Tổng quan nghiên cứu

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ngoại khoa ở thai phụ, với tần suất khoảng 1/1250 đến 1/1500 ca. VRTC chiếm 25–30% các chỉ định phẫu thuật do đau bụng cấp trong thai kỳ. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, VRTC có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như sẩy thai hoặc sinh non, trong khi chẩn đoán sai có thể khiến thai phụ phải trải qua phẫu thuật không cần thiết với nguy cơ sẩy thai lên đến 3%. Do đó, việc chẩn đoán chính xác và sớm VRTC ở thai phụ là rất quan trọng.

Chẩn đoán VRTC dựa trên tổng hợp các yếu tố như bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm máu, thang điểm chẩn đoán và hình ảnh học. Tuy nhiên, các thay đổi sinh lý trong thai kỳ làm triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thăm khám khó chính xác và xét nghiệm sinh hóa biến đổi, dẫn đến tỉ lệ phẫu thuật không cần thiết có thể lên đến 50% nếu không có hỗ trợ hình ảnh. Siêu âm là phương tiện đầu tay, nhưng do tử cung to đẩy ruột thừa khỏi vị trí bình thường, việc khảo sát ruột thừa trên siêu âm gặp nhiều khó khăn. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ít được chỉ định do lo ngại về bức xạ, trong khi chụp cộng hưởng từ (CHT) không dùng tia xạ, có độ phân giải cao và độ tương phản tốt, ngày càng được ưu tiên sử dụng.

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của CHT trong phát hiện VRTC ở thai phụ, với mục tiêu mô tả đặc điểm số lượng bạch cầu, protein phản ứng C (CRP), hình ảnh CHT và xác định giá trị chẩn đoán của các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ đối với VRTC trong thai kỳ. Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2022, tập trung tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh của bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, giảm thiểu biến chứng và phẫu thuật không cần thiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về giải phẫu, sinh lý bệnh và hình ảnh học viêm ruột thừa cấp trong thai kỳ. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

  1. Sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp: Quá trình tắc nghẽn lòng ruột thừa do phì đại nang bạch huyết hoặc sỏi phân gây tăng áp suất, viêm, hoại tử và biến chứng. Các giai đoạn viêm ruột thừa gồm viêm sung huyết, viêm mủ, viêm hoại tử và viêm phúc mạc.

  2. Giải phẫu và thay đổi vị trí ruột thừa trong thai kỳ: Tử cung lớn dần làm thay đổi vị trí ruột thừa, gây khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh. Vị trí ruột thừa thay đổi theo tuổi thai, ảnh hưởng đến triệu chứng và kết quả siêu âm, CHT.

Các khái niệm chính bao gồm: đường kính ruột thừa, bề dày thành ruột thừa, dấu hiệu “lòng ruột thừa sáng trên T1W”, dịch trong lòng ruột thừa, hạn chế khuếch tán trên DWI, sỏi phân trong lòng ruột thừa, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh ruột thừa. Các đặc điểm này được sử dụng để phân biệt ruột thừa bình thường và viêm ruột thừa cấp trên hình ảnh cộng hưởng từ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp phân tích cắt ngang, hồi cứu trên 135 trường hợp thai phụ nghi ngờ VRTC được chụp CHT bụng chậu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 01/06/2016 đến 30/06/2022. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán VRTC (97,9%) với sai số cho phép 3%, đảm bảo độ tin cậy 95%, yêu cầu tối thiểu 94 trường hợp.

Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm thai phụ trên 18 tuổi, xác định có thai bằng xét nghiệm hoặc hình ảnh, được chụp CHT bụng chậu thấy ruột thừa và có chẩn đoán theo dõi VRTC. Nhóm VRTC gồm các trường hợp có phẫu thuật và giải phẫu bệnh xác nhận viêm ruột thừa cấp; nhóm không VRTC gồm các trường hợp phẫu thuật xác nhận ruột thừa bình thường hoặc theo dõi loại trừ VRTC.

Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm lâm sàng (tuổi mẹ, tuổi thai, thời gian triệu chứng), kết quả xét nghiệm (số lượng bạch cầu, CRP), kết quả siêu âm và các đặc điểm hình ảnh CHT (đường kính ruột thừa, bề dày thành, dấu hiệu “lòng ruột thừa sáng trên T1W”, dịch trong lòng ruột thừa, hạn chế khuếch tán, sỏi phân, thâm nhiễm mỡ, tụ dịch quanh ruột thừa). Hình ảnh CHT được phân tích bằng phần mềm RadiAnt DICOM Viewer.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm Stata 14, mô tả bằng tần số, phần trăm, trung bình, trung vị, so sánh bằng kiểm định Chi bình phương, T-test hoặc Mann-Whitney. Các biến có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) được đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, âm, độ chính xác và diện tích dưới đường cong ROC để xác định điểm cắt tối ưu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm: Tuổi trung bình của thai phụ là 29,8 ± 4,6 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm 25–34 tuổi (chiếm 75%). Số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm VRTC là khoảng 14 G/L, cao hơn đáng kể so với nhóm không VRTC (khoảng 9 G/L). Giá trị CRP trung bình nhóm VRTC là 25 mg/L, trong khi nhóm không VRTC chỉ khoảng 5 mg/L.

  2. Kết quả siêu âm: Độ nhạy siêu âm trong chẩn đoán VRTC dao động từ 40% đến 100% trong các nghiên cứu, tuy nhiên trong thực tế, siêu âm không xác định được ruột thừa ở khoảng 20–30% trường hợp do tử cung lớn và vị trí ruột thừa thay đổi.

  3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ: Đường kính ruột thừa trung bình ở nhóm VRTC là 9,5 mm, lớn hơn đáng kể so với nhóm không VRTC (khoảng 5 mm). Bề dày thành ruột thừa trung bình nhóm VRTC là 3,2 mm, so với 1,5 mm ở nhóm không VRTC. Dấu hiệu “lòng ruột thừa sáng trên T1W” xuất hiện ở 98% trường hợp không VRTC, giúp loại trừ viêm ruột thừa cấp với độ tin cậy cao. Các đặc điểm như dịch trong lòng ruột thừa, hạn chế khuếch tán thành và lòng ruột thừa, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh ruột thừa có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong chẩn đoán VRTC.

  4. Giá trị chẩn đoán của CHT: Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán VRTC ở thai phụ lần lượt đạt 95% và 97%. Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) cho các biến số như đường kính ruột thừa, bề dày thành ruột thừa và CRP đều trên 0,9, cho thấy giá trị chẩn đoán rất tốt.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy CHT là phương tiện hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao trong phát hiện VRTC ở thai phụ, vượt trội so với siêu âm do không bị ảnh hưởng bởi vị trí ruột thừa thay đổi và kích thước tử cung. Đặc điểm hình ảnh như đường kính ruột thừa ≥ 7 mm, thành dày ≥ 2 mm, dịch trong lòng ruột thừa, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh ruột thừa là các chỉ dấu quan trọng giúp phân biệt viêm ruột thừa cấp với ruột thừa bình thường.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả tương đồng với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90%, khẳng định tính ứng dụng của CHT trong thực hành lâm sàng. Dấu hiệu “lòng ruột thừa sáng trên T1W” có giá trị tiên đoán âm cao, giúp loại trừ VRTC hiệu quả, giảm thiểu phẫu thuật không cần thiết.

Biểu đồ ROC minh họa rõ ràng hiệu quả của các biến số định lượng trong chẩn đoán, hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định chính xác. Việc sử dụng CHT không dùng thuốc tương phản và không có tia xạ đảm bảo an toàn cho thai nhi, phù hợp với nguyên tắc ALARA trong chẩn đoán hình ảnh thai sản.

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận một số hạn chế như kích thước mẫu còn hạn chế, nghiên cứu hồi cứu và phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh CHT. Các kết quả này cần được xác nhận thêm qua nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng rộng rãi chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán VRTC ở thai phụ: Khuyến khích các cơ sở y tế có trang thiết bị CHT ưu tiên sử dụng phương pháp này khi siêu âm không xác định được ruột thừa, nhằm nâng cao độ chính xác chẩn đoán và giảm phẫu thuật không cần thiết. Thời gian thực hiện: ngay lập tức trong quy trình chẩn đoán.

  2. Đào tạo chuyên sâu cho kỹ thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Tăng cường đào tạo về kỹ thuật chụp và đọc hình ảnh CHT đặc biệt các dấu hiệu viêm ruột thừa cấp, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán. Chủ thể thực hiện: các bệnh viện và trường đại học y khoa trong vòng 12 tháng.

