Chương 1 TIM MẠCH XGmaă CA N NG ƯỜ I BỆ NH CÓ ÂM THÔI Ở TI: M TIẾP BSCKI. Lăn Thị Bich Thiy, PGS. Trén Kim Trang MUC TIEU HQC TAP chứng thực thê và tiền cản cua/ các bện h 1. Thu thập được trigu chimg co nang, triệu van tìm thường gap.
cho các bệnh van tim thưởng gap. Đề xuất và mỏ tà kết quả cận lâm sàng i tại tìm đẻ châ n đoán bệnh van tim 3. Trình bảy các bước tiếp cận một án! thô i RoR ae Bài này tập trung vào tiếp c ân chân đoán lâm sàng các âm thôi do bon bệnh van tim thường gặp nhất là hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ và hở van động mạch chủ. ĐẠI CƯƠNG Âm thôi ở tìm cỏ thẻ được phát hiện tình cờ khi người bệnh đi khám sức khỏe tông quát hay khám bệnh vì một lý do khác, với một trong.
cácnguyên nhân là bệnh van tim, năng, mà có thẻ một thời gian dài không có triệu chứng cơ năng, khi đã có triệu chứng cơ tiến triển đến từ vong thường nhanh. TRIEU CHUNG CO NANG Khó thở: khi gắng sức, năng dẫn đến cơn khó thở kịch phátvẻ đêm. khó thở phải ngồi. Ngoài ra, có thẻ xảy ra khó thở khi người bệnh bị sang chân tình cam, sốt, viêm phỗi, giao hợp, có thai hoặc rung nhĩ tần số thất nhanh.
Đau ngực: có thẻ lầm với cơn đau thắt ngực do bệnh động mạch vành, hiểm gặp trong bệnh hở van hai lá, trừ khi có bệnh động mạch vành ket hop. Ngất: xuất hiện khi gắng sức hoặc sau gắng sức thường do hẹp van động mạch chủ lâm tưới máu không đủ; xuât hiện khỉ nghỉ ngơi do loạn nhịp tìm như block nhĩ thất. Ho ra máu: hay gặp ở người hẹp van hai lá, đàm bọt hồng do phù phôi cắp trong suy tim hoặc do nhôi máu phôi. Các triệu chứng do cục máu đông thuyên tắc đến các cơ quan: não (yêu nữa người).
Các triệu chứng nảy thường gặp trong trường hợp lớn nhĩ trái và có rung nhĩ, Mệt mỏi: do giảm cung lượng tim, là biến chứng của bệnh van tim - Phù: do suy tim phải làm ứ huyết tĩnh mạch chủ dưới đưa đến phù mèẻm hai chân. giamlúc Sáng sớm, tăng vẻ chiêu. Nêu người bệnh nằm nhiều giở tại giường, người bệnh sẽ bị phù vùng xương củng, thường do hẹp van hai lá. Tiếp cận người bệnh có âm thổi ởtim # 3 3.
TIỀN CĂN Cần khai thác các bệnh sau đẻ góp phan chan đoán nguyên nhân: thấp khớp, viêm đa khớp dạng thấp, lupus, bệnh van tim bam sinh, dùng thuốc, mẹ có bệnh lý hoặc dùng thuốc trong thai no bệnh tỉm thiểu máu cục bộ, tăng huyết áp, hội chứng Marfan, chan thương ngực,. TRIỆU CHỨNG THỰC THẺ Ẩm thổi 6 tim là triệu chứng thực thẻ quan trọng để chân đoán bệnh van tỉm. Trong các bệnh van tim thì g hẹp van hai lá là bệnh van tim trái nhưng không ảnh hưởng chức năng thất trái nên các dấu hiệu dày, giãn thất trái, T3, T4 thất trái sẽ không gặp. Nhìn: lồng ngực có thẻ bình thường hay gồ bên trải (do thất phải to trước tuổi trưởng thành).
Sờ - Mom tim nảy mạnh, kéo dài do day thất trái; lệch xuống dưới và ra ngoài đường trung đòn trai do giãn that trai. ~ Môm: rung miêu tâm trương trong hẹp van hai lá, rung miêu tâm thu trong hở van hai lá. ~ Khoang liên sườn 2 phải, 3 trái: rung miều tâm thu trong hẹp van động mach chu; ho van động mạch chủ có rung miêu tâm trương thường sờ dọc bở trái xương ức. ~ Harzer (+): nếu bệnh van tim làm dày thành dưới thất phải.
