CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Quan niệm về bệnh GPQ. Giãn phế quản (bronchiectasis) có nguồn gốc từ ghép Hy Lạp Bronchios: ống khí quản và Ektasis: giãn ra. GPQ được mô tả lần đầu tiên năm 1819 bởi Rene Laennec.
Những tiến bộ trong trong việc chẩn đoán và điều trị GPQ liên quan chặt chẽ với sự phát triển của PQ học, năm 1918 Jackson đã thành công chụp PQ ở người. Năm 1922, Forrestier-Leroux-Sicard bằng các công trình của mình đã đưa chụp PQ cản quang bằng lipiodol lên thành một phương pháp chẩn đoán thông thường. Năm 1961, Friedel dùng ống soi PQ cứng bằng kim loại để soi PQ. Năm 1964, ống soi mềm ra đời đã cho phép đi sâu vào các phế quản nhỏ và đã góp phần quan trọng trong nghiên cứu bệnh lý cây PQ trong đó có GPQ.
Hiện nay phương pháp chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng 1-2mm cho kết quả chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu cao đã thay thế phương pháp chụp PQ cản quang [37. Ở Việt nam, năm 1938 Phạm Ngọc Thạch là người đầu tiên chẩn đoán bệnh GPQ ở Sài Gòn. Năm 1962 Phạm Ngọc Thạch và cộng sự đã có công trình nghiên cứu về GPQ thể khô và ho ra máu.L (1994): GPQ là một bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải ở các PQ lớn có đặc điểm là tăng khẩu kính bất thường, vĩnh viễn, kèm theo phá huỷ thành PQ. “GPQ hồi phục- reversible bronchiectasis”, để chỉ GPQ trong các trường hợp viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hay vi rút, gây ho nhiều làm 4 tăng áp lực trong lòng PQ dẫn tới GPQ, khi điều trị triệt để tổn thương viêm, các PQ giãn dần dần được hồi phục [66.
Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ 3 đến thế hệ 8 do kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thương. Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [12. Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004): GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đường kính trên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn của thành PQ [13. Dịch tễ học GPQ.
Tần suất mắc bệnh và sự phân bố theo tuổi của GPQ cho đến nay vẫn còn ít biết đến vì thường có sự nhầm lẫn giữa GPQ với viêm PQ mạn tính. Theo thống kê của Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mới mắc hàng năm ở các nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số Bn GPQ nhập viện trong 20 năm (từ 1972 – 1992) là 12.539 Bn, riêng năm 1986 là 494 Bn, năm 1987 là 518 Bn. Bn GPQ trung bình là 87 – 143 Bn/triệu dân. Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đều giảm 1,3%, 4,2% và 5,7% tương ứng.
Như vậy, số lưu hành mới chỉ là 50 Bn/1 triệu người vào năm 1992 và 27 Bn/1 triệu người vào năm 1997. Nguyên nhân của tỉ lệ mắc bệnh giảm đi là do tăng hiệu quả của điều trị nhiễm trùng đường hô hấp và giảm tỉ lệ mắc lao phổi [63.] Tại Hoa Kỳ, GPQ là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em, nhưng theo số liệu của Trung tâm nhi khoa tại Bang Alaska tần suất mắc bệnh GPQ ở trẻ em không giảm đi ở thập kỷ 80 so với thập kỷ 40. Những trẻ em này có tới 80% bị viêm phổi tái diễn và có sự kết hợp giữa thùy bị viêm và thùy bị GPQ. Do 5 đó, họ kết luận GPQ có tần suất tương đối cao ở trẻ bị viêm phổi ở thời kỳ niên thiếu [65.
Ở các nước vùng Tây – Nam Thái Bình Dương, Đông – Nam Á, bệnh GPQ còn là nguyên nhân gây tử vong một cách đáng kể. Bệnh GPQ phổ biến ở các cụm dân cư đói nghèo, mạng lưới Y tế và Giáo dục yếu kém, cùng với tỉ lệ gia tăng của nhiễm HIV – AIDS là những yếu tố có nguy cơ cao về bệnh GPQ [39. Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng theo Viện phổi Trung Ương, số Bn nhập viện mổ cắt thùy phổi do GPQ trong thập niên 1980 chiếm 10% Bn cắt phổi; trong thập niên 1990 con số này có giảm đi do sử dụng kháng sinh mới phổ rộng [6. Ở Khoa Hô hấp BVBM, trong 5 năm 1999-2003 có tổng số 264 Bn GPQ vào điều trị, số Bn vào viện điều trị tăng dần theo từng năm: năm 1999 có 11 Bn, năm 2000: 17 Bn, năm 2001: 46 Bn, năm 2002: 88 Bn và năm 2003: 103 Bn [3.], thực trạng này cho thấy, trong những năm gần đây, với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao, số lượng bệnh nhân giãn phế quản được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn.
