroquinolon (FQ). Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh Macrolid (ví dụ: Azithromycin, Clarithromycin) hoặc Doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình [5].
Phác đồ kháng sinh Penicillin phổ hẹp trên S. pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H. catarrhalis (thường sinh enzym β-lactamase), trực khuẩn Gram âm và S.