Tổng quan luận án

Bệnh lý sỏi tiết niệu là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 2% đến 3% dân số thế giới và biến thiên tùy theo vùng địa lý, độ tuổi, giới tính và chủng tộc. Tỷ lệ mắc sỏi tăng cao ở các vùng nhiệt đới, sa mạc và vùng núi cao. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sỏi tiết niệu được ghi nhận là 12% ở nam giới và 6% ở nữ giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu chiếm từ 1% đến 3% dân số và chiếm 30% đến 40% tổng số các bệnh lý tiết niệu nói chung. Sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận, trong đó khoảng 80% trường hợp là do sỏi từ thận rơi xuống, 20% còn lại hình thành tại chỗ do các dị dạng hoặc tình trạng chít hẹp niệu quản. Dù chiếm tỷ lệ thấp hơn, sỏi niệu quản lại gây ra các biến chứng nguy hiểm và sớm hơn đối với nhu mô và chức năng thận, xuất phát từ tình trạng bít tắc đường dẫn niệu gây ứ nước đài bể thận kèm theo nhiễm khuẩn niệu.

Trước đây, phẫu thuật mở là phương pháp điều trị kinh điển cho các trường hợp sỏi niệu quản không thể tự đào thải. Từ thập niên 1970 trở lại đây, sự phát triển của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng, lấy sỏi thận qua da (PCNL) và phẫu thuật nội soi đã làm thay đổi căn bản thái độ xử trí. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau phúc mạc (PTNS SPM) sở hữu nhiều ưu điểm vượt trội: phẫu trường tiếp cận trực tiếp vào cơ quan tổn thương nằm ngoài phúc mạc mà không cần đi qua ổ bụng, không gây tổn thương các tạng trong màng bụng, hạn chế tối đa nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ, giảm đau đớn, rút ngắn thời gian nằm viện và đảm bảo tính thẩm mỹ.

Tại tỉnh Thái Nguyên, phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản sau phúc mạc được triển khai từ năm 2010 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, từng bước thay thế phương pháp mổ mở kinh điển. Nhằm tổng kết thực tiễn lâm sàng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật tại địa phương, tác giả Hoàng Thọ thực hiện luận án chuyên khoa cấp II chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: CK 62 72 07 50) dưới sự hướng dẫn khoa học của ThS. Nguyễn Công Bình và PGS.TS. Trần Đức Quý, bảo vệ tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên năm 2013 với đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Thái Nguyên giai đoạn 2010 - 2013".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 2010 - 2013.
  2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 2010 - 2013.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi (trong đó có phân tích cụ thể nhóm xét nghiệm nước tiểu n = 53 bệnh nhân).
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Ngoại Tiết niệu và Khoa Gây mê Hồi sức tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
  • Thời gian nghiên cứu: Giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2013 (văn bản hoàn thành ngày 01 tháng 12 năm 2013).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã điểm lại lịch sử hình thành và phát triển của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới:

  • Bartel (1969): Người đầu tiên thực hiện nội soi sau phúc mạc bằng việc sử dụng máy nội soi trung thất.
  • Wickham (1979): Lần đầu tiên tiến hành bơm hơi khoang sau phúc mạc để mở niệu quản lấy sỏi bằng máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn.
  • Gaur (1992): Đưa ra cải tiến kỹ thuật nong rộng khoang sau phúc mạc bằng bóng (balloon dissection) trong phẫu thuật nội soi.
  • Gaur (1993): Báo cáo loạt 12 trường hợp, lấy sỏi thành công 5 trong 8 trường hợp sỏi niệu quản bằng phương pháp mở bể thận lấy sỏi qua nội soi đường sau phúc mạc; có 2 bệnh nhân không tiếp cận được thận do kỹ thuật nong khoang sau phúc mạc thất bại, 1 trường hợp sỏi di chuyển lên đài thận cực trên.
  • Stuart (1994 - 2000): Thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho 40 bệnh nhân sỏi niệu quản trên, đạt tỷ lệ thành công 75%, thời gian phẫu thuật trung bình 106,3 phút. Tai biến ghi nhận gồm 1 ca tổn thương đại tràng ở bệnh nhân viêm mủ thận do sỏi kẹt và 1 ca tổn thương động mạch chậu.