  3. Xây dựng quy trình phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: Tạo cơ chế phối hợp giữa sản khoa, ngoại khoa và chẩn đoán hình ảnh để xử trí kịp thời và hiệu quả các trường hợp nghi ngờ VRTC, giảm thiểu biến chứng và rủi ro cho mẹ và thai. Thời gian triển khai: 6 tháng.

  4. Nghiên cứu tiếp tục mở rộng và cập nhật hướng dẫn chẩn đoán: Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm để củng cố bằng chứng về giá trị CHT, đồng thời cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam. Chủ thể: các viện nghiên cứu và bệnh viện lớn, trong 2-3 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản khoa và ngoại khoa: Nâng cao kiến thức về chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa cấp ở thai phụ, giúp giảm thiểu biến chứng và phẫu thuật không cần thiết, cải thiện kết quả điều trị.

  2. Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh: Cập nhật các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ đặc trưng của VRTC trong thai kỳ, nâng cao kỹ năng đọc và phân tích hình ảnh, từ đó hỗ trợ chẩn đoán chính xác.

  3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tham khảo cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm về sinh lý bệnh, mô học ruột thừa và ảnh hưởng của thai kỳ đến quá trình viêm, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn.

  4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách ứng dụng công nghệ chẩn đoán hình ảnh hiện đại, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

Câu hỏi thường gặp

  1. CHT có an toàn cho thai nhi không?
    CHT không sử dụng tia xạ, do đó an toàn cho thai nhi. Nghiên cứu cho thấy không có tác dụng phụ liên quan đến từ trường 1,5-3 Tesla trên thai nhi, phù hợp với nguyên tắc ALARA trong chẩn đoán hình ảnh thai sản.

  2. Đặc điểm hình ảnh nào trên CHT quan trọng nhất để chẩn đoán VRTC?
    Đường kính ruột thừa ≥ 7 mm, bề dày thành ≥ 2 mm, dịch trong lòng ruột thừa, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh ruột thừa là các dấu hiệu quan trọng nhất, có độ nhạy và đặc hiệu cao.

  3. Siêu âm có thể thay thế CHT trong chẩn đoán VRTC không?
    Siêu âm là phương tiện đầu tay, an toàn và sẵn có, nhưng độ nhạy giảm do tử cung lớn và vị trí ruột thừa thay đổi. Khi siêu âm không xác định được, CHT là lựa chọn ưu tiên để chẩn đoán chính xác.

  4. Có nên sử dụng thuốc tương phản trong CHT cho thai phụ không?
    Không khuyến cáo sử dụng thuốc tương phản Gadolinium do nguy cơ tiềm ẩn cho thai nhi. Nghiên cứu này sử dụng CHT không thuốc tương phản, vẫn đạt độ chính xác cao.

  5. Điểm cắt số lượng bạch cầu và CRP trong chẩn đoán VRTC là bao nhiêu?
    Số lượng bạch cầu > 11 G/L và CRP ≥ 10 mg/L là các giá trị tham khảo giúp nghi ngờ VRTC, tuy nhiên do thay đổi sinh lý thai kỳ, cần kết hợp với hình ảnh học để chẩn đoán chính xác.

Kết luận

  • CHT là phương tiện chẩn đoán hiệu quả, an toàn và có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong phát hiện viêm ruột thừa cấp ở thai phụ.
  • Các đặc điểm hình ảnh như đường kính ruột thừa ≥ 7 mm, thành dày ≥ 2 mm, dịch trong lòng ruột thừa và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa là chỉ dấu quan trọng.
  • Dấu hiệu “lòng ruột thừa sáng trên T1W” giúp loại trừ VRTC với độ tin cậy cao, giảm phẫu thuật không cần thiết.
  • Nghiên cứu góp phần bổ sung dữ liệu về giá trị CHT trong chẩn đoán VRTC ở thai phụ tại Việt Nam, hỗ trợ nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa.
  • Khuyến nghị triển khai áp dụng CHT rộng rãi, đào tạo chuyên môn và nghiên cứu tiếp tục để hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên tích hợp CHT vào quy trình chẩn đoán thai phụ nghi ngờ VRTC, đồng thời tổ chức đào tạo và nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả điều trị.