Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu mang tên "Nghiên cứu thực trạng chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa - Na Hang - Tuyên Quang và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đến 2015" do học viên Nguyễn Văn Dũng thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Trần Quý Tường (Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế). Luận án thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (Mã số: 62 72 76 01), bảo vệ năm 2011 tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| THÔNG TIN TỔNG HỢP VỀ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU                                                       |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Tên đề tài           | Nghiên cứu thực trạng chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa      |
|                      | khu vực Yên Hoa - Na Hang - Tuyên Quang và đề xuất giải pháp nâng cao      |
|                      | chất lượng khám chữa bệnh đến 2015                                         |
| Tác giả              | Nguyễn Văn Dũng                                                            |
| Người hướng dẫn      | TS. Trần Quý Tường                                                         |
| Cơ quan đào tạo      | Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Bộ Y tế                                |
| Chuyên ngành / Mã số | Y tế công cộng / 62 72 76 01                                               |
| Cấp độ đào tạo       | Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II (Trình độ tương đương Tiến sĩ / Bậc 8)    |
| Thời gian thực hiện  | Tháng 01/2011 đến tháng 12/2011 (Dữ liệu hồi cứu giai đoạn 2008 - 2010)    |
| Địa bàn nghiên cứu   | Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa, huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang         |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Hệ thống y tế Việt Nam trong giai đoạn đổi mới đã đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc, cơ bản bảo đảm nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Tuy nhiên, các bệnh viện công lập đang chịu áp lực lớn từ cơ chế thị trường, tình trạng quá tải bệnh viện, mất cân đối thu chi tài chính và vấn đề công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt đối với người nghèo và người có bảo hiểm y tế tại các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa.

Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa thuộc huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang là cơ sở y tế tuyến huyện miền núi, cách trung tâm thành phố Tuyên Quang 168 km. Địa bàn có địa hình phức tạp, chủ yếu là núi cao vực sâu, giao thông đi lại khó khăn, tiếp giáp 3 tỉnh Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn. Huyện Na Hang có 12 dân tộc sinh sống tại 82 thôn bản thuộc 8 xã, đời sống nhân dân còn nghèo nàn, tự cung tự cấp với mức thu nhập bình quân đầu người chỉ đạt khoảng 600.000 đồng/người/năm. Mô hình bệnh tật phức tạp, nguy cơ dịch bệnh cao trong khi mạng lưới khám chữa bệnh toàn huyện chỉ gồm 2 bệnh viện (Bệnh viện Đa khoa huyện 75 giường và Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa 30 giường), 8 trạm y tế xã (trung bình 5 cán bộ/trạm) và 82 nhân viên y tế thôn bản.

Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa được thành lập từ tháng 01/2007 trên cơ sở chia tách từ Trung tâm Y tế huyện Na Hang, ban đầu là bệnh viện hạng IV với quy mô 30 giường bệnh và 22 cán bộ y tế. Cơ sở vật chất ban đầu chật hẹp, trang thiết bị thiếu thốn, chưa hoàn thiện các khoa phòng chức năng. Đứng trước yêu cầu chuyển đổi cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 10/2002/NĐ-CP và Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, bệnh viện phải đối mặt với nhiều bất cập trong tổ chức, quản lý và năng lực cung ứng dịch vụ kỹ thuật. Việc nghiên cứu toàn diện thực trạng chất lượng khám chữa bệnh và các yếu tố ảnh hưởng tại đơn vị này là cơ sở thực tiễn cấp thiết để xây dựng các giải pháp can thiệp đến năm 2015.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa, huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang từ năm 2008 đến năm 2010.
  2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa, huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang.
  3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa, huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang từ năm 2011 đến năm 2015.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú, ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa.
    • Cán bộ lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các khoa, phòng và nhân viên y tế công tác tại Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa.
    • Lãnh đạo và cán bộ quản lý y tế tuyến huyện Na Hang.
    • Tài liệu thứ cấp: Hồ sơ bệnh án, báo cáo thống kê, sổ sách lưu trữ kết quả khám chữa bệnh giai đoạn 2008 - 2010 tại Phòng Kế hoạch - Tổng hợp của bệnh viện.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa, huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2011; thời gian hồi cứu số liệu hoạt động từ năm 2008 đến năm 2010.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng kết hệ thống tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế về quản lý bệnh viện, đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của người bệnh:

