CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ OSA 1. Một số khái niệm cơ bản Hội chứng ngưng thở khi ngủ là một rối loạn đặc trưng bởi sự ngừng thở từng lúc khi ngủ trong thời gian từ mười giây trở lên, dẫn đến giảm nồng độ oxy trong máu, sau đó động tác hô hấp hoạt động trở lại bình thường phối hợp với vi thức giấc. Giảm thở tương tự như ngưng thở nhưng thay vì hoàn toàn ngưng thở trong 10 giây, giảm thở chỉ là giảm lưu lượng khí lưu thông 25 – 50% trong thời gian ít nhất mười giây và giảm độ bão hòa oxy ít nhất 4% hoặc vi thức giấc [125].
Độ nặng của hội chứng ngưng thở lúc ngủ được đánh giá qua chỉ số ngưng-giảm thở (AHI). AHI được định nghĩa là số biến cố hô hấp trở lên chủ yếu do tắc nghẽn (ngưng thở tắc nghẽn hay ngưng thở hỗn hợp, giảm thở, hay thức giấc liên quan tới gắng sức hô hấp) trong một giờ ngủ (đối với đa ký giấc ngủ) hoặc thời gian ghi nhận (đối với các xét nghiệm ngưng thở tại nhà). Hội chứng ngưng thở khi ngủ có thể chia thành 3 loại: (1) Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: thường gặp nhất, biểu hiện bằng sự ngừng luồng khí thở do tắc nghẽn đường hô hấp trên và các cử động ngực – bụng vẫn duy trì. (2) Ngưng thở khi ngủ trung ương: ít gặp, biểu hiện sự ngừng luồng khí qua mũi, miệng và không có cử động ngực và bụng do trung tâm hô hấp không hoạt động.
(3) Ngưng thở khi ngủ hỗn hợp: phối hợp với hai loại trên. OSA là một bệnh lý mạn tính thường gặp thường cần sự điều trị suốt đời [44]. Các đặc điểm kinh điển ở người lớn bao gồm: ngưng thở, giảm thở, hay việc thức giấc do gắng sức hô hấp do nguyên nhân tắc nghẽn; các triệu chứng ban ngày gây ra do giấc ngủ bị gián đoạn như buồn ngủ, mệt mỏi, hay kém tập trung; các dấu hiệu của rối loạn giấc ngủ, như ngáy, ngủ không, thở nấc sau một cơn ngưng thở. Dịch tễ học OSA là bệnh lý rối loạn hô hấp khi ngủ thường gặp nhất.
Tần suất lưu hành thay đổi tùy thuộc vào cách chọn lựa chỉ số chẩn đoán OSA và cũng như sự tình hình các yếu tố nguy cơ trong dân số. Ước đoán tần suất lưu hành tại Bắc Mỹ vào khoảng 20-30% nam giới và 10-15% nữ giới, nếu OSA được định nghĩa “rộng rãi” hơn dựa vào chỉ số AHI lớn hơn 5 sự kiện/giờ theo kết quả đa ký giấc ngủ [135], [101]. Khi OSA được định nghĩa “chặt chẽ” hơn, chỉ số AHI≥5 cùng với một triệu chứng của rối loạn giấc ngủ (như là buồn ngủ vào ban ngày) hoặc khi chỉ số AHI≥15, tần suất lưu hành ước đoán tại Hoa Kỳ vào khoảng 15% ở nam giới và 5% ở nữ giới [101], [135], [39]. Tần suất OSA ở Hoa kỳ được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng do sự gia tăng của tần suất béo phì.
Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ lâm sàng là lớn tuổi, giới tính nam, béo phì và đặc điểm hình thái học hàm mặt và bất thường mô mềm đường thở trên. Các yếu tố nguy cơ khác cũng được tìm thấy nhưng với bằng chứng thấp hơn bao gồm hút thuốc lá, tắc nghẽn mũi, mãn kinh và tiền căn gia đình. Tần suất OSA cũng gia tăng trong một số tình trạng bệnh lý hoặc sinh lý như thai kỳ, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, suy tim, bệnh phổi mạn tính, hội chứng stress sau chấn thương, và đột quỵ. Tuổi Tần suất OSA gia tăng theo tuổi từ lúc thiếu niên tăng dần cho tới thập niên 60 – 70 tuổi, sau đó tần suất giữ ổn định [135], [61], [120].
