Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê giai đoạn 2014 - 2016, chi tiêu y tế tại Việt Nam chiếm khoảng 6% GDP, tương đương 130 USD trên mỗi người dân, nhưng các bệnh viện công lập tuyến huyện vẫn đối mặt với áp lực tài chính nghiêm trọng khi bước vào lộ trình tự chủ. Tại huyện Thái Thụy, tỉnh Thái Bình - một địa bàn ven biển với quy mô dân số 275.902 người trải rộng trên 48 xã và thị trấn, công tác chăm sóc sức khỏe phụ thuộc chủ yếu vào hai cơ sở y tế hạng III trực thuộc Sở Y tế là Bệnh viện Đa khoa Thái Thụy và Bệnh viện Đa khoa Thái Ninh.

Vấn đề cốt lõi của nghiên cứu xoay quanh bài toán quản lý tài chính khi chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ. Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn, đánh giá thực trạng thu - chi, phân tích 5 nhóm nhân tố ảnh hưởng và đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm tăng cường hiệu quả quản lý tài chính, giúp các bệnh viện công lập huyện Thái Thụy hoàn thành mục tiêu tự chủ toàn diện chi thường xuyên vào năm 2020.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào nguồn dữ liệu tài chính và hoạt động chuyên môn từ năm 2014 đến 2016 tại 2 bệnh viện đa khoa trên địa bàn huyện, được thực hiện từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện ở việc cung cấp hệ thống luận cứ thực chứng về tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt trên 73%, cơ cấu nguồn thu sự nghiệp và áp lực công suất sử dụng giường bệnh luôn vượt 130% so với kế hoạch, tạo tiền đề nâng cao năng lực quản trị tài chính y tế tuyến cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản trị tài chính công và mô hình phân cấp quản lý dịch vụ y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Khung phân tích dựa trên mô hình luồng tài chính y tế của Tổ chức Y tế Thế giới và báo cáo tài chính y tế Việt Nam, phân định rõ ba dòng luân chuyển vốn: ngân sách nhà nước cấp trực tiếp, quỹ bảo hiểm y tế xã hội và nguồn chi trả trực tiếp từ người bệnh.

Cơ sở lý luận của đề tài làm sáng tỏ 4 khái niệm nền tảng:

  • Đơn vị sự nghiệp y tế công lập: Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế công cộng theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, phân loại theo 4 nhóm tự chủ tài chính từ tự bảo đảm toàn bộ đến do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ.
  • Cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện: Quyền tự quyết và tự chịu trách nhiệm trong việc lập dự toán, huy động nguồn thu, phân bổ chi phí hoạt động và phân phối kết quả tài chính trong khuôn khổ pháp luật.
  • Quản lý tài sản công và quản lý tiền mặt: Quá trình vận hành tài sản y tế theo Luật Quản lý, sử dụng tài sản công năm 2017 và kiểm soát thu, chi quỹ tiền mặt qua hệ thống Kho bạc Nhà nước.
  • Chênh lệch thu chi và các quỹ sự nghiệp: Cơ chế tạo lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp với tỷ lệ tối thiểu 25%, quỹ bổ sung thu nhập, quỹ khen thưởng và quỹ phúc lợi theo quy chế chi tiêu nội bộ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp thu thập trong giai đoạn 2014 - 2016. Dữ liệu thứ cấp gồm các báo cáo quyết toán tài chính, bảng giao dự toán ngân sách, báo cáo chuyên môn của Bệnh viện Đa khoa Thái Thụy, Bệnh viện Đa khoa Thái Ninh và các văn bản chiến lược của Sở Y tế tỉnh Thái Bình.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp điều tra bằng bảng hỏi với tổng quy mô mẫu 144 đối tượng tại 2 bệnh viện, cụ thể gồm: 24 cán bộ làm công tác quản lý (12 cán bộ mỗi đơn vị), 40 cán bộ viên chức y tế (26 người tại Bệnh viện Thái Thụy, 14 người tại Bệnh viện Thái Ninh) và 80 người bệnh hoặc người nhà người bệnh (40 người tại mỗi viện). Phương pháp chọn mẫu định ngạch phân tầng có chủ đích được áp dụng để đảm bảo tính đại diện cho ba nhóm chủ thể: nhà quản lý điều hành, nhân viên thực thi và người thụ hưởng dịch vụ.

