Mục lục BÀI 1. LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG. VIÊM GAN SIÊU VI. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN.
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN. VIÊM RUỘT THỪA CẤP. THỦNG DẠ DÀY. VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM.
NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN. THAI NGOÀI TỬ CUNG. NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM. SUY DINH DƯỠNG VÀ PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG.
VIÊM KẾT MẠC. VIÊM HỌNG – AMIDAN. 97 CÂU HỎI ÔN TẬP. NỘI NHIỄM BÀI 1.
Nguyên nhân ▪ ≥ 90% không rõ nguyên nhân (tăng HA nguyên phát) ▪ ≤ 10% có nguyên nhân (tăng HA thứ phát) 2. Tìm nguyên nhân ▪ Bệnh thận: - Viêm cầu thận – đài bể thận - Sỏi thận, dị tật bẩm sinh ở thận ▪ Hẹp động mạch: - Động mạch chủ bụng trên chỗ xuất phát động mạch thận - Hẹp động mạch thận - Hẹp eo động mạch chủ ▪ Bệnh nội tiết (thượng thận, tuyến giáp, tuyến yên): - U tuỷ thượng thận - U vỏ thượng thận ▪ Nhiễm độc thai nghén ▪ Hội chứng ngừng thở khi ngủ ▪ Stress tâm lý ▪ Ăn uống: cam thảo – café ▪ Thuốc có nội tiết tố: - Tổng hợp đạm (anabolisant) - Tránh thai 3 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ▪ Phần lớn các trường hợp tăng HA là không có triệu chứng ▪ Triệu chứng có liên quan tăng HA: - Triệu chứng thường gặp: nhức đầu, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, tiểu đêm,…Mệt khó thở, cảm giác tim đập mạnh, hồi hộp đánh trống ngực, mõi, nặng cổ gáy,… - Triệu chứng ít gặp: rối loạn thị giác, đau bụng, liệt mặt, chảy máu não, co giật,… III. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Phương pháp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Tại bệnh viện, phòng khám ≥ 140 ≥ 90 Đo HA bằng máy Holter 24h ≥ 130 ≥ 80 Tự đo HA tại nhà ≥ 135 ≥ 85 → 140/90: lợi ích của việc điều trị lớn hơn không điều trị.
4 GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP HA tâm thu HA tâm trương PHÂN LOẠI (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường < 130 và < 85 HA bình thường cao 130 - 139 hoặc 85 - 90 Tăng HA GĐ I 140 – 159 90 – 99 và/hoặc Tăng HA GĐ II 160 – 179 100 – 109 Tăng HA GĐ III ≥ 180 ≥ 110 → Tăng HA tâm thu đơn độc: - HA tâm thu ≥ 140 mmHg, cũng có 3 độ: 1, 2, 3 - Và HA tâm trương phải < 90 mmHg. Tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não) → CT, cộng hưởng từ 1. Nhũn não → Tăng HA → tăng xơ vữa động mạch → nhồi máu não. Xuất huyết não → Tăng HA → tăng áp lực các động mạch ở não → phát triển các phình vi mạch não.
Tai biến mạch máu não thoáng qua → Hỏi bệnh, nghe động mạch cảnh, siêu âm 2. Tổn thương đáy mắt → soi đáy mắt 3. Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim → lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm, chụp động mạch vành 3. Phì đại cơ tim → điện tâm đồ, siêu âm tim 3.
Suy tim → lâm sàng, X-QUANG, siêu âm, proBNP 3. Loạn nhịp tim → lâm sàng, điện tâm đồ 4. Protein niệu, hồng cầu niệu → tổng phân tích nước tiểu 4. Suy thận → mức lọc cầu thận 5.