Tại Việt Nam:

  • Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh (2001): Triển khai phẫu thuật nội soi qua ổ bụng và sau phúc mạc cho các bệnh lý u tuyến thượng thận, cắt nang thận, giãn tĩnh mạch thừng tinh và mở niệu quản lấy sỏi.
  • Lê Đình Khánh (tháng 3/2002): Báo cáo loạt 7 trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản.
  • Nguyễn Đạo Thuấn: Báo cáo 12 trường hợp phẫu thuật đều thành công; biến chứng ghi nhận gồm 1 ca tràn khí dưới da, 2 ca rách phúc mạc, 1 ca rò nước tiểu và 1 ca sốt do nhiễm khuẩn niệu.
  • Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2003): Báo cáo 36 bệnh nhân sỏi niệu quản trên được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, tỷ lệ thành công 32/36 ca (tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ mở là 11,1% do 4 trường hợp). Tỷ lệ rò nước tiểu là 15,6%, rách phúc mạc 1 ca, tổn thương tĩnh mạch sinh dục 1 ca, tăng CO2 máu trong mổ ở 2 ca (1 ca phải chuyển mổ mở), tràn khí dưới da 1 ca và nhiễm trùng chân trocar 1 ca.
  • Bùi Văn Chiến: Nghiên cứu trên 112 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sỏi niệu quản trên, kết luận không gặp biến chứng nặng; biến chứng sớm gây phiền toái là chảy nước tiểu qua dẫn lưu, được giải quyết bằng đặt ống thông JJ và rút sau 1 tháng.
  • Nguyễn Xuân Dũng: Báo cáo trên 265 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sỏi niệu quản trên, không có tai biến lớn, đau sau mổ ít; tỷ lệ rò nước tiểu kéo dài cần đặt sonde JJ là 7,3%; theo dõi 77% số bệnh nhân trong 9 tháng ghi nhận 2 trường hợp hẹp niệu quản tại vị trí mổ lấy sỏi (chiếm 0,76%).
  • Nguyễn Ngọc Bích: Nghiên cứu ghi nhận 5 bệnh nhân thủng phúc mạc (9,8%), sỏi chạy lên thận phải chuyển mổ mở 2 trường hợp (3,9%), rò nước tiểu 5 trường hợp (9,8%).
  • Nguyễn Quang và cộng sự: Nghiên cứu 52 trường hợp sỏi niệu quản trên, có 2 trường hợp lấy sỏi khó do sỏi chạy lên thận, 5 trường hợp thủng phúc mạc (phải khâu lại 2 ca), không có tổn thương tạng lân cận, 2 ca rò nước tiểu tự hết sau 4 - 5 ngày; theo dõi sau mổ 1 tháng không có sốt hoặc nhiễm khuẩn.
  • Dương Văn Trung: Báo cáo 20 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, trong đó 3 ca phải chuyển mổ mở.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết: Mặc dù phẫu thuật nội soi sau phúc mạc đã được triển khai rộng rãi ở các bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh, việc áp dụng tại khu vực miền núi trung du phía Bắc như Thái Nguyên đòi hỏi sự đánh giá khách quan về hiệu quả điều trị thực tế, khả năng kiểm soát tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, cũng như phân tích các yếu tố liên quan (vị trí sỏi, kích thước sỏi, thời gian mắc bệnh, kỹ thuật khâu và đặt ống thông niệu quản) phù hợp với trang thiết bị tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết, giải phẫu và sinh lý