Các phương pháp phân tích số liệu chính bao gồm: phương pháp thống kê mô tả để hệ thống hóa thực trạng thu chi, phương pháp thống kê so sánh để nhận diện xu hướng biến động tài chính qua 3 năm và ma trận SWOT để định vị điểm mạnh, điểm yếu. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm lượng hóa chính xác các chỉ tiêu tài chính, kiểm chứng mức độ tin cậy của số liệu kế toán và thiết lập căn cứ khoa học cho các khuyến nghị điều hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích thực trạng quản lý tài chính tại hai bệnh viện công lập huyện Thái Thụy giai đoạn 2014 - 2016 chỉ ra 4 phát hiện quan trọng:

  1. Nguồn thu phụ thuộc lớn vào quỹ bảo hiểm y tế: Doanh thu từ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chiếm khoảng 95% tổng thu viện phí tại cả hai bệnh viện. Mặc dù tổng nguồn thu hàng năm có sự tăng trưởng, tỷ trọng nguồn ngân sách nhà nước cấp cho chi thường xuyên giảm dần qua từng năm, buộc các đơn vị phải chủ động cân đối thu chi từ nguồn thu sự nghiệp.
  2. Áp lực quá tải công suất sử dụng giường bệnh: UBND tỉnh giao chỉ tiêu 200 giường kế hoạch cho Bệnh viện Đa khoa Thái Thụy và 150 giường cho Bệnh viện Đa khoa Thái Ninh. Tuy nhiên, số giường thực kê phục vụ bệnh nhân lần lượt là 312 giường và 200 giường, đưa tỷ lệ sử dụng giường bệnh tại cả hai cơ sở luôn ở mức 130% so với kế hoạch.
  3. Mất cân đối về cơ cấu và chất lượng nhân lực y tế: Toàn huyện Thái Thụy chỉ có 61 bác sĩ trên 275.902 dân, đạt tỷ lệ 2,3 bác sĩ trên 1 vạn dân, thấp hơn nhiều so với mức bình quân 5,3 bác sĩ trên 1 vạn dân của vùng Đồng bằng sông Hồng và mục tiêu 8 bác sĩ trên 1 vạn dân theo Quyết định 2992/QĐ-BYT. Tỷ lệ cán bộ có trình độ đại học và sau đại học tại Bệnh viện Thái Thụy là 38,7% (65 trên 168 người) và tại Bệnh viện Thái Ninh chỉ đạt 26,3% (31 trên 118 người).
  4. Thu nhập tăng thêm được cải thiện nhưng quỹ tích lũy đầu tư hạn chế: Thu nhập tăng thêm ngoài lương của cán bộ y tế năm 2015 đạt bình quân 0,64 lần lương cơ bản nhờ thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ. Tuy nhiên, tỷ lệ trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại các đơn vị chỉ đạt mức tối thiểu 25% chênh lệch thu chi, không đủ kinh phí để mua sắm trang thiết bị y tế hiện đại có giá trị lớn.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi của các hạn chế tài chính bắt nguồn từ việc khung giá viện phí chưa được tính đủ 5 yếu tố chi phí theo lộ trình. Giá dịch vụ y tế đối với đối tượng không có bảo hiểm y tế tại địa phương vẫn áp dụng theo Quyết định của UBND tỉnh bằng 69% mức giá quy định tại Thông tư Liên tịch 04/2012/TTLT-BYT-BTC (chưa kết cấu phụ cấp đặc thù và tiền lương), trong khi ngân sách đã cắt giảm chi thường xuyên khi triển khai Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Thêm vào đó, quy trình tạm ứng và chậm thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh từ cơ quan Bảo hiểm xã hội gây đọng vốn cục bộ.