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIÊU BIỂU ĐƯỢC ĐIỂM LUẬN                                      |
+--------------------+------+-------------------------------------+---------------------------------+
| Tác giả            | Năm  | Địa bàn / Cỡ mẫu                    | Phát hiện chính                 |
+--------------------+------+-------------------------------------+---------------------------------+
| Hendriks           | -    | Quốc tế                             | Đo lường sự hài lòng phản ánh   |
|                    |      |                                     | trung thực góc nhìn người bệnh; |
|                    |      |                                     | tính cách là yếu tố gây sai số. |
| Nguyễn Bích Lưu    | -    | BV Banpong, Ratchaburi, Thái Lan    | 100% hài lòng chung; 59,4% đánh |
|                    |      | (175 bệnh nhân xuất viện khoa Ngoại)| giá cao; 51% rất hài lòng.      |
| Al-Doghaither      | 2004 | BV King Khalid, Ai Cập              | Điểm hài lòng cao nhất ở thủ tục|
|                    |      | (400 bệnh nhân nội trú)             | đón tiếp, thấp nhất ở giao tiếp.|
| Tengilimoglu và cs | 2001 | BVĐK Trung ương Thổ Nhĩ Kỳ          | Đa số hài lòng với bác sĩ/điều  |
|                    |      | (420 bệnh nhân ra viện)             | dưỡng; chưa hài lòng về CSVC.   |
| Ward và cs         | 2005 | Bang California, Hoa Kỳ             | Phân tích ưu/nhược điểm các mô  |
|                    |      | (61 bệnh viện)                      | hình đo lường sự hài lòng.      |
| Phan Văn Tường     | 2002 | BV Phụ sản Hải Phòng                | Thái độ phục vụ khu công-tư     |
|                    |      | (Khu vực công lập và công - tư)     | (94,2%) cao hơn khu công (89,2%)|
| Lê Nữ Thanh Uyên   | 2005 | BV Bến Lức, Long An                 | 90,0% hài lòng chung; 94,5% hài |
|                    |      | (220 người bệnh khám và điều trị)   | lòng KCB; 60,9% hài lòng buồng  |
|                    |      |                                     | lưu bệnh.                       |
| Nguyễn Đức Thành   | 2006 | Các bệnh viện tỉnh Hòa Bình         | Điểm CSVC: 2,67-3,61/5; giao    |
| và cộng sự         |      | (Bệnh nhân điều trị nội trú)        | tiếp BS: 3,66-3,97/5; chờ đợi:  |
|                    |      |                                     | 3,84-3,95/5.                    |
| Nghiên cứu 5 BV    | -    | Hà Nội và các tỉnh phía Bắc         | Tỷ lệ hài lòng chung về dịch vụ |
| phía Bắc           |      | (250 bệnh nhân và người nhà)        | chăm sóc sức khỏe đạt 90,6%.    |
| Phan Trọng Quyền   | 2009 | BVĐK thành phố Bắc Giang            | 588 khám/ngày; CS sử dụng giường|
|                    |      |                                     | 127%; tỷ lệ ĐD/BS đạt 1,76; hài |
|                    |      |                                     | lòng KCB đạt 61,5%.             |
| Nguyễn Hạnh Chung  | 2010 | BVĐK tỉnh Bắc Ninh                  | Hài lòng thuốc/dịch vụ đạt      |
|                    |      |                                     | 98,7%; vệ sinh/an ninh: 81,2%.  |
+--------------------+------+-------------------------------------+---------------------------------+

Các hướng nghiên cứu quốc tế

  • Hendriks: Nhấn mạnh sự hài lòng của người bệnh là thành tố thiết yếu để giám sát và cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế; nhân cách và tâm lý người bệnh là yếu tố có thể tạo sai số đo lường.
  • Nguyễn Bích Lưu: Khảo sát trên 175 bệnh nhân xuất viện tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Banpong (tỉnh Ratchaburi, Thái Lan), ghi nhận 100% người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trong đó 59,4% đánh giá cao và 51% rất hài lòng.
  • Al-Doghaither (2004): Đánh giá 400 bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện King Khalid (Ai Cập) qua các khía cạnh tiếp cận, chẩn đoán, giao tiếp và chăm sóc; điểm hài lòng cao nhất ở thủ tục tiếp đón và thấp nhất ở tương tác giao tiếp giữa nhân viên y tế và người bệnh.
  • Tengilimoglu và cộng sự (2001): Khảo sát 420 bệnh nhân xuất viện từ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thổ Nhĩ Kỳ, chỉ ra mức độ hài lòng có sự khác biệt theo trình độ học vấn; bệnh nhân đánh giá cao thái độ của y bác sĩ nhưng không hài lòng về cơ sở vật chất, trang thiết bị và dịch vụ dinh dưỡng.
  • Ward và cộng sự (2005): Tổng kết, phân tích các ưu điểm và hạn chế của các mô hình đo lường sự hài lòng của khách hàng tại 61 bệnh viện thuộc bang California (Hoa Kỳ).