  1. Phân đoạn giải phẫu niệu quản:
  • Về mặt giải phẫu, niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài trung bình 25 - 30 cm, nằm sau phúc mạc, ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải do thận trái nằm cao hơn thận phải.
  • Phân chia giải phẫu kinh điển gồm 4 đoạn: Đoạn thắt lưng (dài khoảng 9 - 11 cm, nằm trước cơ thắt lưng chậu; liên quan phía trong niệu quản trái là động mạch chủ bụng, niệu quản phải là tĩnh mạch chủ dưới; niệu quản trái bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm; chỗ bắt chéo cách đường giữa 4 - 5 cm); Đoạn chậu hông; Đoạn bàng quang (dài 1 - 1,5 cm, chạy chếch vào thành bàng quang).
  • Phân chia theo hình ảnh X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị của Kabalin:
    • Niệu quản trên (upper ureter): từ bể thận đến bờ trên xương cùng.
    • Niệu quản giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng đến bờ dưới xương cùng.
    • Niệu quản dưới (lower ureter): từ bờ dưới xương cùng đến bàng quang.
  • Phân chia ứng dụng cho phẫu thuật nội soi:
    • Niệu quản trên: từ khúc nối bể thận - niệu quản đến chỗ bắt chéo động mạch chậu.
    • Niệu quản dưới: từ chỗ bắt chéo động mạch chậu đi vào vùng tiểu khung.
  1. Giải phẫu vùng sau phúc mạc ứng dụng trong phẫu thuật:
  • Khoang sau phúc mạc giới hạn phía trên bởi cơ hoành, phía ngoài và sau bởi các cơ thành bụng và cạnh cột sống, phía trước trong là lá phúc mạc thành, phía dưới liên tiếp với khoang ngoài phúc mạc vùng chậu.
  • Khi bệnh nhân nằm nghiêng phẫu thuật, trọng lực kéo các tạng trong ổ bụng xuống dưới, làm giãn tăng chiều trước sau của khoang sau phúc mạc. Tuy nhiên khoang này vẫn hẹp, cần sử dụng bóng cao su để nong rộng phẫu trường.
  • Thành phần giải phẫu trong khoang gồm: mạch máu lớn (tĩnh mạch chủ bên phải, động mạch chủ bên trái), tuyến thượng thận, thận, niệu quản, mạch máu sinh dục, mạc Gerota và lớp mỡ quanh thận.
  1. Sinh lý niệu quản và cơ chế bệnh sinh sỏi niệu:
  • Niệu quản vận chuyển nước tiểu nhờ các sóng nhu động phát sinh từ đài bể thận, đóng kín đoạn tiếp nối để ngăn dòng trào ngược với áp lực đẩy khoảng 25 cmH2O. Đường kính ngoài bình thường 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, có thể giãn rộng đến 5 - 7 mm hoặc lớn hơn khi bị bít tắc.
  • Các thuyết tạo sỏi được tổng hợp trong luận án:
    • Thuyết Carr (1954) và Randall (1937): Tổn thương tại tháp đài thận tạo điểm tựa lắng đọng tinh thể.
    • Thuyết khuôn mẫu của Boyce (1956): Chất Muprotein và Polysaccharide toan kết hợp với canxi niệu tạo phức hợp không tan làm nhân kết tụ sỏi.
    • Thuyết kết tinh do tăng tiết của Vermeulen (1996): Sự quá bão hòa các tinh thể trong nước tiểu tự kết tinh mà không cần dị vật làm khuôn.
    • Thuyết thiếu hụt chất ức chế kết tinh: Giảm các chất ức chế tự nhiên như Pyrophosphat, Xitrat, Muplysaccharide, Magie.
  1. Thái độ xử trí theo giai đoạn sỏi niệu quản:
  • Giai đoạn sớm (sỏi chưa gây ứ tắc): Sỏi < 5 mm theo dõi và điều trị nội khoa (uống 2 - 3 lít nước/24h, thuốc giãn cơ trơn như papaverin, spasmeverin, lợi tiểu đông y). Sỏi 5 - 7 mm theo dõi không quá 14 ngày kèm kháng sinh, giảm phù nề (Felden); nếu không di chuyển phải can thiệp.
  • Giai đoạn can thiệp (sỏi tắc nghẽn chưa gây biến chứng nặng): Cân nhắc theo kích thước (sỏi > 2 cm hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể kém), vị trí (sỏi đoạn trên ưu tiên tán sỏi ngoài cơ thể hoặc phẫu thuật; đoạn dưới ưu tiên nội soi ngược dòng), độ rắn của sỏi (sỏi cystin, canxi oxalat monohydrat - Whewellite, axit uric không đáp ứng tốt với ESWL).
  • Giai đoạn muộn (sỏi gây biến chứng thận ứ nước độ 3 - 4, thận ứ mủ, xơ teo): Đánh giá chức năng thận hai bên, xử trí dẫn lưu thận, tạo hình niệu quản hoặc cắt thận mất chức năng.
  1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản trên:
  • Chỉ định: Sỏi rắn (oxalat canxi monohydrat, cystin, acid uric); sỏi gây ứ tắc đường niệu hoặc ứ nước thận; sỏi to gắn chặt vào niêm mạc có chỉ định mổ mở; sỏi điều trị thất bại sau ESWL hoặc tán sỏi ngược dòng; sỏi sót, mảnh sỏi sau ESWL hoặc PCNL.
  • Chống chỉ định: Bệnh nhân không thể gây mê toàn thân (bệnh tim mạch, hô hấp nặng có nguy cơ ứ khí CO2); rối loạn đông máu nặng không phục hồi (tiểu cầu < 50.000); nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn thành bụng tại vị trí phẫu thuật; có tiền sử mổ cũ vùng thắt lưng gây xơ dính hẹp phẫu trường; phụ nữ có thai lớn hoặc có khối u ổ bụng chèn ép; bệnh nhân béo phì quá mức.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu, có can thiệp lâm sàng ngoại khoa.
  • Phương tiện và trang thiết bị:
    • Dàn máy mổ nội soi của hãng Stryker.
    • Bóng tạo khoang sau phúc mạc tự tạo bằng ngón găng tay cao su buộc vào đầu ống thông sonde Nelaton hoặc que dẫn.
    • Dụng cụ phẫu thuật nội soi: Kìm phẫu tích, kéo nội soi, kẹp gắp sỏi, móc đốt điện, kim mang kim khâu nội soi, chỉ tự tiêu vicryl, ống thông niệu quản (sonde JJ, sonde niệu quản).
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
    • Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện, có độn gối kê vùng thắt lưng để mở rộng khoang sườn - mào chậu.
    • Gây mê: Gây mê nội khí quản.
    • Vị trí đặt trocar: Vết rạch 1,5 - 2 cm dưới bờ sườn 12 trên đường nách sau, dùng kẹp tách cơ vào khoang sau phúc mạc, đưa bóng găng tay cao su vào bơm khoảng 300 - 500 ml không khí để tạo khoang trong 5 phút. Sau đó đặt trocar 10 mm cho optic; đặt tiếp 2 trocar thao tác (1 trocar 10 mm ở đường nách trước trên mào chậu và 1 trocar 5 mm ở đường nách giữa). Bơm khí CO2 duy trì áp lực 10 - 12 mmHg.
    • Các bước phẫu thuật: Bóc tách mỡ tìm niệu quản dựa vào các mốc giải phẫu (cơ đái chậu, mạc Gerota, động tĩnh mạch sinh dục); bộc lộ niệu quản đoạn có sỏi; dùng kẹp giữ cố định phía trên tránh sỏi trôi lên thận; dùng dao rạch dọc thành niệu quản trên bề mặt viên sỏi; gắp sỏi ra ngoài qua trocar; luồn ống thông niệu quản (sonde JJ hoặc sonde thường); khâu phục hồi thành niệu quản bằng chỉ tiêu chậm; đặt ống dẫn lưu khoang sau phúc mạc và đóng các lỗ trocar.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các tài liệu về giải phẫu học, sinh lý học, bệnh học sỏi niệu và các can thiệp điều trị ngoại khoa:

  • Giải phẫu học mô tả và giải phẫu ngoại khoa: Xác định các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang sau phúc mạc, đặc biệt là vị trí niệu quản bắt chéo động mạch chậu cách đường giữa 4 - 5 cm, lớp màng lưới mạch máu chạy dọc niệu quản giúp phẫu thuật viên nhận diện cấu trúc ống niệu và phân biệt với tĩnh mạch sinh dục.
  • Sinh lý nước tiểu và cơ chế tạo sỏi: Trình bày chi tiết 4 lý thuyết tạo sỏi phổ biến (Carr - Randall, Boyce, Vermeulen và thuyết ức chế kết tinh).
  • Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng sỏi niệu quản: Phân tích giá trị của cơn đau quặn thận, đau âm ỉ thắt lưng, sốt, dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận; xét nghiệm tế bào, vi khuẩn, cặn lắng, độ pH nước tiểu, albumin niệu; giá trị chẩn đoán của siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB), chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (UPR) và chụp cắt lớp vi tính (CT scanner).
  • So sánh các phương pháp can thiệp sỏi niệu quản:
    • Tán sỏi ngoài cơ thể: Phương pháp không xâm lấn nhưng hiệu quả giảm rõ rệt với sỏi > 2 cm, sỏi rắn (oxalat canxi monohydrat, cystin), tỷ lệ phải tán lại từ 7,1% đến 50% (trung bình khoảng 27%), khó thực hiện khi sỏi bị xương che lấp.
    • Tán sỏi nội soi ngược dòng: Kích cỡ máy soi cải tiến từ 13Ch xuống 9Ch, 7,5Ch, 7Ch; sử dụng các nguồn năng lượng như thủy điện lực (tỷ lệ thủng niệu quản ban đầu 40% năm 1978, giảm còn 8,5% năm 1995), siêu âm, khí nén (ballistic), điện động (EKL - tỷ lệ thành công 73,7% - 96%), Laser Coumarin (tỷ lệ tan sỏi 80% - 95%) và Laser Holmium:YAG. Nhược điểm chính là nguy cơ đẩy sỏi ngược dòng lên thận (2% - 17%).
    • Tán sỏi thận qua da (PCNL): Ít áp dụng cho sỏi niệu quản, trừ vị trí sát khúc nối bể thận.
    • Phẫu thuật mở: Phương pháp cổ điển, hiện dành cho sỏi phức tạp, sỏi quá lớn, thất bại với nội soi hoặc kèm bệnh lý niệu quản cần tạo hình.
    • Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc: Phân tích ưu - nhược điểm, trong đó đường sau phúc mạc bảo tồn toàn vẹn khoang màng bụng nhưng nhược điểm lớn nhất là phẫu trường hẹp, hạn chế tầm nhìn ở bệnh nhân béo phì.
  • Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Rối loạn tim mạch - hô hấp do áp lực bơm khí CO2; biến chứng chọc kim bơm hơi và trocar (tràn khí dưới da 0,25% - 2,2%); tổn thương rách phúc mạc (khoảng 5,3%); tổn thương tạng, mạch máu lớn và tĩnh mạch sinh dục; tổn thương rách niệu quản; biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn chân trocar và rò rỉ nước tiểu kéo dài.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu và các tiêu chuẩn phương pháp luận:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có sỏi niệu quản 1/3 trên bằng chẩn đoán hình ảnh, có chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên từ 2010 đến 2013.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi (rối loạn đông máu nặng, bệnh lý toàn thân không cho phép gây mê, sẹo mổ cũ vùng thắt lưng gây dính, bệnh nhân béo phì quá mức, phụ nữ mang thai).
  • Chỉ tiêu nghiên cứu:
    • Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, tiền sử can thiệp điều trị sỏi trước đó, thời gian mắc bệnh.
    • Triệu chứng lâm sàng: Cơn đau quặn thận, đau thắt lưng âm ỉ, đái buốt, đái rắt, sốt, hội chứng tắc nghẽn đường tiểu.
    • Đặc điểm cận lâm sàng: Kích thước sỏi, vị trí sỏi đối chiếu với các đốt sống thắt lưng (L1 - L5) trên phim X-quang, mức độ giãn đài bể thận và kích thước thận trên siêu âm, tình trạng chức năng thận trên UIV/sinh hóa máu (creatinin, ure máu), phân tích tổng tính chất nước tiểu (hồng cầu, bạch cầu, protein, vi khuẩn).
    • Đánh giá kết quả trong phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật, tỷ lệ bộc lộ sỏi thành công, phương pháp rạch mở niệu quản, phương pháp xử lý sỏi, kỹ thuật đặt ống thông niệu quản (sonde JJ, sonde đơn thuần), kỹ thuật khâu phục hồi niệu quản, các tai biến trong mổ (rách phúc mạc, chảy máu, đứt rách niệu quản, sỏi di chuyển ngược lên thận, biến chứng do bơm CO2).
    • Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: Lượng dịch dẫn lưu, thời gian rút ống dẫn lưu, tỷ lệ rò nước tiểu sau mổ, tỷ lệ tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn vết mổ/chân trocar, thời gian sử dụng thuốc giảm đau, thời gian nằm viện sau mổ.
    • Đánh giá kết quả kiểm tra lại sau 3 tháng: Khám lâm sàng, siêu âm kiểm tra kích thước thận, đài bể thận, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị đánh giá sạch sỏi và sự lưu thông niệu quản.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Phần kết quả nghiên cứu trong văn bản được cấu trúc thông qua hệ thống các bảng số liệu, biểu đồ và hình ảnh chuyên biệt:

  1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
  • Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân theo nhóm tuổi.
  • Tiền sử điều trị sỏi của bệnh nhân (điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, phẫu thuật mở trước đó).
  • Triệu chứng lâm sàng ghi nhận lúc vào viện: Tỷ lệ xuất hiện cơn đau quặn thận, đau âm ỉ thắt lưng, triệu chứng rối loạn tiểu tiện.
  1. Đặc điểm cận lâm sàng:
  • Phân bố vị trí sỏi niệu quản so với đốt sống thắt lưng trên X-quang.
  • Tỷ lệ phân bố sỏi niệu quản đơn thuần so với sỏi niệu quản kết hợp sỏi thận trên cùng một bệnh nhân.
  • Kết quả siêu âm: Kích thước thận, kích thước đài bể thận giãn ứ nước trước phẫu thuật, kích thước viên sỏi niệu quản đo trên siêu âm.
  • Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: Nồng độ creatinin máu, ure máu.
  • Kết quả xét nghiệm phân tích nước tiểu ghi nhận trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ($n = 53$ bệnh nhân): Tỷ lệ xuất hiện hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, protein niệu và nhiễm khuẩn nước tiểu.
  1. Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi:
  • Phương pháp mở niệu quản bộc lộ viên sỏi.
  • Kết quả đặt ống thông niệu quản: Tỷ lệ đặt ống thông JJ thành công, đặt ống thông niệu quản thẳng hoặc không đặt ống thông.
  • Phương pháp khâu phục hồi thành niệu quản: Tỷ lệ trường hợp khâu kín niệu quản bằng mũi rời, khâu vắt hoặc để hở thành niệu quản tự liền.
  • Đánh giá tai biến trong phẫu thuật: Tỷ lệ rách màng phúc mạc thành trong quá trình bóc tách hoặc tạo khoang; chảy máu do tổn thương mạch máu thành bụng hoặc mạch máu sinh dục; tỷ lệ sỏi bị đẩy ngược dòng chạy lên đài bể thận; các biến chứng tim mạch, hô hấp do hấp thu khí CO2.
  • Đánh giá biến chứng sớm sau mổ: Tỷ lệ rò nước tiểu kéo dài qua dẫn lưu sau mổ, tràn khí dưới da vùng thắt lưng - thành bụng, nhiễm trùng chân đặt trocar.
  • Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) và thời gian nằm viện sau mổ (ngày) được minh họa chi tiết qua Biểu đồ 3.2 và Biểu đồ 3.3.
  • Kết quả kiểm tra lại sau mổ 3 tháng: Đánh giá sạch sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và mức độ cải thiện kích thước thận, độ giãn đài bể thận trên siêu âm so với trước mổ.