So sánh với các bài học quốc tế như Singapore (chi 1,6% GDP cho y tế công cộng và kết hợp 3 mức trợ cấp) hay Trung Quốc sau năm 1980 (đẩy mạnh xã hội hóa hợp tác dự án nhưng vẫn duy trì 10% ngân sách chi lương cơ bản), các bệnh viện tuyến huyện tại Việt Nam chịu thiệt thòi lớn so với tuyến tỉnh và trung ương do thiếu cơ chế hướng dẫn liên doanh, liên kết theo Thông tư 15/2012/TT-BYT.

Để làm rõ bức tranh tài chính, dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ đường thể hiện tốc độ tăng trưởng doanh thu bảo hiểm y tế và biểu đồ cột so sánh cơ cấu lao động giai đoạn 2014 - 2016. Bên cạnh đó, việc sử dụng bảng cân đối thu chi tổng hợp sẽ phân tách rõ ràng tỷ trọng chi tiền lương, chi vật tư tiêu hao và mức trích lập các quỹ giữa hai bệnh viện.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Thái Thụy và Bệnh viện Đa khoa Thái Ninh, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược:

  1. Đa dạng hóa các nguồn thu sự nghiệp và dịch vụ y tế: Ban Giám đốc hai bệnh viện cần chủ động xây dựng đề án xã hội hóa trang thiết bị y tế kỹ thuật cao và mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu theo đúng Thông tư 15/2012/TT-BYT. Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ trọng thu từ dịch vụ kỹ thuật mới lên 15 - 20% tổng thu sự nghiệp vào năm 2020. Chủ thể chịu trách nhiệm chính là Phòng Kế hoạch - Tổng hợp phối hợp cùng Phòng Tài chính - Kế toán.
  2. Hoàn thiện định mức kinh tế kỹ thuật và tối ưu hóa quản lý chi phí: Rà soát, ban hành định mức tiêu hao vật tư y tế, hóa chất, thuốc men và giao khoán chi phí hành chính đến từng khoa, phòng. Phấn đấu tiết kiệm 8 - 10% chi phí vận hành thường xuyên hàng năm. Đồng thời, điều chỉnh quy chế chi tiêu nội bộ, nâng tỷ lệ trích quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp từ 25% lên 30 - 35% chênh lệch thu chi để tái đầu tư cơ sở vật chất. Chủ thể thực hiện là Phòng Tài chính - Kế toán dưới sự giám sát của Ban Thanh tra nhân dân.
  3. Phát triển chất lượng nguồn nhân lực và chuyên môn kỹ thuật: Sở Y tế và UBND huyện Thái Thụy cần ban hành chính sách đãi ngộ đặc thù nhằm thu hút bác sĩ chính quy, phấn đấu nâng tỷ lệ bác sĩ trên địa bàn lên mức 5 - 6 bác sĩ trên 1 vạn dân trong giai đoạn 2018 - 2020. Cử 10 - 15 lượt cán bộ đi đào tạo chuyên khoa sâu mỗi năm theo Đề án 1816 để tiếp nhận chuyển giao kỹ thuật từ tuyến trên.
  4. Hiện đại hóa công nghệ thông tin và kiểm soát nội bộ: Triển khai đồng bộ phần mềm quản lý bệnh viện tổng thể và số hóa 100% quy trình thanh quyết toán viện phí, bảo hiểm y tế trước năm 2019. Tăng cường phối hợp định kỳ hàng tháng với cơ quan Bảo hiểm xã hội để giám định tập trung, giảm thiểu tình trạng xuất toán kinh phí.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

  • Ban giám đốc và cán bộ quản lý tài chính bệnh viện tuyến huyện: Cung cấp cẩm nang thực tiễn trong việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị chi phí vật tư tiêu hao và kinh nghiệm điều hành khi số giường thực kê vượt 130% công suất thiết kế.
  • Cơ quan quản lý nhà nước ngành Y tế và Tài chính: Sở Y tế và Sở Tài chính tỉnh Thái Bình có thể sử dụng các số liệu thực chứng từ 2 cơ sở y tế phục vụ 275.902 dân để điều chỉnh chỉ tiêu giường bệnh kế hoạch và phân bổ dự toán ngân sách hàng năm sát với thực tế.
  • Cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp: Nắm bắt rõ các điểm nghẽn trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (nguồn chiếm 95% tổng thu viện phí), từ đó hoàn thiện quy trình giám định và cơ chế tạm ứng kinh phí thường xuyên.
  • Giảng viên, học viên cao học và nhà nghiên cứu kinh tế y tế: Tài liệu học thuật hữu ích phục vụ giảng dạy và nghiên cứu chuyên sâu về tài chính công, quản trị đơn vị sự nghiệp có thu với bộ dữ liệu khảo sát 144 mẫu điển hình.