~ Bờ trái xương ức: đâu nảy trước ngực do dảy thành trước thất phải. Nghe = Tl: danh trong hep van hai lá; giảm cường độ nều lá van dày, vôi hóa, kém di dong: mờ trong hở van hai lá nặng hoặc rỗi loạn chức năng thât trái nặng. - T2: P2 mạnh, T2 tách đôi nghe ở vùng van động mạch phỏi khi có tăng áp động mạch phôi, thường kèm click phun tâm thu. ~_T3 thất trái, nghe ở mỏm, khi chức năng tâm thu thắt trái kém.
~ T4 thất trái, nghe ở mỏm, do nhĩ trái co bóp tống máu vào buông thất trải có độ giần kém. ~_T3, T4 thất phải nghe cạnh bờ trái xương ức. gặp trong giãn/dày thất phải. ~ Clac mở van hai lá: nghe tại mỏm, gần bờ trái xương ức.
âm cao, rõ vào kỳ thơ ra, sau A2. ~_ Âm thải: la dấu hiệu thực thể quan trọng nhất + He van hai la: am thôi tâm thu thường kéo dài và lon, nuh thất ¢ mom. Co thé lan ra nách hay lan vao bé trai xuong tre, dai khi co the NỘI KHOA 4 @ TIEP CAN CHAN DOAN BỆNH ờng toàn tâm thu,iu, trong ờng độđộ 3/6 hay lớn hơn, thường hở 4 van hai lá A nặn ning, ắcsắ cao, cường Âm tr độ nh‘it đầu tức thì với T1 và kéo dài đến A2 hay vượt quá thành phân A2. Cường âm độ vào cuối tâm thu trong hở Van thường cố định suốt cả thì tâm thu, có thể giảm cường hai lá cấp, nặng hay có suy thất trái, nghe rõ vào kỳ thở ra.
tang + Hep van hai lá: rù tâm trương ở mỏm, âm tram, nghe bằng phần chuông, cường độ vào kỳ thở ra, tách khỏi “T2 bằng khoảng T2 7 eine mở van, có thê lan ra nách trái hay bờ trái xương ức vùng thấp khi cường độ lớn. bat diy + Hẹp van động mạch chủ: âm thôi phun máu giữa tâm thụ, hình trám, ngay sau TI, âm thô, lớn nhất ở day tim ving khoang liên sườn hai phải, lan dọc động mạch cảnh hai bên. + Hở van động mạch chủ: âm thôi tâm trương khoang liên sườn 3 trái, dang decrescendo, tẳn số cao, bắt đầu ngay sau À2, lan dọc xương ức đến mom, am thôi nghe rõ bằng màng, khi người bệnh ngôi dậy nghiêng ra trước, thở ra hết sực. va nin tho.
+ Hở van ba lá cơ năng (do that phải lớn): âm thôi tâm thu nghe phía trong mỏm, tăng cường độ trong thì hít vào và giảm trong kỳ thở ra (nghiệm pháp Carvallo). Triệu chứng khác cần phát hiện ~ Rối loạn nhịp tim: loạn nhịp hoàn toàn (thường trong hẹp van hai lá), ngoại tâm thu. ~ Khi có suy tim phải: tĩnh mạch cảnh nỏi, phản hồi bụng - tình mạch cảnh dương tính, gan to, phù, báng bụng. ~ Trong hở van động mạch chủ: số đo huyết áp vẫn bình thường nếu hở van động mạch chủ nhẹ.
Khi hở van động mạch chủ nang, buông thất trái giãn, trị sô huyết áp tâm thu tăng cao, huyết áp tâm trương giảm nhiều, tạo ra chênh lệch vẻ só đo huyết áp lớn. Tình trạng tăng động tuân hoàn này có thê gây ra một loạt các dâu hiệu ngoại biên sau: + Dấu hiệu Musset: đầu gật gủ theo nhịp đập của tim + Dấu hiệu Hill: huyết áp tâm thu ở chân Ion hon 6 canh tay > 60 mmHg + Mach Corrigan: mach dap nay nhanh, chim nhanh + Mạch Quincke: hiện tượng “nhấp nháy" móng tay + Mạch Bisferiens: mạch nảy hai đỉnh + Dấu Traube (tiếng súng lục): tiếng thì tâm thu và tâm trương ở động mạch đùi + Dấu Muller: dấu lập lòe vòm hầu thì tâm thu + Dau Duroziez: âm thỏi đôi ở động mạch đùi. Điện tâm đồ ~ Lớn nhĩ trải (thường trong hẹp van hai lá), nhĩ phải Bài 1. Tiếp cận người bệnh có âm thối ở tim ® 5 Lớn thất trái (không gặp ở hẹp van hai lá) Rung nhĩ Block nhĩ thất (hay gặp trong bệnh van động mạch chủ) Lớn thất phải hay trái.
