CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm và các mô hình tư vấn bệnh nhân 1.1 Các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân Theo Hepler (1987) thì các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân bắt đầu được thảo luận vào những năm 1960. Các định nghĩa này thường có xu hướng tập trung vào nội dung, ví dụ như thông tin mà dược sĩ cung cấp cho bệnh nhân. Các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân dần dần được bổ sung, thay đổi và hoàn thiện hơn [10]. Một trong những định nghĩa sớm nhất về tư vấn bệnh nhân được đưa ra bởi Puckett và cộng sự năm 1978.
Tác giả này cho rằng tư vấn bệnh nhân là “bất kì sự thông báo nào được dược sĩ nói hay viết ra về thuốc và cách sử dụng thuốc” [10]. Theo định nghĩa của Hepler thì tư vấn bệnh nhân dừng lại ở mức cung cấp cho bệnh nhân thông tin về thuốc. Năm 1997, Aslanpour và Smith đã đưa ra một định nghĩa hoàn thiện hơn về tư vấn bệnh nhân, không chỉ là cung cấp thông tin về thuốc mà cao hơn tư vấn bệnh nhân là “việc cung cấp các thông tin về thuốc và các vấn đề liên quan đến sức khỏe” [5]. Nhìn nhận về tư vấn bệnh nhân ở mức cao hơn, không đơn thuần là việc cung cấp thông tin một chiều, Schommer và Wiederholt năm 1994 cho rằng “tư vấn bệnh nhân là việc dược sĩ đưa ra lời khuyên dựa trên quan điểm hợp lí, chủ quan của mình và hướng tới bệnh nhân trong phạm vi sử dụng thuốc” [27].
Như vậy các định nghĩa về tư vấn bệnh nhân thay đổi theo thời điểm và không được xây dựng trên bất kì nền tảng lí thuyết nào. Các định nghĩa vẫn chưa thể hiện được bản chất của sự tương tác giữa bệnh nhân và dược sĩ cho dù quá trình tư vấn là độc thoại của dược sĩ hay hỏi đáp đơn thuần giữa dược sĩ và bệnh nhân [10]. Một trong những định nghĩa toàn diện nhất về tư vấn bệnh nhân được xây dựng bởi dược điển Mỹ (USP) năm 1997. Theo USP, tư vấn bệnh nhân là “cách tiếp cận tập trung vào nâng cao kỹ năng giải quyết vấn đề của bệnh nhân với mục tiêu cải thiện hoặc duy trì chất lượng sức khỏe và chất lượng cuộc sống” [34].
Định nghĩa này nhấn mạnh rằng nhân viên y tế cung cấp và thảo luận về thông tin thuốc với từng đối tượng bệnh nhân để đạt được mục tiêu trên. Bản chất của mối quan hệ 4 giữa bệnh nhân và nhân viên y tế là tương tác và học hỏi kinh nghiệm cho cả hai bên [23]. Theo USP, tư vấn sử bệnh nhân được phân thành 4 mức độ: độc thoại của dược sỹ, hỏi đáp đơn thuần, đối thoại và thảo luận. Các mức độ phát triển liên tục từ mức thấp nhất là độc thoại của dược sĩ đến mức cao nhất là thảo luận, từ chỗ dược sĩ chỉ cung cấp thông tin một chiều đến có những trao đổi chi tiết với bệnh nhân để đưa ra lời khuyên sử dụng thuốc hợp lí nhất cho bệnh nhân [10].