Câu hỏi thường gặp

Mức độ tự chủ tài chính của các bệnh viện công lập huyện Thái Thụy giai đoạn 2014 - 2016 ra sao?

Hai bệnh viện thuộc nhóm đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Doanh thu từ bảo hiểm y tế chiếm 95% tổng thu viện phí, giúp các đơn vị tự chi trả thu nhập tăng thêm bình quân đạt 0,64 lần lương cơ bản.

Khó khăn lớn nhất về cơ sở vật chất và giường bệnh tại 2 bệnh viện là gì?

UBND tỉnh giao kế hoạch 200 giường cho Bệnh viện Thái Thụy và 150 giường cho Bệnh viện Thái Ninh, nhưng thực tế phải kê 312 và 200 giường. Tỷ lệ sử dụng giường bệnh luôn đạt 130%, gây quá tải nghiêm trọng trên tổng diện tích 17.000 m2 đất sử dụng.

Thực trạng nguồn nhân lực bác sĩ tại địa bàn huyện Thái Thụy đạt mức nào?

Toàn huyện chỉ có 61 bác sĩ phục vụ 275.902 người dân, tương đương 2,3 bác sĩ trên 1 vạn dân. Con số này thấp hơn đáng kể so với mục tiêu 8 bác sĩ trên 1 vạn dân theo Quyết định 2992/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế.

Tại sao các bệnh viện gặp khó khăn trong việc mua sắm trang thiết bị y tế giá trị lớn?

Do giá viện phí chưa được kết cấu chi phí khấu hao tài sản cố định và quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp chỉ trích tối đa 25% chênh lệch thu chi. Nguồn tích lũy này không đủ để mua sắm máy móc hiện đại hàng tỷ đồng nếu không có ngân sách hỗ trợ.

Giải pháp trọng tâm nào giúp các bệnh viện huyện Thái Thụy tự chủ hoàn toàn vào năm 2020?

Giải pháp cốt lõi là đa dạng hóa nguồn thu qua xã hội hóa y tế, tăng tỷ trọng thu kỹ thuật mới lên 20%, tiết kiệm 8 - 10% chi phí vận hành và số hóa 100% quy trình quản lý viện phí.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế tự chủ tài chính tại 2 bệnh viện công lập hạng III huyện Thái Thụy, tỉnh Thái Bình.
  • Đánh giá thực chứng cơ cấu tài chính với 95% nguồn thu phụ thuộc bảo hiểm y tế và công suất sử dụng giường bệnh thường xuyên vượt 130% kế hoạch giao.
  • Chỉ rõ thực trạng thiếu hụt nhân lực chuyên sâu khi tỷ lệ bác sĩ chỉ đạt 2,3 bác sĩ trên 1 vạn dân và cơ chế giá viện phí chưa tính đủ 5 yếu tố chi phí.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp khả thi bao gồm đa dạng hóa nguồn thu, hoàn thiện định mức chi, thu hút nhân lực và hiện đại hóa quản trị tài chính.
  • Thiết lập lộ trình chuyển đổi từng bước nhằm giúp các bệnh viện sẵn sàng cho mục tiêu tự chủ toàn diện chi thường xuyên vào năm 2020.

Các cấp lãnh đạo ngành Y tế và chính quyền địa phương cần khẩn trương xem xét, phê duyệt định mức chỉ tiêu giường bệnh mới và hoàn thiện khung giá dịch vụ, tạo đòn bẩy vững chắc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.