Chương 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về HIV/AIDS 1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới Tính đến hết năm 2014, tổng số người đang nhiễm HIV là khoảng 36,9 triệu (người lớn khoảng 34,3 triệu, phụ nữ khoảng 17,4 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 2,6 triệu), số người nhiễm mới HIV trong năm 2014 là 2,0 triệu (người lớn 1,8 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 0,22 triệu), số tử vong do AIDS trong năm 2014 là 1,2 triệu người (người lớn khoảng 1,0 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 150.
Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam a. Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam Hình 1. 1: Số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo hàng năm Tình hình dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm, bao gồm giảm số mới phát hiện nhiễm HIV/AIDS và tử vong, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm 3 nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm tiếp tục giảm. Tuy nhiên tốc độ giảm chậm hơn nhiều so với những năm trước đây.
Luỹ tích số người nhiễm HIV và số mắc AIDS tiếp tục gia tăng [3]. Tính đến ngày 31/12/2014 [2] • Số người đang nhiễm HIV còn sống: 226.964 • Số bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS : 71.433 • Số người đã tử vong do HIV/AIDS: 71.368 Tính đến cuối năm 2014, đại dịch đã có mặt ở 100% số tỉnh, thành phố, 98,9% số quận, huyện và 80,3% số xã, phường, thị trấn. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu ở 3 nhóm quần thể có hành vi lây nhiễm cao là người tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm [2]. Nhóm tuổi 30-39 tuổi đang chiếm tỷ lệ cao nhất và hình thái lây truyền qua đường tình dục tiếp tục có xu hướng ngày càng chiếm tỷ trọng cao[3].
Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam Chương trình điều trị HIV/AIDS hiện đang được mở rộng điều trị ARV. Tính đến tháng 6/2015, toàn quốc có khoảng 312 phòng khám ngoại trú và 526 điểm cấp phát thuốc ARV tại xã/phường, đang điều trị ARV tại 23 trại giam và 33 trung tâm 06 [1]. Nếu tính đến tháng 12 năm 2014, toàn quốc có 92.843 bệnh nhân được điều trị ARV miễn phí, trong đó có 88.321 người lớn và 4. Tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm tiêm chích ma túy và phụ nữ bán dâm đã giảm đáng kể nhờ những hoạt động can thiệp dự phòng Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã điều trị trên 25.000 người tiêm chích ma túy [2] Chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được cải thiện rõ rệt.
Độ bao phủ xét nghiệm HIV trong phụ nữ mang thai tăng từ 11% năm 2005 lên 71% vào năm 2014. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con giảm từ 10,8% năm 2010 xuống còn 3,2% trong năm 2014 [2]. 4 Hiện nay, Việt Nam đang hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030. Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 – 90 – 90 theo khuyến cáo 2015 của WHO [32] đang được thực hiện mạnh mẽ [2].
Theo đó, vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế [2],[32]. Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận – xét nghiệm – điều trị - duy trì điều trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận cộng đồng. Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống cơ sở [2]. Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác.
Theo ước tính, trong giai đoạn 2001 – 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho gần 150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [2]. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh. Tỉnh Bắc Ninh phát hiện người nhiễm HIV đầu tiên tháng 8 năm 1995 tại thị xã Từ Sơn, đến ngày 31/12/2012, toàn tỉnh đã phát hiện có 2.261 người nhiễm HIV, trong đó 861 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 656 trường hợp đã tử vong do AIDS. Số người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống là 1.605 người, trong đó có 284 bệnh nhân AIDS.
Người nghiện chích ma tuý từ bị nhiễm HIV/AIDS chiếm 53% và có xu hướng giảm dần, năm 2012 trong số người phát hiện nhiễm mới, người nghiện chích ma tuý chiếm 25% do thực hiện chương trình can thiệp giảm tác hại, trao đổi cấp phát bơm kim tiêm miễn phí cho đối tượng có nguy cơ. 5 Người bị nhiễm HIV/AIDS trong nhóm đối tượng quan hệ tình dục không an toàn chiếm 15,3% (năm 2007) đã tăng lên 42% vào năm 2012. Giới tính nam chiếm 77% do tiêm chích là chính, tuy nhiên trong những năm gần đây, tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm có chiều hướng gia tăng, nguyên nhân do quan hệ tình dục là chủ yếu. Độ tuổi nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-39 tuổi, chiếm 84,3%, những năm gần đây, độ tuổi từ 30 -39 tuổi có xu hướng gia tăng từ 44,3% năm 2007 lên 57% năm 2012 (tăng 12,7%) do những đối tượng này chủ yếu quan hệ tình dục không an toàn[24].
Sinh bệnh học HIV/AIDS 1. Cấu tạo virus HIV Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp: Hình 1. 2: Cấu tạo của virus HIV_1.
+ Lớp vỏ ngoài: (Vỏ envelop): Lớp này là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là gp 160). Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài và glycoprotein 6 xuyên màng.
Glycoprotein màng ngoài (glycoprotein vỏ bao) có trọng lượng phân tử 120kilodalton (gp 120). Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccine phòng bệnh. Glycoprotein xuyên màng có khối lượng phân tử bằng 41kilodalton (gp 41). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn.
+ Lõi: gồm các genome và các enzyme [13],[29]. Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV. 3: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ. Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ trong đa số trường hợp là các phân tử CD4(+) của lympho T hỗ trợ [13],[31] hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và một số dòng lympho B.
Do đó, khi 7 virus HIV phát triển càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm [13],[31]. Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ theo 4 giai đoạn: - Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó. - Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của envelop HIV với màng tế bào. Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên trong tế bào.
Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp các tế bào làm tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thể. - Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT. ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc thể tế bào nhờ intergrase. Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thể, tác dụng của thuốc và gây mầm bệnh.
Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có thể tồn tại dưới 2 trạng thái: + Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi trường, virus khác hoặc interleukin. + ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới. Đây là trạng thái nhân lên.
- Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiểu nảy chổi: Khi chui qua màng sinh chất tế bào, HIV đã lấy màng này tạo ra lớp envelop và cắm thêm các gai nhú [14]. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn. Phân loại giai đoạn lâm sàng Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm [9], được trình bày ở bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn[9] Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng + Không có triệu chứng.
+ Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ + Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể) + Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng) + Zona (Herpes zoster) + Viêm khoé miệng. + Loét miệng tái diễn + Phát ban dát sẩn, ngứa. + Viêm da bã nhờn. + Nhiễm nấm móng.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển. + Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể). + Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. + Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. + Bệnh sản dạng lông ở miệng. + Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). + Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
+ Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5×109/l), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50×109/l) không rõ nguyên nhân. Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng 9 + Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân) + Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci (PCP). + Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).