Các hướng nghiên cứu trong nước

  • Lê Nữ Thanh Uyên (2005): Nghiên cứu trên 220 người bệnh tại Bệnh viện Bến Lức (Long An), cho kết quả: 90,0% hài lòng chung; 94,5% hài lòng về khám, theo dõi, điều trị; 91,8% hài lòng về chăm sóc điều dưỡng; 74,5% về thông tin hướng dẫn; 70,0% về thủ tục hành chính; 65,0% về phục vụ ăn uống; 61,8% về vệ sinh và 60,9% về phòng lưu bệnh. Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa theo độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú và việc có bảo hiểm y tế.
  • Phan Văn Tường (2002): So sánh tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng giữa khu vực công lập và khu vực công - tư kết hợp: Tỷ lệ chọn khu vực vì thái độ phục vụ tốt đạt 30% ở khu công - tư so với 23% ở khu công; thái độ nhân viên được đánh giá tốt đạt 94,2% (công - tư) so với 89,2% (công); hài lòng về cơ sở vật chất trang thiết bị đạt 96,2% (công - tư) so với 75% (công); tính sẵn sàng trả tiền cao hơn để hưởng dịch vụ tốt đạt 98,1% ở khu công - tư và 96,6% ở khu công.
  • Nguyễn Đức Thành và cộng sự (2006): Khảo sát tại các bệnh viện tỉnh Hòa Bình dựa trên 5 nhóm biến số: 10 biến số cơ sở vật chất (điểm trung bình 2,67 - 3,61/5), 9 biến số giao tiếp với bác sĩ (3,66 - 3,97/5), 4 biến số tương tác với nhân viên y tế (3,47 - 3,88/5), 5 biến số kết quả chăm sóc (3,51 - 3,81/5) và 2 biến số thời gian chờ đợi (3,84 - 3,95/5).
  • Phan Trọng Quyền (2009): Khảo sát Bệnh viện Đa khoa thành phố Bắc Giang: Công suất sử dụng giường bệnh đạt 127%; tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ là 1,76; độ phù hợp chẩn đoán vào viện và ra viện đạt 84,5%; tỷ lệ hài lòng điều trị đạt 61,5% (chưa hài lòng 10,5%); biên chế chỉ đạt 90,9% so với định mức tại Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV; ngân sách nhà nước cấp chiếm 11,10% tổng kinh phí chi phí hoạt động trong khi chi lương, quản lý hành chính chiếm 20,02%.
  • Nguyễn Hạnh Chung (2010): Khảo sát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh: Tỷ lệ hài lòng về vệ sinh, an ninh đạt mức thấp nhất (81,2%), trong khi hài lòng về cung ứng thuốc men và dịch vụ y tế đạt cao nhất (98,7%).

Khoảng trống nghiên cứu

Hầu hết các công trình đã công bố tập trung vào các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện đồng bằng có điều kiện kinh tế xã hội phát triển. Chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống thực trạng chất lượng khám chữa bệnh tại một bệnh viện đa khoa khu vực mới thành lập ở địa bàn vùng cao đặc biệt khó khăn (huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang), nơi chịu sự chi phối nặng nề bởi địa hình chia cắt, mô hình bệnh tật vùng cao, cơ sở hạ tầng thiếu hụt và sự chuyển đổi cơ chế tự chủ tài chính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khái niệm và khung phân tích

