Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh trà vinh năm 2020

Chuyên khảo y tế phân tích Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ở bệnh nhân ngoại, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Quang Thọ
• Người hướng dẫn: TS. Mai Huỳnh Như
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Trùng Đường Tiết Niệu
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.1.1. Định nghĩa
• 1.1.2. Dịch tễ học nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.1.2.1. Trên thế giới
• 1.1.2.2. Tại Việt Nam
• 1.1.3. Tác nhân gây nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.1.4. Phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.1.5. Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.1.5.1. Dấu hiệu lâm sàng
• 1.1.5.2. Xét nghiệm vi sinh
• 1.1.5.3. Chẩn đoán xác định nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.2. Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu bằng kháng sinh
• 1.2.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong nhiễm trùng đường tiết niệu
• 1.2.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015
• 1.2.2.1. Điều trị viêm thận bể thận cấp
• 1.2.2.1.1. Kháng sinh đường uống
• 1.2.2.1.2. Kháng sinh đường tiêm
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu
• 3.3. Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu
• 3.4. Tỷ lệ và mức độ tương tác kháng sinh được sử dụng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu

Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTĐTN) là một trong những bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN là cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, tình hình kháng kháng sinh đang gia tăng, gây khó khăn trong điều trị. Nghiên cứu tại Trà Vinh năm 2020 cho thấy sự cần thiết phải khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh để cải thiện hiệu quả điều trị.

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học nhiễm trùng đường tiết niệu

NTĐTN là tình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu, gây ra triệu chứng lâm sàng. Theo thống kê, có khoảng 150 triệu người mắc NTĐTN mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó phụ nữ chiếm tỷ lệ cao. Tại Việt Nam, tỷ lệ NTĐTN cũng đang gia tăng, đặc biệt ở nam giới và người cao tuổi.

1.2. Các tác nhân gây nhiễm trùng đường tiết niệu

Các tác nhân gây NTĐTN chủ yếu là vi khuẩn, trong đó Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến nhất. Ngoài ra, các vi khuẩn gram âm khác như Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis cũng thường gặp. Việc xác định đúng tác nhân gây bệnh là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

II. Vấn đề kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu

Kháng kháng sinh đang trở thành một thách thức lớn trong điều trị NTĐTN. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của E. coli đối với amoxicillin lên tới 27,9%. Điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe cộng đồng.

2.1. Nguyên nhân gây kháng kháng sinh

Nguyên nhân chính dẫn đến kháng kháng sinh bao gồm việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, kéo dài và không theo chỉ định của bác sĩ. Ngoài ra, việc tự ý mua thuốc và sử dụng kháng sinh không theo hướng dẫn cũng góp phần làm gia tăng tình trạng này.

2.2. Hệ quả của kháng kháng sinh trong điều trị

Kháng kháng sinh dẫn đến việc điều trị kéo dài, tăng chi phí y tế và nguy cơ tử vong cao hơn. Bệnh nhân có thể phải trải qua nhiều đợt điều trị không hiệu quả, làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng cho hệ thống y tế.

III. Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Trà Vinh

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh nhằm khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân. Mục tiêu là xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong kê đơn.

3.1. Đối tượng nghiên cứu và tiêu chí lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ngoại trú được chẩn đoán NTĐTN tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh trong năm 2020. Tiêu chí lựa chọn bao gồm độ tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.2. Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và bảng hỏi phỏng vấn bệnh nhân. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê để xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong kê đơn.

IV. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Trà Vinh

Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh là khá cao. Tuy nhiên, nhiều trường hợp kê đơn không hợp lý, dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh gia tăng. Cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình này.

4.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong điều trị NTĐTN lên tới 80%. Trong đó, nhóm kháng sinh phổ biến nhất là fluoroquinolone và beta-lactam. Việc sử dụng kháng sinh này cần được xem xét lại để đảm bảo hiệu quả điều trị.