Bảng tổng hợp các nhóm biến số và danh mục chỉ tiêu nghiên cứu trong luận án:

Nhóm nội dung Các chỉ tiêu và thông số trích xuất từ văn bản
Đặc điểm bệnh nhân Phân bố tuổi, giới tính; tiền sử điều trị sỏi; triệu chứng lâm sàng (cơn đau quặn thận, đau âm ỉ thắt lưng, đái buốt/rắt, sốt).
Cận lâm sàng tiền phẫu Vị trí sỏi so với đốt sống thắt lưng; sỏi niệu quản kèm sỏi thận; kích thước thận và đài bể thận trên siêu âm; kích thước sỏi trên siêu âm; creatinin máu; sinh hóa nước tiểu ($n = 53$).
Kỹ thuật phẫu thuật Phương pháp mở niệu quản; kết quả đặt ống thông (sonde JJ/sonde niệu quản); phương pháp khâu thành niệu quản; thời gian phẫu thuật.
Tai biến và biến chứng Tai biến trong mổ (rách phúc mạc, chảy máu, sỏi chạy lên thận, biến chứng CO2); biến chứng sớm sau mổ (rò nước tiểu, tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn chân trocar).
Hậu phẫu và theo dõi 3 tháng Thời gian nằm viện sau mổ; biến đổi kích thước thận và độ giãn đài bể thận sau 3 tháng; hình ảnh kiểm tra trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
  1. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:
  • Mối liên quan giữa vị trí sỏi (bên phải so với bên trái) đến tai biến trong mổ.
  • Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí sỏi niệu quản.
  • Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh với tỷ lệ tai biến trong mổ (do sỏi lâu ngày gây viêm dính tổ chức quanh niệu quản).
  • Mối liên quan giữa kích thước sỏi với tai biến trong mổ.
  • Mối liên quan giữa biến chứng rò nước tiểu sau mổ với kỹ thuật đặt ống thông niệu quản (đặt sonde JJ so với không đặt).
  • Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ với phương pháp khâu thành niệu quản (khâu kín so với không khâu).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu thu được tại Thái Nguyên với các tác giả trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích sự phù hợp giữa triệu chứng đau quặn thận với vị trí sỏi bít tắc; vai trò của chẩn đoán hình ảnh (siêu âm giúp đánh giá hình thái thận ứ nước; KUB xác định kích thước, vị trí tương quan với đốt sống thắt lưng; UIV đánh giá chức năng bài tiết của thận).
  • Đánh giá tính khả thi và kỹ thuật mổ: Phân tích kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng găng tay cao su tự chế, đánh giá ưu thế giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo phẫu trường bộc lộ rõ cơ thắt lưng chậu và niệu quản; thao tác cố định niệu quản trên sỏi để chống trôi sỏi lên thận.
  • Bàn luận về các tai biến trong mổ: So sánh tỷ lệ rách phúc mạc trong nghiên cứu với các tỷ lệ của Gaur (1993), Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2,7%), Nguyễn Quang (9,6%), Nguyễn Ngọc Bích (9,8%). Phân tích cách xử trí khi rách phúc mạc (đặt thêm kim trocar giải áp màng bụng hoặc mở rộng lỗ rách). Phân tích nguy cơ chảy máu do chạm tĩnh mạch sinh dục hoặc rách mạc quanh thận.
  • Bàn luận về biến chứng sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng: So sánh tỷ lệ rò nước tiểu với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Dũng (7,3%), Nguyễn Ngọc Bích (9,8%), Stuart (75% thành công chung). Phân tích vai trò then chốt của việc đặt ống thông JJ và khâu phục hồi niệu quản bằng chỉ tiêu chậm trong việc phòng ngừa rò nước tiểu và tránh hình thành chít hẹp niệu quản thứ phát; phân tích ảnh hưởng của thời gian mang sỏi kéo dài đến mức độ xơ dính quanh niệu quản gây kéo dài thời gian mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã tổng kết và rút ra các kết luận khoa học có giá trị chuyên môn đối với chuyên ngành Ngoại Thận - Tiết niệu:

Đóng góp về mặt học thuật và thực tiễn:

  1. Chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tại cơ sở y tế địa phương (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên), khẳng định đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn thay thế hiệu quả cho mổ mở kinh điển đối với sỏi kích thước lớn hoặc sỏi thất bại sau các can thiệp khác.
  2. Ứng dụng kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng tự chế từ ngón găng tay cao su: Đây là giải pháp kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp, phù hợp với điều kiện trang thiết bị của các bệnh viện tuyến tỉnh nhưng vẫn đảm bảo tạo được phẫu trường đủ rộng rãi và an toàn cho thao tác bóc tách nội soi.
  3. Xác định rõ mối liên quan giữa các yếu tố kỹ thuật với tai biến, biến chứng:
    • Việc khâu phục hồi thành niệu quản và đặt ống thông niệu quản (sonde JJ) có mối liên quan mật thiết đến việc giảm thiểu biến chứng rò nước tiểu kéo dài sau mổ.
    • Thời gian mắc bệnh kéo dài và kích thước sỏi lớn là các yếu tố làm gia tăng mức độ xơ dính quanh niệu quản, dẫn đến tăng thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ tai biến trong mổ (rách phúc mạc, chảy máu).

Kiến nghị của tác giả:

  • Áp dụng thường quy phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên cho các trường hợp sỏi có kích thước lớn, sỏi rắn khó tán hoặc đã can thiệp tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.
  • Trong quá trình phẫu thuật, cần chú ý động tác phẫu tích nhẹ nhàng, chủ động kẹp giữ niệu quản phía trên sỏi để tránh sỏi trôi ngược lên đài bể thận; nên đặt ống thông niệu quản và khâu lại thành niệu quản để bảo đảm lưu thông đường tiểu và tránh rò rỉ nước tiểu sau mổ.
  • Khám và kiểm tra định kỳ bằng siêu âm và X-quang sau mổ 3 tháng để đánh giá mức độ phục hồi lưu thông của niệu quản và chức năng thận.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại 2 bệnh viện trong cùng một địa bàn tỉnh Thái Nguyên, cỡ mẫu khảo sát cận lâm sàng nước tiểu ở mức độ vừa phải ($n = 53$ bệnh nhân).
  • Thời gian theo dõi đánh giá kết quả sau mổ được ghi nhận ở mốc 3 tháng, do đó văn bản chưa cung cấp các dữ liệu theo dõi dài hạn (sau 1 năm đến nhiều năm) về tỷ lệ chít hẹp niệu quản muộn tại vị trí mở lấy sỏi trên toàn bộ nhóm bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Kéo dài thời gian theo dõi sau phẫu thuật (từ 6 tháng đến 12 tháng hoặc lâu hơn) để khảo sát toàn diện nguy cơ chít hẹp niệu quản muộn và sự phục hồi chức năng thận lâu dài.
  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cho sỏi niệu quản ở các vị trí khác hoặc các bệnh lý kết hợp của hệ tiết niệu ngoài phúc mạc.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho các đối tượng chuyên môn sau:

  1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật nội soi: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật mổ sau phúc mạc, cách tiếp cận giải phẫu niệu quản đoạn thắt lưng, phương pháp tạo khoang bằng bóng găng cao su và các biện pháp xử trí tai biến rách phúc mạc, chảy máu mạch máu sinh dục, sỏi trôi lên thận.
  2. Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Cao học): Là tài liệu tham khảo phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thu thập biến số lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ngoại khoa tiết niệu.
  3. Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh/khu vực: Có cơ sở thực tiễn để đầu tư trang thiết bị máy phẫu thuật nội soi và triển khai kỹ thuật mổ sau phúc mạc thường quy nhằm giảm tỷ lệ phẫu thuật mổ mở, giảm biến chứng và rút ngắn ngày nằm viện cho bệnh nhân.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có những ưu điểm giải phẫu nào so với phẫu thuật nội soi qua ổ bụng trong lấy sỏi niệu quản trên?