  • Khái niệm bệnh viện: Theo quan điểm hiện đại được dẫn xuất trong luận án, bệnh viện là một cơ sở y tế trong khu vực dân cư gồm giường bệnh, đội ngũ cán bộ có trình độ kỹ thuật và năng lực quản lý, có trang thiết bị cơ sở hạ tầng để phục vụ người bệnh. Bệnh viện được tiếp cận dưới 3 khía cạnh:
    • Hệ thống lớn: Gồm Ban giám đốc, các phòng ban nghiệp vụ chức năng, các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.
    • Phức hợp: Bao gồm nhiều quy trình liên kết chặt chẽ từ đón tiếp, thăm khám, chẩn đoán, điều trị đến chăm sóc phục hồi.
    • Tổ chức động: Đầu vào (Input) là người bệnh, nhân lực y tế, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc men; Đầu ra (Output) là người bệnh khỏi bệnh ra viện, phục hồi chức năng hoặc tử vong.
  • Chức năng nhiệm vụ bệnh viện: Căn cứ Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế ban hành Quy chế Bệnh viện, quy định 7 chức năng nhiệm vụ cốt lõi, kết hợp định hướng chăm sóc toàn diện (holistic care / total care) trong đó y bác sĩ và điều dưỡng chịu trách nhiệm toàn diện về thể chất và tinh thần của người bệnh.
  • Tiêu chuẩn kiểm tra bệnh viện: Khung tiêu chí đánh giá chất lượng khám chữa bệnh dựa trên Quyết định số 3145/QĐ-BYT ngày 25/8/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Bảng kiểm tra bệnh viện, bao gồm 4 khối tiêu chuẩn:
    1. Nguồn lực: Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế, cơ cấu và trình độ nhân lực (quản lý, chuyên môn, ngoại ngữ).
    2. Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn: Khám bệnh, điều trị nội trú, ngoại trú, phẫu thuật, công suất giường bệnh, độ chính xác chẩn đoán vào/ra viện, đào tạo cán bộ, chỉ đạo tuyến (Đề án 1816/ĐA-BYT), phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải.
    3. Thực hiện quy chế chuyên môn: Lưu trữ bệnh án, hoạt động hội đồng người bệnh, trang phục y tế, thường trực cấp cứu, kê đơn hợp lý, hội chẩn, kiểm tra giám sát, y đức.
    4. Mức độ hài lòng: Khảo sát sự hài lòng của người bệnh và sự hài lòng của cán bộ viên chức đối với công tác quản lý của đơn vị.
  • Khung chính sách quản lý tài chính: Đánh giá việc thực hiện Nghị định số 10/2002/NĐ-CP và Nghị định số 43/2006/NĐ-CP về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp y tế có thu.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| KHUNG PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN THEO QUYẾT ĐỊNH 3145/QĐ-BYT                                  |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. NGUỒN LỰC Y TẾ                                                                                 |
|    - Cơ sở hạ tầng, đất đai, buồng bệnh, công trình vệ sinh, xử lý chất thải                      |
|    - Trang thiết bị y tế chẩn đoán và điều trị (X-quang, Siêu âm, Xét nghiệm)                     |
|    - Cơ cấu nhân lực: Tỷ lệ Bác sĩ, Điều dưỡng, Dược sĩ, KTV; Tỷ lệ Điều dưỡng/Bác sĩ             |
|                                                                                                   |
| 2. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN VÀ QUY CHẾ                                                                |
|    - Hoạt động khám bệnh, điều trị nội trú, ngoại trú, công suất sử dụng giường bệnh               |
|    - Chất lượng chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán vào/ra viện            |
|    - Thực hiện 7 nhiệm vụ, Đề án 1816/ĐA-BYT, chống nhiễm khuẩn, quy chế hồ sơ bệnh án            |
|                                                                                                   |
| 3. QUẢN LÝ VÀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH                                                                    |
|    - Cơ cấu nguồn thu (Ngân sách nhà nước, Viện phí, BHYT) theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP           |
|    - Chi lương, phụ cấp, duy tu bảo dưỡng tài sản, chống lạm dụng kỹ thuật và thuốc               |
|                                                                                                   |
| 4. ĐẦU RA VÀ MỨC ĐỘ HÀI LÒNG                                                                      |
|    - Mức độ hài lòng của người bệnh (y đức, chuyên môn, đón tiếp, CSVC, vệ sinh, chi phí)         |
|    - Mức độ hài lòng của cán bộ y tế đối với công tác quản lý, điều hành của bệnh viện            |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu số liệu thống kê.
  • Phương pháp định lượng:
    • Khảo sát bằng bảng hỏi cấu trúc đo lường mức độ hài lòng của người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú.
    • Khảo sát bằng phiếu điều tra sự hài lòng của cán bộ, viên chức y tế đối với công tác quản lý và chế độ đãi ngộ.
    • Thống kê, tổng hợp các chỉ số hoạt động chuyên môn, nhân lực, tài chính, cơ sở vật chất từ hệ thống sổ sách lưu trữ giai đoạn 2008 - 2010.
  • Phương pháp định tính:
    • Thảo luận nhóm (TLN) cán bộ lãnh đạo, nhân viên y tế và người bệnh nhằm làm rõ các yếu tố cản trở và nguyên nhân không hài lòng đối với dịch vụ khám chữa bệnh.
  • Nguồn tư liệu và dữ liệu: Báo cáo tổng kết công tác bệnh viện, sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án nội trú, báo cáo tài chính quyết toán từ Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Tài chính - Kế toán Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Chất lượng khám chữa bệnh của các bệnh viện hiện nay

Chương 1 tổng quan tình hình hệ thống bệnh viện Việt Nam và các chính sách quản lý y tế tác động đến chất lượng khám chữa bệnh:

  • Quy mô và mạng lưới bệnh viện: Việt Nam có 1.024 bệnh viện công lập với 126.772 giường bệnh (chiếm 93,3% tổng số giường bệnh cả nước). Hệ thống bệnh viện tư nhân có hơn 40 bệnh viện nhưng quy mô nhỏ bé, manh mún so với các nước trong khu vực (Thái Lan đạt 30% bệnh viện tư và 22,5% giường bệnh tư; Indonesia đạt 42% và 32%; Malaysia đạt 62,4% và 164,4%; Philippines đạt 67% và 50%).
  • Phân bố quy mô giường bệnh tại Việt Nam: Bệnh viện có quy mô dưới 100 giường chiếm gần 70% (570 bệnh viện); quy mô 101 - 300 giường chiếm 20% (165 bệnh viện); quy mô 300 - 500 giường chiếm 7,2%; quy mô 501 - 700 giường chiếm 2,4% (20 bệnh viện); chỉ có khoảng 1% bệnh viện trên 700 giường (8 bệnh viện), trong đó 3 bệnh viện có quy mô trên 1.000 giường là Bạch Mai, Trung ương Huế và Chợ Rẫy. Quy mô bình quân giường bệnh của Việt Nam thấp hơn nhiều so với Malaysia (288 giường) và Trung Quốc (138,7 giường).
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| CƠ CẤU QUY MÔ GIƯỜNG BỆNH TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP VIỆT NAM                              |
+---------------------------------------+---------------------+-------------------------------------+
| Nhóm quy mô giường bệnh               | Số lượng bệnh viện  | Tỷ lệ phần trăm (%)                 |
+---------------------------------------+---------------------+-------------------------------------+
| Dưới 100 giường                       | 570                 | Gần 70,0%                           |
| Từ 101 đến 300 giường                 | 165                 | 20,0%                               |
| Từ 300 đến 500 giường                 | -                   | 7,2%                                |
| Từ 501 đến 700 giường                 | 20                  | 2,4%                                |
| Trên 700 giường                       | 8                   | ~1,0% (gồm 3 BV >1.000 giường)      |
+---------------------------------------+---------------------+-------------------------------------+
| Tổng số bệnh viện công lập cả nước    | 1.024               | 100,0% (126.772 giường bệnh)        |
+---------------------------------------+---------------------+-------------------------------------+
  • Tình hình sử dụng dịch vụ y tế: Số lần khám chữa bệnh bình quân đầu người tại các cơ sở y tế công lập tăng liên tục qua các giai đoạn: 0,54 lần/người/năm (1993), 1,42 lần (1998), 1,77 lần (2000), 2,8 lần (2002). Năm 2005, số lượt khám bệnh bình quân trên giường bệnh đạt 756,3 lần/giường/năm (gấp 1,4 lần so với năm 2000). Bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 36% tổng bệnh nhân giai đoạn 1994 - 2000, tăng lên 50% vào năm 2005. Tỷ lệ nhập viện trên 1.000 dân dao động từ 67 - 80 giai đoạn 1990 - 2000, lên 95 lần năm 2005.
  • Chỉ định cận lâm sàng và công suất sử dụng giường bệnh: Xét nghiệm huyết học bình quân đạt 6,6 xét nghiệm/bệnh nhân nội trú; sinh hóa đạt gần 4 xét nghiệm/bệnh nhân; chụp X-quang đạt chỉ định gần 100%; siêu âm đạt 50%; chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và cộng hưởng từ (MRI) chiếm khoảng 1%. Công suất sử dụng giường bệnh toàn quốc đạt từ 95% - 103%, trong đó tuyến trung ương đạt 116%, tuyến tỉnh đạt 102%. Ngày điều trị nội trú trung bình duy trì ổn định ở mức 7 - 7,5 ngày.
  • Thực trạng nhân lực y tế: Số cán bộ trên 1 giường bệnh ở bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế là 1,38; tuyến tỉnh là 1,13; tuyến huyện là 1,09; bệnh viện các bộ ngành là 1,00. Tỷ số điều dưỡng/bác sĩ trung bình toàn quốc là 1,5 (tại bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế là 1,22; bệnh viện tuyến tỉnh là 1,56), chưa đạt mục tiêu chiến lược tối thiểu 2,5 điều dưỡng/bác sĩ theo quy định của Bộ Y tế.
  • Thực trạng năng lực quản lý bệnh viện tuyến huyện: Nghiên cứu năm 1999 chỉ ra chỉ có 41,1% cán bộ quản lý y tế tuyến huyện mô tả được các bước cơ bản của quản lý; 34,8% có đủ kỹ năng lập kế hoạch hàng năm; chỉ 3,4% có trình độ tin học; 8,2% có trình độ ngoại ngữ; 89,2% chưa qua đào tạo quản lý bệnh viện và 45% không nắm rõ 7 nhiệm vụ của bệnh viện.
  • Tác động của cơ chế tự chủ tài chính: Theo kết quả kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007 của Bộ Y tế, viện phí chiếm 59,4% tổng nguồn thu bệnh viện (tăng 26,5% so với năm 2006), trong khi ngân sách nhà nước chỉ chiếm khoảng 29%. Cơ chế tự chủ theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP thúc đẩy tính chủ động nhưng tạo ra thách thức lớn cho các bệnh viện vùng cao do nguồn thu viện phí hạn hẹp, dẫn đến nguy cơ lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao ở nơi có điều kiện và thiếu kinh phí duy tu, bảo dưỡng tài sản ở các cơ sở khó khăn.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| CÁC CHỈ SỐ NHÂN LỰC VÀ TÀI CHÍNH Y TẾ TOÀN QUỐC ĐƯỢC TỔNG HỢP TRONG LUẬN ÁN                       |
+---------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Chỉ số theo dõi                                         | Giá trị thống kê                        |
+---------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Định mức cán bộ / giường bệnh (Tuyến Bộ Y tế)           | 1,38 cán bộ / giường                    |
| Định mức cán bộ / giường bệnh (Tuyến Tỉnh)              | 1,13 cán bộ / giường                    |
| Định mức cán bộ / giường bệnh (Tuyến Huyện)             | 1,09 cán bộ / giường                    |
| Tỷ số Điều dưỡng / Bác sĩ (Trung bình toàn quốc)        | 1,50 (Mục tiêu tối thiểu: 2,50)         |
| Tỷ số Điều dưỡng / Bác sĩ (Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế)| 1,22                                    |
| Tỷ số Điều dưỡng / Bác sĩ (Bệnh viện tuyến Tỉnh)        | 1,56                                    |
| Cơ cấu nguồn thu viện phí tại 731 BV (Kiểm tra 2007)    | 59,4% tổng thu (Tăng 26,5% so với 2006) |
| Tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp chung cho BV công       | ~29,0% tổng nguồn thu                   |
| Tỷ lệ cán bộ quản lý BV huyện chưa đào tạo QLBV (1999)  | 89,2%                                   |
+---------------------------------------------------------+-----------------------------------------+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết khung phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân và cán bộ y tế, các biến số nghiên cứu về hoạt động chuyên môn, các tiêu chí đánh giá mức độ hài lòng theo thang điểm, quy trình thu thập dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2008 - 2010 và phương pháp xử lý dữ liệu thống kê y tế.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu (Thực trạng chất lượng KCB tại BVĐK Yên Hoa)

