Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về van hai lá 1. Giải phẫu van hai lá Hình 1. Bộ máy van hai lá Van hai lá (VHL) còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ – thất trái nhưng trong các nghiên cứu giải phẫu thường gọi là bộ máy van hai lá do cấu trúc của van rất phức tạp bao gồm: lá van, vòng van, các dây chằng, cột cơ nhú và thành thất trái.
Các thành phần này được sắp xếp và gắn kết với nhau rất tinh tế làm cho hoạt động của van mang tính tuần tự chặt chẽ, đảm bảo chức năng của một chiếc van một chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái và không cho máu chảy theo chiều ngược lại về nhĩ. VHL bao gồm lá van trước và lá van sau. Các lá van bám vào vòng van và cơ tim ở sàn nhĩ trái ở đường ranh giới giữa nhĩ - thất trái. Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dầy chỉ khoảng 1 - 2 mm ở phần nền và thân lá van, khoảng 2 - 3 mm ở phía bờ tự do.
4 Chức năng: Van hai lá mở ra cho phép máu đi một chiều từ nhĩ trái xuống thất trái và đóng lại khi dòng máu được bơm từ thất trái qua van động mạch chủ vào động mạch chủ để đưa máu đi nuôi toàn cơ thể. Việc đóng lại này ngăn không cho máu đi ngược vào lại tâm nhĩ. Hiện tượng máu từ tâm thất rỉ ngược vào tâm nhĩ gọi là sự trào ngược. Khi đó máu từ tim không bơm ra ngoài một cách bình thường, và tâm nhĩ không thể nhận máu ở lần co bóp tiếp theo.
Máu có thể tồn đọng ở phần bên tim phải (và đi đến phổi) gây phù phổi. Tâm thất trái sau đó phải làm việc quá mức để tống máu đi. Và điều này về sau có thể gây suy tim. Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân có thể đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu ôxy thất phải.
Mệt cũng là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giảm thấp. Triệu chứng thực thể: Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”. Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ. Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng.
Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím. Gõ diện đục của tim thường không to. Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL: - Tiếng clắc mở van hai lá ở mỏm hoặc trong mỏm tim (chỉ có khi van còn mềm). - Tiếng T₁ đanh ở mỏm tim (do van xơ dày đập vào nhau).
- Tiếng T₂ mạnh và tách đôi (biểu hiện của tăng áp lực động mạch phổi). - Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim do tăng chênh áp khi tăng dòng chảy qua van hai lá. 5 - Khi áp lực động mạch phổi tăng cao thất phải giãn nhiều làm giãn vòng van động mạch phổi gây ra tiếng thổi tâm trương ở van động mạch phổi gọi là tiếng thổi Granham. Chỉ định phẫu thuật thay van hai lá: Theo AHA/ACC 2014, chỉ định phẫu thuật hay can thiệp bệnh van hai lá dựa vào lâm sàng, giai đoạn bệnh, mức độ suy tim (NYHA), và siêu âm tim [11].
Mức độ suy tim theo NYHA Mức độ Biểu hiện Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không khó thở khi gắng sức, sinh I hoạt và hoạt động thể lực bình thường. Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị II giảm nhẹ các hoạt động thể lực. Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các III hoạt động thể lực. IV Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.
Hẹp van hai lá: Chỉ định phẫu thuật hẹp van hai lá theo khuyến cáo AHA/ACC 2014: Phẫu thuật van hai lá (PTVHL) được chỉ định trong bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng NYHA III, IV với hẹp VHL nặng mà bệnh nhân không có nguy cơ cao trong phẫu thuật và không thể can thiệp bằng bóng qua da (PMBC) hoặc PMBC thất bại Phẫu thuật VHL phối hợp được chỉ định cho bệnh nhân hẹp VHL nặng mà phải chịu một phẫu thuật tim khác PT VHL thích hợp với bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng (NYHA III, IV) với hẹp VHL nặng, với điều kiện có một phẫu thuật khác được chỉ định. PT VHL phối hợp có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hẹp VHL vừa mà phải trải qua một phẫu thuật tim khác 6 1. Hở van hai lá: PT VHL một cách kịp thời được khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân hở hai lá cấp nguyên phát, nặng, có triệu chứng. Các hình thái hở VHL cấp rất đa dạng, một vài bệnh nhân hở VHL mức độ trung bình hoặc hơn có thể tiến triển, thích nghi nhờ giãn thất trái, điều này cho phép giảm áp lực đổ đầy và tăng cung lượng tim.
Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân hở hai lá cấp, nặng đòi hỏi phẫu thuật để thiết lập lại huyết động bình thường và giảm nhẹ triệu chứng. Điều này đặc biệt chính xác trong đứt hoàn toàn cột cơ nhú gây nên hở hai lá có dòng chảy xiết (torrential). Thậm chí khi chỉ một phần cột cơ nhú bị đứt với huyết động ổn định, phẫu thuật cấp cứu cũng được chỉ định bởi vì nó có thể tiến triển đột ngột dẫn tới đứt toàn bộ cột cơ. Trong trường hợp đứt dây chằng, sửa van thường xuyên được lựa chọn và thích hợp hơn thay van, và thời điểm phẫu thuật có thể được quyết định bởi tình trạng huyết động của bệnh nhân.
Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) là nguyên nhân của hở VHL cấp, nặng. Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ thay van hai lá: Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đã được triển khai trong các chuyên ngành phẫu thuật từ nhiều năm nay với kết quả hết sức khả quan, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh như: hồi phục nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng, vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, với sự tiến bộ của công nghệ, nhiều nước đã áp dụng các phương pháp phẫu thuật này trong một số loại hình phẫu thuật trong đó có phẫu thuật thay van hai lá. Năm 1996: Navia và Cosgrove thông báo phẫu thuật van hai lá cho 25 bệnh nhân qua đường mở ngực nhỏ cạnh xương ức thay cho đường mở xương ức kinh điển [12], [13].
Kết quả không có tử vong bệnh viện, không có các tai biến về thần kinh, chảy máu phải mổ lại, hở van nhân tạo, nhiễm trùng. 7 Trải qua nhiều năm nghiên cứu, phát triển và ứng dụng phẫu thuật VHL ít xâm lấn đã cho thấy nhiều lợi ích như giảm sang chấn ngoại khoa, tăng sự thoải mái cho bệnh nhân, giảm số ngày nằm viện dựa vào giả thiết rằng đường mở nhỏ sẽ ít đau sau mổ và nhanh chóng trở lại hoạt động thường nhật [14]. Trong lần đầu tiên được giới thiệu, phẫu thuật ít xâm lấn bị đặt ra những nghi vấn về các nguy cơ, biến chứng liên quan đến thời gian phẫu thuật kéo dài, đồng thời sự hạn chế về các thao tác ngoại khoa so với phẫu thuật thông thường cũng là một thách thức thậm chí với các PTV kinh nghiệm. Tuy nhiên, phương pháp mới này đã được chứng minh là không dài hơn so với phẫu thuật truyền thống, bệnh nhân có mức truyền dịch ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau sau mổ, và tỷ lệ hở van tái phát sau mổ là tương đương.
Thêm vào đó, nguyên nhân gây đau chính được báo cáo ở bệnh nhân mở xương ức là đau do sự co kéo xương sườn và các dây chằng ở ngực. Điều này và các khó chịu sau mổ được giảm đáng kể ở PT ít xâm lấn nhờ vào đường mở nhỏ. Đường rạch nhỏ cũng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và mất máu, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và xuất viện sớm hơn, giảm thiểu chi phí nằm viện [14]. Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ thay van hai lá trên thế giới: Ca phẫu thuật tim thành công đầu tiên trên thế giới được tiến hành bởi Rehn, 7/9/1896, tại Frankfurt Đức.
Bệnh nhân VHL đầu tiên được phẫu thuật thành công năm 1923 bởi Cutler và Levine. Năm 1956, Lillehei và CS đã tiến hành sửa nhiều van tổn thương qua đường mở ngực phải sử dụng tim phổi nhân tạo. Những năm sau đó là giai đoạn nở rộ của phẫu thuật van hai lá với đường mở toàn bộ xương ức và sử dụng tim phổi nhân tạo truyền thống. Giai đoạn này cũng chứng kiến sự phát triển đa dạng của van nhân tạo và các kĩ thuật sửa van.
Vào những năm 1990 sự thành công của phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa nói chung đã thúc đẩy sự quan tâm tới các cách tiếp cận ít xâm lấn trong mổ tim. Navia và CS lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn, qua đường ngực 8 phải, một phần xương ức. Các tác giả đã chỉ ra rằng, đường mổ nhỏ có thể thực hiện an toàn với kết quả tương đương. Tháng 2 năm 1996, Carpentier và CS tiến hành cuộc cách mạng trong phẫu thuật tim hở với ca sửa van đầu tiên qua đường mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ, rung thất để bảo vệ cơ tim.
Tiếp theo đó, các PTV ở East Caroline University tiến hành ca sửa VHL đầu tiên qua đường mở ngực nhỏ, có nội soi định hướng, cặp động mạch chủ qua thành ngực và cardioplegia ngược dòng. Năm 1998, Mohr và CS thông báo những kinh nghiệm ở Đại học Leipzig sử dụng công nghệ port-access, dựa vào bóng chèn trong lòng động mạch chủ. Với những bước phát triển lớn sau đó như giới thiệu hệ thống cánh tay camera robot điều khiển bằng giọng nói (AESOP 3000), hệ thống robot thao tác từ xa (lần đầu tiên, Carpentier & CS sử dụng Da Vinci Surgical System), phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đã dần trở thành thường quy và được tiến hành ở nhiều trung tâm phẫu thuật chuyên sâu [15]. Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn được định nghĩa là các phẫu thuật tim không mở toàn bộ xương ức với tuần hoàn ngoài cơ thể - theo Chitwood và các cộng sự [16].
Phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn xếp loại theo mức độ khó tăng dần với đường mở nhỏ hơn, sự trợ giúp của video nhiều hơn.