ĐẶT VẤN ĐỀ Phòng lưu bệnh của Khoa Cấp cứu là khu vực chuyển tiếp giữa chăm sóc người bệnh cấp cứu cần nhập viện nội trú hoặc vào Đơn Vị Chăm Sóc Tích Cực (ICU) trong bệnh viện. Do những hạn chế về nguồn lực, nên số lượng người bệnh cần được theo dõi tại khoa Cấp cứu tại bệnh viện bị hạn chế và có những thiếu sót xảy ra dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Do đó, việc xác định người bệnh có thể gặp những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới tính mạng là rất quan trọng. Tuy nhiên, để hỗ trợ công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng, một số bệnh viện đã áp dụng các công cụ theo dõi người bệnh nhằm giảm thiểu những bất lợi xảy ra với người bệnh.
Việc đánh giá người bệnh có nguy cơ ngưng tim sớm bằng các công cụ khác nhau. Modified Early Warning Score - Điểm cảnh báo nguy cơ sớm được sửa đổi của Morgan 1997 [22] là một công cụ hàng đầu để đánh giá nguy cơ ngưng tim sớm của người bệnh dựa trên năm thông số sinh lý: huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ và điểm AVPU về tình trạng tri giác của người bệnh [26]. MEWS là một thuật toán được xác nhận sử dụng lâm sàng trong nhập viện khẩn cấp để xác định người bệnh bị ngừng tim nặng hơn, tử vong tại bệnh viện không cần thiết [8]. Việc sử dụng các điểm cảnh báo sớm trong các khoa phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm điểm sinh lý cấp tính và đánh giá sức khỏe mãn tính khi nhập viện và được chăm sóc đặc biệt [15].
Bộ Y tế, Hiệp hội Hồi sức tích cực và đại học Hoàng Gia London đã khuyến nghị sử dụng MEWS như là một công cụ trợ giúp để xác định người bệnh có nguy cơ bị ngừng tim ở khoa Cấp cứu, khoa tổng quát đặc biệt là những người bệnh sau mổ [15]. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào kiểm tra tác động của các MEWS là một công cụ quản lý lâm sàng tiêu chuẩn khi người bệnh được đưa vào phòng cấp cứu. Một nghiên cứu tiến cứu bao gồm 1695 trường hợp nhập viện khẩn cấp, tất cả. các NB được đếm và ghi điểm trong khoa lâm sàng đã chọn [12].
Người bệnh có điểm cảnh báo sớm > 4 được điều trị và chăm sóc khẩn cấp. Dữ liệu được so sánh với một nghiên cứu quan sát được thực hiện trong cùng một đơn vị trong năm tiến hành. Không có thay đổi về tỷ lệ tử vong của người bệnh có điểm cảnh báo sớm theo từng mức độ thấp, trung bình hoặc cao. Tỷ lệ ngừng tim (tuần hoàn) trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt là tương tự nhau [12].
Cũng trong nghiên cứu này, phân tích dữ liệu xác nhận yếu tố hô hấp là thông số tốt nhất trong việc xác định các nhóm người bệnh có nguy cơ cao [12]. Một nghiên cứu năm 2008 ở Thổ Nhĩ Kì chỉ ra rằng điểm số cảnh báo sớm là một công cụ chấm điểm thích hợp để xác định người bệnh có nguy cơ bị ngừng tim hoặc tử vong. Người bệnh được phân loại là có nguy cơ ngưng tim sớm cao được nhập viện vào ĐVCSTC là 56,6% và trong đó tử vong chiếm tỷ lệ 42. Người bệnh được phân loại là có nguy cơ ngưng tim sớm thấp được nhập viện 37,4% và trong đó tử vong chiếm tỷ lệ 2.