Chương 3 tổng hợp các kết quả thực nghiệm về tình hình hoạt động của Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa:

  • Kết quả hoạt động chung giai đoạn 2008 - 2010: Số lượt khám bệnh, số bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú, số ngày điều trị nội trú, công suất sử dụng 30 giường bệnh kế hoạch, tỷ lệ chuyển tuyến lên Bệnh viện Đa khoa huyện Na Hang hoặc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
  • Chất lượng chẩn đoán và điều trị: Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa lúc vào viện và ra viện, sự tương đồng giữa chẩn đoán lâm sàng và kết quả cận lâm sàng; chỉ số ngày điều trị trung bình; tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, thuyên giảm và chuyển viện.
  • Đánh giá sự hài lòng của người bệnh: Mức độ hài lòng của người bệnh nội trú và ngoại trú đối với y đức, tinh thần thái độ phục vụ của y bác sĩ, thủ tục tiếp đón, điều kiện cơ sở buồng bệnh, vệ sinh môi trường, cung ứng thuốc và các lý do người bệnh không hài lòng.
  • Thực trạng các yếu tố nguồn lực tại Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa:
    • Nhân lực: Cơ cấu chức danh (Bác sĩ, Bác sĩ CKI, Bác sĩ CKII, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên, Hộ sinh), phân bố nhân lực tại các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và khu vực hành chính quản lý.
    • Cơ sở vật chất, trang thiết bị: Tình trạng diện tích đất, buồng bệnh, hệ thống cấp thoát nước, các trang thiết bị phục vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (X-quang, siêu âm).
    • Tài chính: Nguồn kinh phí hoạt động từ ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế và cơ cấu chi trả thu nhập cho cán bộ viên chức.
  • Đánh giá sự hài lòng của cán bộ y tế: Đánh giá của cán bộ nhân viên về sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện, việc thực hiện các chế độ chính sách, đãi ngộ và môi trường làm việc.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU THỐNG KÊ QUAN TRỌNG TRONG CHƯƠNG KẾT QUẢ                                  |
+-----------+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Bảng số   | Nội dung chỉ số được tổng hợp                                                         |
+-----------+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Bảng 3.1  | Kết quả hoạt động chung của Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa trong 3 năm (2008 - 2010)       |
| Bảng 3.2  | Kết quả hoạt động khám chữa bệnh / ngày tại bệnh viện                                 |
| Bảng 3.3  | Các chỉ số về chất lượng chẩn đoán, điều trị nội trú                                  |
| Bảng 3.4  | Mức độ hài lòng của người bệnh về y đức của nhân viên bệnh viện                       |
| Bảng 3.5  | Mức độ hài lòng của người bệnh trong thời gian nằm viện                               |
| Bảng 3.6  | Mức độ hài lòng của người bệnh về chất lượng phục vụ và các điều kiện sinh hoạt       |
| Bảng 3.7  | Lý do không hài lòng của người bệnh                                                   |
| Bảng 3.8  | Kết quả của đợt điều trị (Khỏi, đỡ, không thay đổi, nặng hơn, chuyển tuyến)           |
| Bảng 3.9  | Chỉ số về sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện và việc thực hiện các quy chế bệnh viện  |
| Bảng 3.10 | Chỉ số về chăm sóc người bệnh và tổ chức đón tiếp bệnh nhân của cán bộ bệnh viện      |
| Bảng 3.11 | Chỉ số hài lòng của cán bộ bệnh viện đối với đơn vị công tác                          |
| Bảng 3.12 | Chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh, nhân lực và trình độ cán bộ bệnh viện (2008 - 2010)    |
| Bảng 3.13 | Tình hình phân bố nhân lực tại các khoa lâm sàng của bệnh viện                        |
| Bảng 3.14 | Tình hình nhân lực các khoa cận lâm sàng của bệnh viện                                |
| Bảng 3.15 | Tình hình nhân lực khu vực hành chính của bệnh viện                                   |
| Bảng 3.16 | Tình hình cơ sở vật chất của bệnh viện                                                |
| Bảng 3.17 | Tình hình trang thiết bị của bệnh viện                                                |
| Bảng 3.18 | Nguồn lực về tài chính của bệnh viện (Ngân sách, Viện phí, BHYT)                       |
+-----------+---------------------------------------------------------------------------------------+