Các mức độ tư vấn này có thể coi là tương ứng với các mô hình tư vấn bệnh nhân khác nhau.2 Các mô hình tư vấn bệnh nhân Mô hình tư vấn bệnh nhân là cách thức của quá trình tương tác giữa dược sĩ và bệnh nhân trong tư vấn. Năm 1993, Ingrosso chia mô hình tư vấn bệnh nhân thành 3 loại: • Mô hình tư vấn một chiều (magisterial health counselling) • Mô hình tư vấn hai chiều (participative health counselling) • Mô hình tư vấn khuyến khích (promotional health counselling) [10] Mô hình tư vấn một chiều Mô hình tư vấn một chiều (magisterial health counselling) là mô hình trong đó bệnh nhân được coi như một cỗ máy thực hiện tiếp nhận thông tin một chiều. Tynjälä năm 1999 cho rằng mô hình tư vấn một chiều có thể so sánh với mức độ độc thoại của dược sĩ trong 4 mức độ của tư vấn bệnh nhân theo USP. Tương tự như trong tư vấn độc thoại của dược sĩ, bệnh nhân tiếp nhận thông tin một cách thụ động mà không có sự phản hồi đối với dược sĩ [10].
Mô hình tư vấn một chiều được coi là trung lập, bất đối xứng và dựa trên lý thuyết học tập hành vi. Tuy nhiên, mô hình này vẫn chưa chú ý đến điểm riêng biệt của mỗi bệnh nhân, chưa nhìn nhận đúng về khả năng giải quyết vấn đề một cách độc lập của họ. Do đó, bệnh nhân chỉ kiểm soát và tuân thủ nghiêm túc những lời khuyên của dược sĩ mà không xem xét liệu việc điều trị có phù hợp với mình hay không [10]. Mô hình tư vấn hai chiều 5 Mô hình tư vấn hai chiều (participative health counselling) là mô hình trong đó bệnh nhân có quyền tự đưa ra các lựa chọn, quyết định liên quan đến việc điều trị của mình.
Mô hình tư vấn hai chiều có thể so sánh với mức độ hỏi đáp đơn thuần giữa dược sĩ và bệnh nhân trong 4 mức độ tư vấn bệnh nhân theo USP. Theo đó quá trình tư vấn được coi như là sự chia sẻ thông tin giữa bệnh nhân và dược sĩ [10]. Mô hình tư vấn hai chiều dựa trên lí thuyết về khả năng học của bệnh nhân, theo đó mỗi bệnh nhân tự có ý thức về bệnh và thuốc của mình. So với mô hình tư vấn một chiều, mô hình này đã nhấn mạnh sự phù hợp đối với từng bệnh nhân, bệnh nhân có thể tự đưa ra những quyết định có lợi cho tình trạng sức khỏe của mình [10].
Tuy nhiên, mô hình vẫn chưa đề cập đến khả năng suy nghĩ và đánh giá những quyết định đưa ra liên quan đến điều trị của bệnh nhân [17, 20]. Mô hình tư vấn khuyến khích Mô hình tư vấn khuyến khích (promotional health counselling) là mô hình bao gồm quá trình tương tác học hỏi kinh nghiệm giữa dược sĩ và bệnh nhân. Mô hình này tăng cường các kĩ năng giải quyết vấn đề, cách suy nghĩ và cách đánh giá riêng của bệnh nhân về mỗi hành động của mình. Mô hình tư vấn khuyến khích có thể so sánh với mức độ đối thoại và thảo luận giữa dược sỹ và bệnh nhân trong 4 mức độ tư vấn bệnh nhân theo USP [10].
Tư vấn sức khỏe khuyến khích được thiết lập dựa trên tâm lí học nhận thức và học thuyết hành động liên quan đến nhận thức [17]. Bàn về vấn đề này, Rauste-von Wright năm 1994 cho rằng việc học ở đây dựa trên quan niệm học tập mang tính chất xây dựng, thông tin không được truyền trực tiếp cho người học, mà họ sẽ tự nhận thức và tự tìm thông tin cho chính mình. Mô hình tư vấn khuyến khích đã quan tâm tới hiểu biết và suy nghĩ độc lập của từng bệnh nhân trong suốt quá trình tư vấn [10]. Đây chính là vấn đề mà hai mô hình tư vấn trước chưa đề cập đến.