4.2. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh

Đánh giá cho thấy chỉ khoảng 60% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Nhiều trường hợp kê đơn không phù hợp với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, dẫn đến nguy cơ kháng kháng sinh cao.

V. Kết luận và khuyến nghị cho tương lai

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN tại Trà Vinh cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Cần có các biện pháp can thiệp để nâng cao nhận thức về việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Đồng thời, cần tăng cường giám sát và đánh giá hiệu quả điều trị để giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh.

5.1. Tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh hợp lý

Việc sử dụng kháng sinh hợp lý không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh. Cần có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế và bệnh nhân trong việc tuân thủ hướng dẫn điều trị.

5.2. Đề xuất các biện pháp can thiệp

Cần triển khai các chương trình giáo dục sức khỏe về việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân và nhân viên y tế. Đồng thời, cần thiết lập các quy trình giám sát và đánh giá việc kê đơn kháng sinh tại các cơ sở y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTĐTN) là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến trên toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 150 triệu người mỗi năm. Ước tính có 40-50% phụ nữ trải qua ít nhất một lần NTĐTN trong đời, với 15% trong số đó có nguy cơ tái phát sau điều trị. Tại Việt Nam, tỷ lệ NTĐTN có xu hướng tăng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nam và người cao tuổi. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh tiếp nhận hơn 400.000 lượt khám ngoại trú mỗi năm, trong đó số ca NTĐTN tăng từ 543 trường hợp năm 2017 lên 818 trường hợp năm 2019. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN là phương pháp phổ biến nhưng việc kê đơn chưa hợp lý dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị và chi phí y tế.

Nghiên cứu này nhằm khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh trong năm 2020. Mục tiêu cụ thể gồm xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế, và xác định tỷ lệ cũng như mức độ tương tác kháng sinh trong điều trị. Phạm vi nghiên cứu tập trung trên 480 đơn thuốc ngoại trú có chẩn đoán NTĐTN, thu thập trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/12/2020. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu kháng thuốc và xây dựng chính sách kê đơn kháng sinh hợp lý tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết về nhiễm trùng đường tiết niệu: NTĐTN được định nghĩa là sự xâm nhập và nhân lên của vi sinh vật trong đường tiết niệu, gây ra các triệu chứng lâm sàng hoặc không. Vi khuẩn gram âm như Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân gây bệnh.
• Mô hình điều trị kháng sinh hợp lý: Việc sử dụng kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc chỉ định đúng loại thuốc, liều lượng, thời gian và đường dùng nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế kháng thuốc.
• Khái niệm tương tác thuốc: Tương tác thuốc là sự ảnh hưởng lẫn nhau giữa các thuốc khi dùng đồng thời, có thể làm thay đổi hiệu quả hoặc tăng nguy cơ tác dụng phụ, đặc biệt quan trọng trong kê đơn phối hợp kháng sinh.

Các khái niệm chính bao gồm: NTĐTN đơn thuần và phức tạp, nhóm kháng sinh quinolone, beta-lactam, penicillin kết hợp chất ức chế beta-lactam, và các mức độ tương tác thuốc (nghiêm trọng, trung bình, không tương tác).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu trên 480 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân được chẩn đoán NTĐTN tại Phòng khám Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh trong năm 2020. Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức tin cậy 95%, sai số cho phép 4,5%, và tỷ lệ thuốc kháng sinh sử dụng hợp lý ước tính 63,93%.

Phương pháp chọn mẫu là ngẫu nhiên hệ thống, với việc đánh số thứ tự toàn bộ đơn thuốc thỏa tiêu chí, sau đó chọn mẫu theo hệ số k. Dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm bệnh nhân (giới tính, tuổi, nơi ở, bệnh lý kèm), thông tin sử dụng kháng sinh (loại, số lượng, liều dùng, thời gian), và đánh giá tính hợp lý theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 của Bộ Y tế.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 20 với phương pháp thống kê mô tả, biểu diễn bằng bảng và biểu đồ. Tương tác thuốc được đánh giá qua công cụ Drug Interaction Checker trên trang Drugs.com, phân loại mức độ tương tác thành nghiêm trọng, trung bình và không tương tác.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Trong 480 đơn thuốc, 66% bệnh nhân là nữ, 34% là nam. Tuổi trung bình là 53,9 ± 14,48 tuổi, nhóm tuổi 40-59 chiếm 41,3%. Đa số bệnh nhân (65%) cư trú tại khu vực nông thôn. Về bệnh lý kèm theo, 31,9% có trào ngược dạ dày-thực quản, 20% tăng huyết áp, 15,4% đái tháo đường không phụ thuộc insulin.