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ. Các nguyên nhân của GPQ Trong tổng quan nói về nguyên nhân của GPQ, Cole PJ (1995), Pasteur (2000) đã nêu một số nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng là [28.]: - Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi PQ sau viêm xoang ở trẻ em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở người lớn. Các thể GPQ lan toả thường là hậu quả của viêm phế quản - phổi cấp tính nặng lúc còn nhỏ, nhất là do virút hợp bào hô hấp, virút hạch; vi khuẩn như tụ cầu vàng, klebsiella pneumonia; nấm Mycoplasma pneumonia; GPQ cũng gặp trong bệnh do nấm Aspergillus PQ - phổi dị ứng (ABPA) [27. 6 - Lao phổi: Weinberger SE (1998) nhấn mạnh GPQ trong lao hậu tiên phát có thể do vi khuẩn lao gây tổn thương trực tiếp thành PQ hoặc gián tiếp do hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, hoặc do tổn thương xơ co kéo [72.
- GPQ trong áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn. - GPQ phát triển sau hít phải hơi độc đã được chứng minh như: amôniắc, hêrôin; hơi độc làm tổn thương thành PQ và sau đó dễ nhiễm khuẩn. - GPQ ở Bn suy giảm miễn dịch bẩm sinh: giảm gamma-globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG [35. Suy giảm miễn dịch thứ phát: dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, bệnh ở tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính [39.
- Thiếu hụt Alpha1-antitrypsin (AAT): là một bệnh lý hiếm gặp, cơ chế chưa rõ nhưng người ta đã chứng minh được các bất thường AAT làm cho người bệnh dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp và hậu quả là GPQ [55. - Tắc nghẽn PQ cơ học: cũng là nguyên nhân hay gặp, bản thân tắc nghẽn không gây GPQ nhưng do kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm dưới chỗ bít tắc PQ; các nguyên nhân chính là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bị chèn ép do hạch ngoại vi, hạch lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm. - GPQ bẩm sinh rất ít gặp, một số hội chứng hay được nêu trong y văn như: + Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí- PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể. + Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi.
Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [74. 7 + Hội chứng Williams- Campbell là GPQ từ cấp 3 đến cấp 8, thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ. Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [42.] Người ta cho rằng GPQ bẩm sinh là do viêm nhiễm vách PQ từ khi còn là bào thai do loạn sản bẩm sinh, gây tổn thương lan toả, thường kết hợp rối loạn thông khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn phổi lan toả. - Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis hay Mucoviscidosis): Đây là thể bệnh có GPQ thường gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% trường hợp GPQ) nhưng hiếm gặp ở Việt Nam.
Bệnh được đặc trưng bởi nhiễm khuẩn hô hấp, tắc nghẽn đường thở mạn tính và có suy giảm chức năng ngoại tiết của tuyến tuỵ, do đó gây giảm hấp thu, suy dinh dưỡng và làm chậm phát triển. Bệnh gặp nhiều ở người da trắng do đột biến gen đơn mã hoá protein màng do vậy gây bệnh xơ hoá kén [30.] - Không rõ nguyên nhân: có khoảng 60% bệnh nhân GPQ không rõ nguyên nhân, nhóm BN này hay có các bệnh hệ thống có thể dẫn đến sự hình thành của GPQ như: viêm khớp dạng thấp (biểu hiện lâm sàng GPQ từ 1-3% và qua CLVTPGC có thể phát hiện đến 30% Bn GPQ [29.]), các tổn thương viêm đường tiêu hoá (viêm loét đại tràng mạn tính), vô sinh, bệnh tổ chức kẽ [23. Cơ chế bệnh sinh của GPQ. Ở người bình thường, chính hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao lót bề mặt khí phế quản có các chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn.
Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổn thương, hoặc bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn là yếu tố dẫn đến GPQ. 8 Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ. Thành PQ bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính, 2 quá trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn (vicious-circle hypothesis). Vòng xoắn bệnh lý này đưa đến tổn thương hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao, dẫn đến tổn thương thành PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng là GPQ [26.
Vi khuẩn xâm nhập Khoẻ mạnh Cơ chế thanh lọc nhầy, nhung mao Viêm được kiểm soát Loại bỏ vi khuẩn xâm nhập Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hô hấp bình thường của Cole P J (1984) [27.] Các tác giả Hồng Kông đã nghiên cứu các Cytokin tiền viêm trong đờm và huyết thanh của bệnh nhân bị GPQ lan toả đã nhận thấy: Cytokin IL-8, IL- 1 và TNF- có vai trò trong đáp ứng viêm mạn tính ở GPQ. Đặc biệt IL-8 được coi là yếu tố đáp ứng điều trị trong các đợt bùng phát của bệnh nhân GPQ [40.] Levine SJ (1995) cho rằng những tương tác giữa các Cytokin với tế bào niêm mạc PQ đóng vai trò quan trọng trong viêm và GPQ [44.