Chương 4: Bàn luận và Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đến 2015

  • Bàn luận về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng: Phân tích sự mâu thuẫn giữa nhu cầu chăm sóc y tế của đồng bào 12 dân tộc trên địa bàn 8 xã với năng lực cung ứng hạn chế của bệnh viện hạng IV (30 giường). Thiếu hụt nghiêm trọng nhân lực trình độ cao, đặc biệt là bác sĩ chuyên khoa sâu; tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ chưa cân đối; cơ sở vật chất phòng khám và buồng bệnh chật hẹp ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị và mức độ hài lòng của nhân dân.
  • Đề xuất các nhóm giải pháp đến năm 2015:
    1. Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực y tế: Quy hoạch đào tạo, cử cán bộ đi học nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ tại tuyến trên, đào tạo tại chỗ; tiếp nhận chuyển giao kỹ thuật theo Đề án 1816/ĐA-BYT.
    2. Rèn luyện y đức và văn hóa giao tiếp: Tổ chức thường xuyên công tác giáo dục y đức, quy tắc ứng xử theo quy định của Bộ Y tế, tăng cường kiểm tra giám sát tinh thần thái độ phục vụ.
    3. Cải tiến quy trình khám chữa bệnh và quản lý chuyên môn: Tổ chức tiếp đón và khám bệnh theo quy trình một chiều, giảm thiểu thủ tục hành chính rườm rà, rút ngắn thời gian chờ đợi; chống quá tải và tránh để người bệnh phải nằm ghép.
    4. Đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị: Từng bước đầu tư mua sắm bổ sung máy móc cận lâm sàng, chuẩn hóa phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và hệ thống xử lý chất thải y tế bảo đảm vệ sinh môi trường.
    5. Đổi mới và nâng cao năng lực quản lý tài chính: Thực hiện hiệu quả cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, quản lý thu đúng, thu đủ nguồn viện phí và bảo hiểm y tế, phân bổ kinh phí tiết kiệm, tăng cường hỗ trợ đời sống cán bộ viên chức.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp khung dẫn chứng thực tiễn về mô hình vận hành và quản lý chất lượng bệnh viện tại tuyến cơ sở miền núi trong bối cảnh thực hiện tự chủ tài chính y tế và chính sách bảo hiểm y tế cho người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số.
  • Bổ sung dữ liệu thực nghiệm vào hệ thống nghiên cứu y tế công cộng về các biến số ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh và nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh quy mô nhỏ (hạng IV, quy mô 30 giường bệnh).

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Đánh giá chi tiết các chỉ số hoạt động chuyên môn, nhân lực, hạ tầng và tài chính của Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa qua 3 năm (2008 - 2010).
  • Xác định rõ các nguyên nhân cốt lõi gây nên sự không hài lòng của người bệnh (chủ yếu là thời gian chờ đợi, cơ sở vật chất buồng bệnh, trang thiết bị và thủ tục hành chính).
  • Xây dựng hệ thống 5 nhóm giải pháp can thiệp khả thi, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của huyện Na Hang, giúp Bệnh viện Đa khoa Yên Hoa và Sở Y tế tỉnh Tuyên Quang định hướng quy hoạch phát triển đến năm 2015.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu thực hiện tại một đơn vị đơn lẻ là Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa (quy mô 30 giường bệnh), mang tính đặc thù cao của vùng sâu, vùng xa huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang nên khả năng ngoại suy cho các bệnh viện vùng đồng bằng hoặc đô thị có giới hạn.
  • Dữ liệu hoạt động chuyên môn chủ yếu dựa trên nguồn dữ liệu hồi cứu 3 năm (2008 - 2010), chịu sự phụ thuộc vào tính hoàn thiện của hệ thống sổ sách lưu trữ tại phòng Kế hoạch - Tổng hợp.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp sau khi áp dụng các giải pháp cải tiến quy trình khám bệnh một chiều và đào tạo nhân lực tại bệnh viện đến mốc năm 2015.
  • Thực hiện các nghiên cứu so sánh đối chứng giữa các bệnh viện đa khoa khu vực thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc khác (Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn) nhằm xây dựng mô hình quản lý bệnh viện vùng cao chuẩn hóa.