2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh: 78,8% đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, trong đó 98,9% sử dụng một loại kháng sinh đơn trị. Nhóm kháng sinh quinolone chiếm 58,2%, với ciprofloxacin 500mg được dùng phổ biến nhất (39,6%). Nhóm beta-lactam và penicillin kết hợp chiếm lần lượt 10,2% và 10,4%.

3. Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ kháng sinh được chỉ định hợp lý về mặt chống chỉ định đạt 100%. Tỷ lệ chỉ định hợp lý về số lần dùng thuốc/ngày là 87,6%, về liều dùng là 77,2%, và về thời điểm dùng thuốc là 84,9%. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung chỉ đạt 70,4%, cho thấy còn tồn tại sai sót trong kê đơn.

4. Tỷ lệ và mức độ tương tác kháng sinh: 33% đơn thuốc có tương tác thuốc, trong đó 22,5% tương tác nghiêm trọng và 10,5% tương tác trung bình. Các cặp tương tác nghiêm trọng thường gặp gồm ciprofloxacin kết hợp methylprednisolon hoặc insulin, ofloxacin với prednisolon. Tương tác trung bình phổ biến là ciprofloxacin với metformin, meloxicam, hoặc amlodipin.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao (78,8%) phản ánh thực trạng điều trị NTĐTN tại bệnh viện, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Việc ưu tiên nhóm quinolone, đặc biệt ciprofloxacin, tương đồng với xu hướng điều trị hiện nay do hiệu quả phổ rộng và khả năng thẩm thấu tốt vào đường tiết niệu. Tuy nhiên, tỷ lệ chỉ định hợp lý chung 70,4% cho thấy vẫn còn khoảng 30% đơn thuốc có sai sót về liều lượng, thời gian hoặc số lần dùng, có thể dẫn đến kháng thuốc và tác dụng phụ.

Tỷ lệ tương tác thuốc 33% là mức đáng lưu ý, đặc biệt tương tác nghiêm trọng chiếm gần 1/4 số đơn thuốc, đòi hỏi sự cảnh giác cao trong kê đơn phối hợp. So sánh với các nghiên cứu khác, mức độ tương tác thuốc tại bệnh viện Trà Vinh tương đối cao, có thể do thiếu kiểm tra tương tác thuốc kỹ lưỡng hoặc do đa bệnh lý ở bệnh nhân.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi, giới tính và bệnh lý kèm; bảng phân loại tính hợp lý của đơn thuốc; biểu đồ tròn phân bố mức độ tương tác thuốc. Những kết quả này góp phần làm rõ thực trạng sử dụng kháng sinh và hỗ trợ xây dựng các biện pháp can thiệp phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và hướng dẫn kê đơn kháng sinh hợp lý: Tổ chức các khóa tập huấn định kỳ cho bác sĩ và dược sĩ về nguyên tắc sử dụng kháng sinh, đặc biệt chú trọng liều lượng, thời gian và số lần dùng thuốc nhằm nâng cao tỷ lệ kê đơn hợp lý. Thời gian thực hiện trong 6 tháng, do Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp khoa Dược và Khoa Khám bệnh.

2. Áp dụng hệ thống kiểm tra tương tác thuốc tự động: Triển khai phần mềm tra cứu tương tác thuốc trong quy trình kê đơn để phát hiện và cảnh báo kịp thời các tương tác nghiêm trọng, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Thời gian triển khai trong 3 tháng, do phòng Công nghệ thông tin và Khoa Dược phối hợp thực hiện.