Như vậy từ mô hình tư vấn một chiều tới mô hình tư vấn khuyến khích đã từng bước hướng tới bệnh nhân trong quá trình tư vấn. Mỗi mô hình tư vấn hướng tới và giải quyết những mục tiêu riêng, nhưng tư vấn khuyến khích là mô hình đạt được đầy đủ nhất các mục tiêu của một quá trình tư vấn bệnh nhân.2 Mục tiêu của tư vấn bệnh nhân Tư vấn bệnh nhân là quá trình dược sĩ thảo luận với bệnh nhân về các thuốc điều trị của họ nhằm hai mục tiêu chính: • Giáo dục bệnh nhân những thông tin liên quan đến thuốc. • Giúp đỡ bệnh nhân để đạt được lợi ích tốt nhất của việc dùng thuốc.1 Mục tiêu giáo dục bệnh nhân Mục tiêu giáo dục bệnh nhân bao gồm nâng cao kĩ năng và kiến thức để mang lại những thay đổi trong thái độ và hành vi dùng thuốc của bệnh nhân [13]. Để đạt được mục tiêu giáo dục bệnh nhân theo nhiều cách khác nhau, dược sĩ phải thực hiện từng bước.
Các dược sĩ thường nghĩ giáo dục bệnh nhân là cung cấp thông tin thông qua lời nói hay văn bản. Tuy nhiên, việc cung cấp thông tin đơn thuần không đảm bảo được kĩ năng và kiến thức về bệnh và việc dùng thuốc của bệnh nhân được cải thiện [24]. Với mục tiêu giáo dục thì dược sĩ phải đưa thông tin phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân. Thông qua việc thảo luận với bệnh nhân dược sĩ phải xác định được bệnh nhân biết về bệnh hoặc về thuốc đến đâu, họ có bất kì sự hiểu sai nào về thuốc và bệnh không.
Ví dụ, bệnh nhân có thể nghĩ rằng bệnh tăng huyết áp của họ là kết quả của trạng thái thần kinh căng thẳng, thuốc điều trị tăng huyết áp là để hạ huyết áp và thuốc này chỉ cần khi bệnh nhân cảm thấy huyết áp của mình tăng. Sau khi khám phá ra nhận thức, suy nghĩ của bệnh nhân, dược sĩ cũng cần phải truyền đạt thông tin rõ ràng về bệnh tăng huyết áp, mục tiêu của thuốc và tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn [24].2 Mục tiêu hỗ trợ bệnh nhân Mục tiêu của tư vấn bệnh nhân là giúp đỡ bệnh nhân vượt qua bệnh tật và những thay đổi do bệnh gây ra. Ví dụ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có thể cần giúp đỡ để vượt qua những thay đổi trong chế độ ăn, trong thói quen công việc và hoạt động giải trí [24]. Thêm vào việc giải quyết những vấn đề trước mắt, tư vấn bệnh nhân nên có những thảo luận để phòng tránh vấn đề có thể xảy ra trong quá trình bệnh nhân 7 dùng thuốc và nâng cao khả năng giải quyết những vấn đề này cho bệnh nhân [14].
Thông qua tư vấn bệnh nhân, dược sĩ có thể dự đoán trước một số vấn đề nhờ đó có thể phòng ngừa được hoặc ít nhất là giảm thiểu tối đa các vấn đề bất lợi của thuốc. Dược sĩ thảo luận với bệnh nhân để biết ý định và khả năng tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc của bệnh nhân. Ví dụ một bệnh nhân đi ăn tiệc có thể quyết định bỏ qua một liều thuốc tăng huyết áp và uống rượu trong bữa tiệc. Nếu tình huống này được dự đoán trước và thảo luận với dược sĩ thì bệnh nhân có thể có một quyết định tốt hơn.
Dược sĩ có thể chỉ ra những nguy cơ khi bệnh nhân bỏ một liều thuốc hoặc gợi ý những thay đổi như bệnh nhân nên hạn chế uống rượu trong khi đang uống thuốc [24]. Một vấn đề khác cần chú ý đó là sự gia tăng tác dụng không mong muốn của thuốc. Ví dụ, các tác dụng không mong muốn như táo bón, nước tiểu đổi màu cũng có thể làm bệnh nhân lo âu và có thể dẫn đến dừng thuốc.