Ý NGHĨA NGHIÊN CỨU Ý nghĩa thực tiễn trong công tác hàng ngày của người điều dưỡng khi áp dụng MEWS cho người bệnh nhập khoa Cấp cứu là khả năng tiên lượng diễn tiến của người bệnh trong khoảng thời gian lưu tại khoa Cấp cứu cũng như khi nhập viện nội trú điều trị. Từ đó căn cứ vào tình trạng và những dự đoán trong thời gian tiếp theo để có những giải thích cụ thể, rõ ràng cho người bệnh và người nhà. Đó là những ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh. Mục đích của nghiên cứu của chúng tôi là xác định tỷ lệ tử vong của người bệnh, và cũng để xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm với tỷ lệ tử vong cho người bệnh nhập viện điều trị từ khoa Cấp cứu.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ phần trăm theo từng mức độ ngừng tim sớm của người bệnh cấp cứu theo thang điểm MEWS là bao nhiêu? Có mối liên quan giữa giá trị MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tổng quát Khảo sát giá trị của thang điểm MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm ở người bệnh nhập viện cấp cứu. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định giá trị thang điểm MEWS trên người bệnh nhập viện cấp cứu. So sánh giá trị thang điểm MEWS tại các thời điểm nhập khoa cấp cứu, chuyển khoa nội trú, nhập khoa ICU.
Xác định mối liên quan giữa giá trị MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Điểm số cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm. Điểm cảnh báo ngưng tim sớm MEWS là một công cụ lâm sàng được dùng trong các khoa cấp cứu. Điểm cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm MEWS phản ánh những thay đổi sinh lý của năm thông số sinh hiệu cơ bản: huyết áp tâm thu , nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ cơ thể và mức độ ý thức và đã được sử dụng để xác định tình trạng suy giảm của người bệnh.
Khả năng hoạt động của các hệ thống sinh lý là một yếu tố dự báo kết quả quan trọng, nhưng ít được báo cáo do hạn chế ghi nhận ở người bệnh ngưng tim đột ngột [22]. Điểm cảnh báo sớm được sửa đổi (MEWS) đã được sử dụng rộng rãi như một công cụ lâm sàng hữu ích để xác định những người bệnh có nguy cơ xấu đi cần chú ý đặc biệt trong quá trình chăm sóc, theo dõi người bệnh tại các khoa lâm sàng, đặc biệt là ở khoa Cấp cứu [1]. MEWS là điểm tổng hợp của thông số sinh lý được ghi lại thường xuyên trong quá trình chăm sóc người bệnh, tùy theo đánh giá mức độ ngưng tim sớm mà người điều dưỡng chủ động cho thời gian ghi nhận lại để đánh giá lại sự thay đổi tình trạng diễn tiến của người bệnh. Điểm số cao hơn của người bệnh khi nhập viện cấp cứu tương quan với nhu cầu nhập viện ngày càng cao và nguy cơ tử vong tại bệnh viện cao hơn.
Xu hướng tăng điểm cũng cho thấy sự suy giảm sinh lý, cũng liên quan đến nhu cầu ngày càng tăng cho nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt và thời gian nằm viện lâu hơn [23]. Có nhiều công cụ được áp dụng để dự báo nguy cơ ngừng tim hoặc diễn biến xấu ở người bệnh nhập viện tại khoa cấp cứu. Điểm cảnh báo sớm có điều chỉnh (Modified Early Warning Score – MEWS) là một trong những công cụ được áp dụng và nghiên cứu nhiều trong gian gần đây [19]. Năm 2007, NICE đã đưa ra khuyến cáo rằng MEWS nên được áp dụng để theo dõi tất cả người bệnh trưởng thành được đưa vào khoa cấp cứu để nhận biết diễn biến xấu của người bệnh và đảm bảo tăng cường mức độ chăm sóc phù hợp [17].