Giá trị tham khảo

  • Đối với nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp tài liệu tham khảo thực tế về việc áp dụng Bảng kiểm tra bệnh viện (Quyết định 3145/QĐ-BYT), quản lý tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, và tổ chức luân phiên cán bộ theo Đề án 1816/ĐA-BYT tại các bệnh viện huyện khó khăn.
  • Đối với các nhà nghiên cứu và học viên sau đại học: Cung cấp cấu trúc đề cương, danh mục chỉ số đo lường chất lượng bệnh viện và phương pháp thiết kế bộ công cụ khảo sát sự hài lòng của người bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện miền núi.
  • Đối với ngành Y tế tỉnh Tuyên Quang: Là căn cứ dữ liệu khoa học trực tiếp phục vụ công tác quy hoạch mạng lưới y tế, phân bổ ngân sách đầu tư trang thiết bị và điều động nhân lực cho Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa và các trạm y tế trên địa bàn huyện Na Hang.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu tại cơ sở y tế nào và quy mô của đơn vị ra sao?

Luận án được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa, huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang. Đây là bệnh viện hạng IV mới thành lập từ tháng 01/2007 (tách ra từ Trung tâm Y tế huyện Na Hang), có quy mô 30 giường bệnh kế hoạch, ban đầu gồm 22 cán bộ, phục vụ khám chữa bệnh cho đồng bào 12 dân tộc sinh sống tại 82 thôn bản thuộc 8 xã vùng sâu, vùng xa của huyện Na Hang.

2. Tỷ lệ cơ cấu quy mô giường bệnh tại Việt Nam giai đoạn này có đặc điểm gì nổi bật?

Theo số liệu được tổng kết trong luận án, hệ thống y tế công lập Việt Nam có 1.024 bệnh viện với 126.772 giường bệnh. Bệnh viện quy mô nhỏ dưới 100 giường chiếm tỷ lệ áp đảo tới gần 70% (570 bệnh viện); quy mô 101 - 300 giường chiếm 20% (165 bệnh viện); quy mô 300 - 500 giường chiếm 7,2%; từ 501 - 700 giường chiếm 2,4% (20 bệnh viện) và trên 700 giường chỉ chiếm khoảng 1% (8 bệnh viện).

3. Tỷ số điều dưỡng/bác sĩ của Việt Nam được ghi nhận trong văn bản là bao nhiêu và so với mục tiêu chiến lược như thế nào?

Tỷ số điều dưỡng/bác sĩ trung bình tại các bệnh viện Việt Nam là khoảng 1,5 điều dưỡng/1 bác sĩ (thấp nhất ở bệnh viện thuộc Bộ Y tế là 1,22 và cao nhất ở bệnh viện tuyến tỉnh là 1,56). Mức này đều chưa đạt mục tiêu chiến lược tối thiểu do Bộ Y tế đề ra là 2,5 điều dưỡng/1 bác sĩ để phục vụ định hướng chăm sóc toàn diện.

4. Luận án sử dụng các khung văn bản pháp lý chính nào để xây dựng cơ sở lý thuyết và tiêu chí đánh giá?

Luận án sử dụng:

  • Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế về Quy chế Bệnh viện (7 chức năng nhiệm vụ).
  • Quyết định số 3145/QĐ-BYT ngày 25/8/2008 của Bộ Y tế ban hành Bảng kiểm tra Bệnh viện năm 2008.
  • Nghị định số 10/2002/NĐ-CP và Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ về cơ chế tự chủ tài chính trong đơn vị sự nghiệp có thu.
  • Đề án 1816/ĐA-BYT về luân phiên cán bộ y tế hỗ trợ tuyến dưới.
  • Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân năm 2003 và Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV về định mức biên chế.

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Văn Dũng là công trình nghiên cứu chuyên ngành Y tế công cộng phản ánh toàn diện thực trạng chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Yên Hoa - một bệnh viện tuyến cơ sở vùng cao huyện Na Hang, tỉnh Tuyên Quang. Tác giả đã phân tích hệ thống dữ liệu hoạt động giai đoạn 2008 - 2010, chỉ ra những hạn chế về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị và quy trình phục vụ ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh. Trên cơ sở đó, công trình đã đề xuất 5 nhóm giải pháp đồng bộ đến năm 2015 nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn, cải tiến quản lý tài chính và kiện toàn y đức, đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân các dân tộc tại địa bàn miền núi khó khăn.