Động mạch chủ và ngoại vi 5. Tắc, hẹp, phình, tách động mạch IV. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH ▪ Tuổi/giới (> 55/nam, > 65/nữ) ▪ Chế độ ăn nhiều muối ▪ Hút thuốc lá ▪ Béo phì ▪ Ít vận động ▪ Đái tháo đường ▪ Rối loạn chuyển hoá lipid ▪ Gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (< 55/nam, < 65/nữ). ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở VIỆT NAM ▪ Điều trị tăng HA dựa vào: o Độ tăng HA o Các tổn thương cơ quan đích o Các yếu tố nguy cơ tim mạch o Cơ địa của người bệnh → Phân tầng nguy cơ và đưa ra quyết định điều trị 6 XẾP LOẠI NGUY CƠ VÀ ĐIỀU TRỊ HA Nhóm A Nhóm B Nhóm C (mmHg) Không nguy cơ Ít nhất 1 nguy cơ Có nguy cơ Không tổn thương Không tổn thương Có tổn thương Không tiểu đường Tiểu đường có/không Bệnh tim mạch Bình thường cao Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Thuốc (130-139/85-89) Độ 1 Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Thuốc (140-159/90-99) 12th 6th Độ 2-3 Thuốc Thuốc Thuốc (160/100) ▪ ĐIỀU TRỊ o Không dùng thuốc ▪ Thể dục > 30 phút/ngày ▪ BMI 18.9 ▪ Bỏ thuốc lá ▪ Muối < 6g/ngày ▪ Chế độ ăn DASH o Dùng thuốc → Điều trị đồng thời tổn thương cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ 7 o Các nhóm thuốc điều trị tăng HA 1.
Thuốc lợi tiểu: lựa chọn hàng đầu 1. Thiazide-Indapamide → TÁC DỤNG PHỤ: hạ K, Mg máu → chuột rút, yếu cơ, liệt dương 1. Lợi tiểu quai: Furosemide → Gây mất K, Na, gây độc cho tai 1. Lợi tiểu ít thải K+: Spironolactone → Thận trọng ở bệnh nhân suy thận 2.
Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm 2. Đồng vận giao cảm trung ương: hiện nay ít dùng 2. Chẹn alpha ngoại biên: Prazosine → TÁC DỤNG PHỤ: hạ HA tư thế, đau đầu… 2. Chẹn beta giao cảm: betaloc, atenolol… → CHỐNG CHỈ ĐỊNH: nhịp chậm, bệnh phổi co thắt, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi… 2.
Chẹn alpha và beta giao cảm 3. Thuốc giãn mạch 3. Ức chế men chuyển: Renitec, Coversyl, Zestril… → CHỐNG CHỈ ĐỊNH: hẹp động mạch thận 2 bên, PNCT → TÁC DỤNG PHỤ: ho, tăng K máu 3. Chẹn receptor AT1: Cozaar… → TÁC DỤNG PHỤ: dị ứng, ngứa nhưng không gây ho 3.
DHP: Plendil, Amlor… → TÁC DỤNG PHỤ: phù chân 3. Non-DHP: Tildiem, Isoptine… → TÁC DỤNG PHỤ: táo bón, nôn, đau đầu 8 3. Giãn mạch trực tiếp: Hydralazine VI. Tăng HA khi mang thai Tăng HA mạn tính trước khi có thai - HA ≥ 140/90 có từ trước có thai hoặc trong 20 tuần đầu thai kỳ - HA cao > 42 ngày sau đẻ.
Có thể có protein niệu Tăng HA do thai nghén - Tăng HA xuất hiện ≥ 20 tuần thai kỳ - Trở lại bình thường < 42 sau đẻ. Không protein niệu Tiền sản giật – sản giật (tăng HA do mang thai): một đợt tăng HA mới sau tuần 20 thai kỳ trên một bệnh nhân trước đó HA bình thường; kèm theo protein niệu > 300mg/24h. Điều trị tăng HA trong thai nghén ❖ Không dùng thuốc ➢ Ăn bình thường ➢ Calcium 2g/ngày ➢ Dầu cá ➢ Vấn đề giảm cân: nhịn ăn giảm cân không có lợi cho thai nhi. ❖ Dùng thuốc ➢ Không dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn receptor AT1 vì gây dị tật hoặc tử vong thai nhi ➢ Lợi tiểu: tăng HA trước thai kỳ.
Không cho được nếu là thai nghén ➢ Đồng vận alpha giao cảm (Aldomet) là thuốc ưu tiên ➢ Chẹn beta và chẹn beta & alpha: tốt nếu cho về cuối thai kỳ vì không làm giảm cân thai nhi (Atenolol, Metoprolol, Labetalol) ➢ Chẹn canxi: cho được. Chú ý: nếu kèm MgSO4 có thể làm tụt HA ➢ Giãn mạch trực tiếp: cho được (Hydralazine) 9 BÀI 2. LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG I. ĐỊNH NGHĨA - Viêm loét dạ dày - tá tràng do dịch vị để chỉ một hay nhiều vùng niêm mạc không còn nguyên vẹn, những tổn thương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh và nguyên nhân.