X-quang lồng ngực - Béng tim to, lớn nhĩ - thất, động mạch phỏi lớn, tăng tuẳn hoàn phối 5. Siêu âm tim ~ Chân đoán xác định, chẳn đoán nguyên nhân, độ nặng, các biến chứng trên buông tìm, và áp lực động mạch phổi, bệnh van kết hợp. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN ÂM THÓI Ở TIM ĐẺ CHÁN ĐOÁN BỆNH VAN TIM 6. Âm thổi này là thực thể hay cơ năng? Nghĩ đến âm thỏi cơ năng khi: - Am thoi tam thu có cường độ < 2/6 theo phân độ Freeman Levine - Không có biểu hiện lâm sàng ~_Âm thổi tâm thu không lan xa.
Xác định: âm thối thực thể này do tổn thương van nào? Dựa vào tổng hợp vị trí, thời gian, hình dạng và hướng lan của âm thôi. Sẽ khó khăn khi người bệnh có tổn thương đa van (ví dụ, hẹp van hai lá + hở van động mạch chủ) hoặc một van đa tổn thương (ví dụ, hẹp - hở van hai lá). Vị trí của âm thổi ~_Âm thổi tâm thu: + Mom tim: ho van hai lá, hở van ba lá + Khoang liên sườn 3 - 4 bờ trái xương ức: hở van hai lá, hở van ba lá, hẹp van động mạch chủ + Khoang liên sườn 2 - 3 bờ trái xương ức: hẹp van động mạch chú, hẹp van động mạch phôi. ~ Âm thôi tâm trương: + Mỏm tim: hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, âm thoi Carey Coombs + Khoang liên sườn 3 bờ trái xương ức: hở van động mạch chủ, hở van động mạch phổi.
NO! KHOA 6 ® TIEPCAN CHAN DOAN BENH © van dong mach chu: Ô van động mạch phôi: Thdi tâm thu do hẹp van động mạch chủ hay phá, Thdi tam thu do hep van Thôi tâm trương do hở van động mạch chủ hay phú, Thỏi tâm trương do hở van. 5 van hai lá: © van ba la: ag Thổi tâm thu do hở van hai lá Thôi tam thu do Thôi tâm trương do hẹp van hại lá + Hớ van hai hodc ba lá ; + Hep van dong mach chi Za Thổi tâm trương do hở van động mạch chủ lan xuống Hinh 1. VỊ trí âm thỏ: 6. Hình dạng và hướng lan âm thôi T1 TAM THU TÂM TRƯƠNG n Ovan eatin.
Hep van động mạch chủ semen —————-— B. Hở van động mạch chủ meu Aiello van ding mach phd een nhà a Hmm D. Hở van động mạch phố: '„. Thông liên nhĩ 0iMnMuiuuwll[Ẩ| lUUmmmnunuiitĂE F Ce" e329 m9 TÊN, ———— Tum G.
Hẹp van hai lá WITTIIIIIIFIluiià —_ H Hở van hai là CƯỜNGĐỌ | ———» THOIGIAN Hình 1. Hình dạng âm thỏi Bài 1. Tiếp cận người bệnh có ám thối ở tim $ 7 Vitri | Chu chuyển tìm Hình dạng Ý nghĩa Mom Tâm trương Hep van hai tim | la inna S, OS S, T1 đanh ~ clac mở van ~ rủ tâm trương nhấn mạnh tiền tâm thu. lui ` Hớ van hai Âm thỏi dạng tràn (plateau) Tâm thu Sa van hai „II i S, S¿ Âm thổi cuối tâm thu (thường k.`m click giữa tâm thu) Vùng Tâm trương Hở van van động mạch _.
ay S; ll | l Itt.