3. Xây dựng danh mục kháng sinh ưu tiên và hướng dẫn điều trị cụ thể: Căn cứ vào kết quả nghiên cứu và kháng sinh đồ, xây dựng danh mục kháng sinh phù hợp với tình hình kháng thuốc tại địa phương, hướng dẫn lựa chọn thuốc theo từng nhóm bệnh nhân và mức độ nhiễm trùng. Thời gian hoàn thành trong 9 tháng, do Ban Giám đốc bệnh viện và Hội đồng chuyên môn chủ trì.

4. Tăng cường giám sát và đánh giá việc sử dụng kháng sinh: Thiết lập hệ thống giám sát định kỳ việc kê đơn kháng sinh, đánh giá tính hợp lý và mức độ tương tác thuốc, từ đó có biện pháp điều chỉnh kịp thời. Thời gian thực hiện liên tục hàng năm, do phòng Quản lý chất lượng và Khoa Dược phối hợp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng và dược sĩ bệnh viện: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về sử dụng kháng sinh và tương tác thuốc, giúp cải thiện quy trình kê đơn và điều trị NTĐTN hiệu quả hơn.

2. Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Thông tin về tình hình sử dụng kháng sinh và các vấn đề liên quan hỗ trợ xây dựng chính sách quản lý thuốc, đào tạo nhân viên và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh.

4. Cơ quan quản lý y tế và Bộ Y tế: Kết quả nghiên cứu góp phần bổ sung dữ liệu về kháng sinh tại tuyến cơ sở, hỗ trợ xây dựng hướng dẫn điều trị và chính sách kiểm soát kháng thuốc trên phạm vi toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN lại cao?
   Việc sử dụng kháng sinh cao do NTĐTN là bệnh nhiễm trùng phổ biến, cần điều trị kháng sinh để loại bỏ vi khuẩn. Ngoài ra, nhiều trường hợp bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hoặc nguy cơ biến chứng nên bác sĩ ưu tiên dùng kháng sinh để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2. Nhóm kháng sinh nào được sử dụng phổ biến nhất và vì sao?
   Nhóm quinolone, đặc biệt ciprofloxacin, được sử dụng nhiều nhất do có phổ tác dụng rộng, khả năng thẩm thấu tốt vào đường tiết niệu và hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên, cần lưu ý nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ.

3. Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh được đánh giá như thế nào?
   Tính hợp lý được đánh giá dựa trên các tiêu chí: chỉ định đúng thuốc, chống chỉ định, liều dùng, số lần dùng thuốc/ngày và thời gian điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Việc này giúp đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

4. Tương tác thuốc ảnh hưởng như thế nào đến bệnh nhân?
   Tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng, đặc biệt khi phối hợp nhiều kháng sinh hoặc thuốc điều trị bệnh lý khác. Việc phát hiện và quản lý tương tác thuốc là rất quan trọng để đảm bảo an toàn.

5. Làm thế nào để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong điều trị NTĐTN?
   Giảm thiểu kháng thuốc cần thực hiện kê đơn kháng sinh hợp lý, tuân thủ liều lượng và thời gian điều trị, tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết, đồng thời tăng cường giám sát và giáo dục cho nhân viên y tế và bệnh nhân về sử dụng thuốc đúng cách.

Kết luận

• Nghiên cứu xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh là 78,8%, với nhóm quinolone chiếm ưu thế.
• Tỷ lệ kháng sinh được chỉ định hợp lý chung đạt 70,4%, cho thấy còn tồn tại sai sót trong kê đơn.
• Tỷ lệ tương tác thuốc chiếm 33%, trong đó 22,5% tương tác nghiêm trọng, đòi hỏi biện pháp kiểm soát chặt chẽ.
• Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thiểu kháng thuốc tại bệnh viện.
• Đề xuất các giải pháp đào tạo, áp dụng công nghệ kiểm tra tương tác thuốc và giám sát kê đơn nhằm nâng cao chất lượng điều trị.