- Bệnh sinh do mất cân bằng yếu tố bảo vệ (lớp nhầy, tế bào biểu mô,) và yếu tố tấn công (HCl) niêm mạc dạ dày. - Loét dạ dày - tá tràng: sự mất tính liên tục của niêm mạc dạ dày – hành tá tràng (bề mặt >5mm, qua lớp cơ niêm). - Xuất hiện ở dạ dày hoặc thành tá tràng. - Mạn tính - Nguyên phát: nhiễm Helicobacter pylori - Thứ phát: thuốc (NSAID, corticoid,…), bệnh nền (bỏng, u não, chấn thương sọ não, xuất huyết não, thở máy, stress,…).
- Thói quen: rượu, thuốc lá, ăn chua, cay,… Helicobacter pylori - Xoắn khuẩn gram (-), môi trường sống thích hợp ở dạ dày. Tần suất nhiễm HP khoản 50% ở các nước đang phát triển và gặp ở những quần thể sống tập trung hay tình trạng kinh tế kém. - HP tím thấy trong nước bọt, răng và trong phân. Truyền bệnh qua đường ăn uống chung hay qua đường phân miệng.
- HP tìm thấy trong mẫu sinh thiết ở tá tràng đặc biệt là ở hang vị. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 10 - 50% bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng có triệu chứng điển hình, - 40-45% triệu chứng mơ hồ, không điển hình. - Có 5-10% bệnh nhân không triệu chứng (loét câm). Cơn đau loét: triệu chứng điển hình - Đau thượng vị - Đau có chu kỳ theo bữa ăn và theo mùa - Đau xuất hiện hoặc tăng khi ăn thức ăn chua, cay, căng thẳng và giảm khi uống các thuốc kháng acid, băng niêm mạc dạ dày.
Các triệu chứng không điển hình: đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu hoá,… khó phân biệt loét hay bệnh khác (viêm dạ dày, ung thư dạ dày, RLTH không do loét), cần chụp X-Q hoặc nội soi dạ dày - tá tràng để chẩn đoán. Loét câm: chỉ được chuẩn đoán khi xảy ra biến chứng 4. Bệnh thường tái phát 5. Loét dạ dày - tá tràng do HP: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nôn.
CẬN LÂM SÀNG - XN huyết thanh - Test hơi thở - Test phát hiện kháng nguyên trong phân IV. Xuất huyết tiêu hoá: phân đen, thiếu máu 2. Thủng dạ dày - tá tràng: đột nhiên đau nhói, bụng cứng như gỗ 3. Hẹp môn vị 11 4.
Hoá ung thư - Sụt cân, chán ăn - Phân đen, triệu chứng mất máu mạn xanh xao, mệt mỏi - Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị - Người lớn tuổi (>50 tuổi) - Có người thân bị ung thư dạ dày. ĐIỀU TRỊ Thuốc chống loét dạ dày - tá tràng, gồm 3 nhóm: - Kháng acid: trung hoà acid dịch vị - Chống tiết acid: kháng histamin H2, ức chế bơm proton - Bảo vệ niêm mạc: Bismuth, Sucrafate, Prostaglandine Trung hoà acid Kháng histamin H2 Ức chế bơm proton Hỗn hợp Aluminum, Loét dạ dày - tá tràng ↓ tiết acid do ức chế Mg hydroxyde không nhiễm HP bơm H+/K+/ATPase tại Maalox, Gastropulgite Ức chế H2 tế bào thành tế bào thành Giảm đau tốt, liền vết → ↓ tiết acid Giảm đau và liền vết loét kém 1 lần/ngày trước khi loét nhanh hơn kháng 1 giờ sau ăn ngủ H2 Dùng 6-8 tuần Trước ăn Dùng 4 tuần ➢ Loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.Pylori: ✓ Amoxcillin + Clarithromycin + PPI ✓ Amoxcillin + Metronidazol + PPI ✓ Clarithromycin + Metronidazol + PPI ➢ Loét dạ dày - tá tràng không do nhiễm H.Pylori: ✓ Ngưng các thuốc gây loét ✓ Điều trị với các thuốc chống loét. VIÊM GAN SIÊU VI 1. VAI TRÒ CỦA GAN 1.