Đường phẫu thuật nội soi sau phúc mạc đi trực tiếp vào khoang sau phúc mạc nơi niệu quản định vị mà không cần mở vào khoang màng bụng. Do không tiếp xúc với các tạng tiêu hóa, phương pháp này loại trừ nguy cơ tổn thương tạng trong ổ bụng, hạn chế tối đa nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ, giúp bệnh nhân ít bị chướng bụng, ít liệt ruột kéo dài và nhanh chóng phục hồi sinh hoạt.

2. Kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc được tác giả thực hiện bằng phương tiện gì?

Tác giả áp dụng kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc bằng quả bóng tự chế từ ngón găng tay cao su (được gắn vào que dẫn hoặc ống thông sonde Nelaton). Sau khi rạch da và tách cơ ở đường nách sau dưới sườn 12, bóng được đưa vào khoang sau phúc mạc và bơm khoảng 300 - 500 ml không khí để nong rộng tổ chức liên kết lỏng lẻo trong 5 phút trước khi tiến hành đặt trocar và bơm khí CO2.

3. Những tai biến thường gặp nhất trong mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là gì?

Các tai biến trong mổ được tổng quan và phân tích gồm: rách màng phúc mạc (tỷ lệ thường gặp trong y văn khoảng 5,3%), chảy máu thành bụng khi chọc trocar, tổn thương tĩnh mạch sinh dục do nhầm lẫn giải phẫu với niệu quản, tổn thương đứt rách thành niệu quản, sỏi bị đẩy trôi ngược lên thận và các biến chứng tim mạch, hô hấp (nhiễm toan, tăng CO2 máu) do hấp thu khí CO2 áp lực cao.

4. Phương pháp mở niệu quản và đặt ống thông niệu quản có vai trò gì đối với biến chứng sau mổ?

Văn bản phân tích mối liên quan giữa kỹ thuật xử lý niệu quản với biến chứng rò nước tiểu sau mổ. Việc mở dọc niệu quản vừa đủ kích thước sỏi, đặt ống thông niệu quản (sonde JJ) để bảo đảm lưu thông dòng tiểu xuống bàng quang và khâu phục hồi kín thành niệu quản bằng chỉ tiêu chậm giúp giảm thiểu rõ rệt nguy cơ rò nước tiểu kéo dài qua dẫn lưu và ngăn ngừa hẹp niệu quản sau mổ.

5. Những trường hợp sỏi niệu quản nào vẫn bắt buộc phải chỉ định mổ mở theo phân tích của luận án?

Phẫu thuật mở vẫn cần thiết đối với: các trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại (sỏi trôi lên đài thận không thể gắp được, chảy máu lớn); sỏi phức tạp nhiều viên ở nhiều vị trí; sỏi kích thước quá lớn kèm biến chứng viêm mủ thận, nhiễm khuẩn nặng; hoặc sỏi kết hợp với các tổn thương niệu quản bệnh lý như u niệu quản, lao, chít hẹp niệu quản dài cần phẫu thuật tạo hình phức tạp.

Kết luận

Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Hoàng Thọ là công trình nghiên cứu ngoại khoa lâm sàng tổng kết toàn diện việc triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên giai đoạn 2010 - 2013. Công trình đã làm rõ tính ưu việt của phương pháp tiếp cận ngoài phúc mạc, tính an toàn và khả năng ứng dụng hiệu quả của kỹ thuật tạo khoang bằng bóng găng cao su tự tạo. Đồng thời, nghiên cứu phân tích sâu sắc các yếu tố ảnh hưởng từ kích thước sỏi, thời gian mắc bệnh, kỹ thuật đặt ống thông và khâu niệu quản đến việc phòng ngừa tai biến rách phúc mạc và biến chứng rò nước tiểu, cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho việc chuẩn hóa và nhân rộng kỹ thuật tại các bệnh viện tuyến tỉnh.