Điểm số của MEWS [20] Điểm 3 2 1 0 1 2 3 MEWS A Tần số thở ≤8 9-11 12-20 21-24 25-29 ≥30 B Mạch ≤40 41-50 51-90 91-110 110-130 ≥131 C HA tâm 90 91-100 101- 200-219 ≥220 thu 199 D Tri giác Lẫn lộn Tỉnh Gọi Đau Mê E Thân nhiệt ≤35. Điểm số theo màu sắc cảnh báo của MEWS [22] Điểm số 0–2 3–4 ≥5 Màu sắc Xanh Vàng Đỏ cảnh báo Mức độ Tiếp tục theo dõi Nguy cơ ngưng Nguy cơ ngưng tim trung bình tim cao .2 Tiêu chuẩn nhập khoa Cấp cứu [28] 1. Chức năng của việc phân bệnh Phân lọc bệnh là một chức năng thiết yếu của khoa Cấp cứu, nơi mà nhiều người bệnh có thể được tiếp nhận cùng một lúc. Chức năng này đảm bảo cho người bệnh được điều trị theo thứ tự về mức độ khẩn cấp lâm sàng, dựa vào yêu cầu được can thiệp y khoa kịp thời về mặt thời gian.
Tính khẩn cấp lâm sàng không đồng nghĩa với mức độ phức tạp hay nghiêm trọng của bệnh. Phân lọc bệnh cũng đồng thời cho phép quá trình sắp xếp, phân bổ người bệnh vào khu vực phù hợp để được đánh giá – điều trị và đóng góp thông tin cho việc phân tích – đánh giá hoạt động của khoa. Việc thay đổi mô hình tổ chức và chăm sóc tại khoa Cấp cứu (ví dụ: mô hình phân luồng dòng di chuyển người bệnh “streaming”, điều dưỡng chăm sóc lâm sàng sơ bộ (clinical initiatives nurse), phân lọc theo mức độ điều trị của bác sĩ) đều không thể phủ nhận được yêu cầu cần có bước phân lọc bệnh. Đánh giá phân bệnh Phân lọc bệnh là điểm giao tiếp đầu tiên giữa khoa Cấp cứu và người bệnh.
Đánh giá phân lọc bệnh thường được thực hiện trong khoảng thời gian không quá hai đến năm phút với mục đích đảm bảo đánh giá đầy đủ nhưng nhanh chóng. Việc đánh giá xếp loại này bao gồm kết hợp các vấn đề hiện tại và triệu chứng biểu hiện chung của người bệnh và và có thể kết hợp với các đánh giá tổng trạng chung của người bệnh, và có thể kết hợp với sự quan sát hoặc thăm khám sinh lý phù hợp. Các chỉ số sinh hiệu chỉ nên đo tại bước phước phân lọc bệnh nếu được yêu cầu để ước tính sự khẩn cấp hoặc trong giới hạn thời gian cho phép. Nếu người bệnh được xác định thuộc nhóm Australia triage scale (AST) loại 1 hoặc 2 thì nên ngay lập tức được đưa vào khu vực điều trị/can.
thiệp thích hợp. Việc đánh giá hoàn chỉnh cần được thực hiện bởi điều dưỡng chăm sóc khi nhận người bệnh từ điều dưỡng phân bệnh. Đánh giá phân bệnh không nhằm mục đích chẩn đoán bệnh. Việc tiến hành tìm hiểu chẩn đoán ban đầu hoặc chuyển bệnh trực tiếp từ bước phân lọc bệnh vẫn có thể được thực hiện nếu thời gian cho phép.
Nếu có đủ thời gian phải tiến hành khai thác bệnh hoặc chuyển tiếp bệnh từ phân loại bệnh Tại Úc, phân bệnh được thực hiện bởi nhân viên đã được đào tạo chuyên biệt và có đủ kinh nghiệm cần thiết. An toàn phân bệnh Khoa Cấp cứu cần thiết phải lên kế hoạch cho các nguy cơ xảy ra tình huống phản ứng quá khích từ người bệnh và người thân tại khu vực Phân lọc bệnh. Cần tạo ra được môi trường an toàn và không có đe dọa, nơi đảm bảo được sự riêng tư mà vẫn không tạo quá nhiều rủi ro cho nhân viên.