Tiếp theo, cần triển khai các giải pháp đề xuất và theo dõi hiệu quả trong vòng 6-12 tháng. Các chuyên gia, nhà quản lý và nhân viên y tế được khuyến khích áp dụng kết quả nghiên cứu để cải thiện thực hành lâm sàng và quản lý thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về nhiễm trùng đường tiết niệu 1. Định nghĩa Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTĐTN) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp, xuất hiện khi vi sinh vật gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiết niệu hoặc do vi sinh vật từ máu đến định cư tại nơi này. NTĐTN là tình trạng nhiễm trùng trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo [11], [31].

Dịch tễ học nhiễm trùng đường tiết niệu 1. Trên thế giới Nhiễm trùng đường tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất và ảnh hưởng đến 50% phụ nữ trong cuộc đời của họ, với gần một nửa số phụ nữ này bị tái phát sau 6-12 tháng [26], [30], [36]. Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh nhiễm trùng ngoại trú phổ biến nhất ở Mỹ. Tỷ lệ này tăng cao ở phụ nữ trẻ từ 14-24 tuổi và tăng theo tuổi.

Tỷ lệ hiện mắc tổng dân số chiếm 11%, trong đó, ở phụ nữ trên 65 tuổi là 20% [40], [41]. Một nghiên cứu của Columbia cho thấy tỷ lệ NTĐTN cấp tính ở phụ nữ và nam giới lần lượt là 23,3% và 6,8% [22]. Trong một nghiên cứu khác thực hiện trên 1959 đối tượng ghi nhận tỷ lệ nhiễm NTĐTN là 31% và các tác nhân gây bệnh chính là E. Tại Cartagena, Colombia năm 2016, tỷ lệ nhiễm trùng tiểu là 28%.

Ba tác ngân gây bệnh được phân lập là Escherichia coli, Escherichia coli với ß- lactam phổ rộng và Pseudomonas aeruginosa. Các tác nhân này kháng kháng 4 sinh với tỷ lệ cao, với các tỷ lệ lần lượt là ampicillin (66,6%), ceftriaxone (100%) và gentamicin (39,5%) [23]. Tại Việt Nam Năm 2007, nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ NTĐTN chiếm 13% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện. Các loại vi khuẩn thường gặp nhất là E.

Năm 2009, theo thống kê của Bộ Y tế (BYT) cho thấy tỷ lệ NTĐTN có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây (4-15%), đặc biệt là ở nam giới. Bệnh tăng theo tuổi và các bệnh lý đường tiết niệu như sỏi tiết niệu [9]. Năm 2017, tại Bệnh viện Quân Y 103 một nghiên cứu phân tích kết quả cấy nước tiểu trên 950 bệnh nhân đến khám và điều trị từ 2014-2016 ghi nhận có 261 bệnh nhân có kết quả cấy dương tính, chiếm 27,5% [17]. Tác nhân gây nhiễm trùng đường tiết niệu Căn nguyên gây NTĐTN gồm vi khuẩn (VK), vi rút, ký sinh trùng nhưng vi khuẩn có vai trò quan trọng nhất, trong đó chủ yếu là do VK gram âm.

Nhóm vi khuẩn này chiếm tỷ lệ 60%-70% căn nguyên [28]. Nhóm VK thường gặp tiếp theo là các Staphylococcus như S. aeruginosa chiếm tỷ lệ 10%-15% [25]. Ngoài ra, nấm gây bệnh cũng là một tác nhân đáng lưu ý.

Các vi sinh vật này xâm nhập vào đường tiểu và gây NKĐTN chủ yếu liên quan đến đặt ống thông tiểu không vô khuẩn hoặc chăm sóc ống thông tiểu không đúng kỹ thuật [7], [33]. Phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể phân ra thành: - Nhiễm trùng đường tiết niệu trên: viêm thận bể thận. - Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [12]. 5 Cũng có thể chia ra thành [29]: - Nhiễm trùng đường tiết niệu đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.

- Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học. Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu 1. Dấu hiệu lâm sàng - Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới [12], [20], [39].

- Nhiễm trùng đường tiết niệu trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi [12], [20]. Xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp nghi ngờ NTĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân (BN) cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu [8]. Các xét nghiệm sàng lọc: - Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm gram: rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là =105cfu/ml [8]. - Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: nếu BN có trên 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NTÐTN [8].

- Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NTÐTN thường có enzyme nitrate reductase, 6 catalase và khi NTÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase [12]. Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NTĐTN. Lưu ý là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy [12]. Chẩn đoán xác định nhiễm trùng đường tiết niệu Chẩn đoán xác định NTĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh [33].

Phân loại NTĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi sinh [35] Tiêu chuẩn Phân loại Lâm sàng Vi sinh NTĐTN cấp Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, ≥10 bạch cầu/mm3 đơn thuần ở đau trên xương mu không có ≥103C/ml tác nhân vi nữ, viêm bàng triệu chứng 4 tuần trước khi khuẩn trong CCMS quang cấp đơn xuất hiện không sốt hay đau ≥103CFU/ml tác nhân VK thuần ở nữ hông trong CCMS Sốt, ớn lạnh Viêm thận bể Ðau hông khi khám ≥10 bạch cầu/ml thận cấp đơn Loại trừ các chẩn đoán khác ≥104cfu/ml tác nhân vi thuần Không có tiền sử hay bất khuẩn trong CCMS thường về tiết niệu. Có các triệu chứng liệt kê ≥10 bạch cầu/m NTÐTN phức trên ≥105cfu/ml VK trong tạp Có một hay nhiều yếu tố CCMS ở nữ kèm với NTÐTN phức tạp ≥104cfu/ml VK trong 7 CCMS ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở nữ ≥10 bạch cầu/m NTÐTN không Không có triệu chứng tiết ≥105cfu/ml VK trong triệu chứng niệu CCMS khảo sát cách nhau >24 giờ 1. Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu bằng kháng sinh 1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong nhiễm trùng đường tiết niệu - Điều trị khỏi NTĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh.

Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ kháng sinh đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết đồng thời xảy ra với NTĐTN, nồng độ kháng sinh đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị kháng sinh đường TM. - Bệnh nhân NTĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị kháng sinh khởi đầu bằng đường tĩnh mạch, được hướng dẫn bằng phết nhuộm gram nước tiểu. - Bệnh nhân NTĐTN trên cần điều trị KS từ 10 ngày đến 2 tuần.

- Những bệnh nhân NTĐTN trên đơn thuần, kháng sinh trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm kháng sinh fluoroquinolon có thể dùng mở rộng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống. - Vi khuẩn phải được thanh lọc khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn vi khuẩn trong nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của kháng sinh.

8 - Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường tiết niệu trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng. Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporins thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillins. - Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã trị liệu với kháng sinh thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận. - Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị kháng sinh ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas.

Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh, có thể điều chỉnh kết quả điều trị. - Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở BN suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc BN đã có điều trị KS trước đó. - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo - bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo. - Những BN có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác.

Khi có suy thận, thận có thể không đủ khả năng cô đặc KS trong nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu cũng có thể làm giảm nồng độ KS trong nước tiểu, như vậy sẽ ảnh hưởng đến việc thải trừ vi khuẩn trong nước tiểu. - Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NTĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7-14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt. - Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi chưa được nghiên cứu nhiều.

Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 9 3 ngày với fluoroquinolone hoặc cotrimoxazole. Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NTĐTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi. - Phụ nữ có thai có khuẩn niệu không triệu chứng được xem là có nguy cơ xảy ra viêm thận bể thận sau khi có thai. Một số nghiên cứu đã ghi nhận có sư liên quan giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong giai đoạn thai kỳ và sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân, tiền sản giật.