Giới tính Nam giới có tần suất OSA cao hơn nữ giới từ hai đến ba lần, sự chênh lệch này giảm xuống khi người phụ nữ bước vào độ tuổi mãn kinh [136], [120], [106]. Cơ chế của ảnh hưởng của giới tính lên OSA vẫn đang được nghiên cứu. Béo phì Ở cả hai giới, tần suất OSA gia tăng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) và các chỉ số khác như chu vi vòng cổ, tỷ số eo/hông [136], [101]Trong một nghiên cứu hồi cứu với khoảng 700 người lớn, theo dõi trong 4 năm, mỗi 10% cân nặng gia tăng có liên quan tới tăng nguy cơ OSA lên 6 lần [102]. 6 Bất thường hàm mặt và đường thở trên Các bất thường hàm mặt và bất thường mô mềm đường thở trên gia tăng khả năng mắc OSA [136].
Nhưng đặc điểm này đặc biệt có ý nghĩa trong dân số bệnh nhân gốc Á, những bệnh nhân mà tần suất béo phì không cao [73]. Một số đặc điểm hàm mặt và đường thở trên được mô tả là tật hàm nhỏ, tật lùi hàm, bất thường kích thước xương hàm trên hay xương hàm dưới ngắn, sàng hàm mặt rộng, quá phát cuống lưỡi, và phì đại hạnh nhân. Các yếu tố nguy cơ khác Tắc nghẽn mũi do bất kỳ nguyên nhân nào đều gia tăng nguy cơ OSA lên gấp 2 lần so với nhóm chứng [136], mặc dù vậy việc điều trị tắc nghẽn mũi có thể cải thiện OSA hoặc không. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ OSA hay ít nhất làm nặng thêm các triệu chứng của OSA.
Trong một nghiên cứu, người hút thuốc lá có nguy cơ OSA cao gấp 3 lần người chưa từng hút thuốc hoặc đã cai thuốc [126]. Phụ nữ mãn kinh tăng nguy cơ OSA so với phụ nữ chưa mãn kinh, bất kể tuổi và BMI [133], [25]. Bệnh nhân OSA thường báo cáo tiền căn gia đình có người thân có triệu chứng ngáy hoặc có tiền căn OSA. Mặc dù có thể do các yếu tố hành vi dẫn tới béo phì, nguyên nhân di truyền có thể khiến một người dễ phát triển OSA hơn thông qua các yếu tố nguy cơ ví dụ như đặc điểm hàm mặt [30].
Một nghiên cứu cũng cho rằng khoảng 25% bệnh OSA là một bệnh lý di truyền [107]. Một số chất gây nghiện hay một số thuốc, bao gồm rượu, benzodiazepines, và thuốc an thần, có thể làm triệu chứng OSA nặng hơn, nhưng không được chứng minh là nguyên nhân gây OSA [81]. Sinh bệnh học OSA đặc trưng bởi sự xẹp chức năng, lặp đi lặp lại của đường thở trên trong thời gian giấc ngủ, gây nên sự suy giảm đáng kể hay mất hẳn luồng khí thở trong khi bệnh nhân còn gắng sức hô hấp. Điều này dẫn đến sự rối loạn trao đổi khí không liên tục (tăng CO2 máu hay giảm oxy máu ngắt quãng) và sự phân mảnh giấc ngủ.
Mặc dù sự xẹp đường thở trên có thể diễn ra trong cả hai giai đoạn giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM) hay giai đoạn giấc ngủ không REM, sự giảm trương lực cơ cằm lưỡi trong giấc ngủ REM gia tăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở trên. 7 Vì vậy, độ nặng của OSA có thể tăng rất cao trong giấc ngủ REM ở một số bệnh nhân [38], [132]. Độ nặng của OSA bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm giải phẫu đường hô hấp trên, ngưỡng thức giấc, trương lực cơ hô hấp đường thở trên, và khả năng điều hòa của hệ điều hòa hô hấp. Bên cạnh đó, cơ chế sinh lý nền tảng có thể thay đổi theo tuổi, cơ chế chủ yếu ở bệnh nhân trẻ hơn có thể do những thay đổi về điều hòa thông khí và ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn có thể do đường thở trên dễ bị đè xẹp [43].
Biểu hiện lâm sàng Ngáy và buồn ngủ ban ngày là lý do tới khám thường gặp nhất của OSA. Mặc dầu cả hai triệu chứng này khá nhạy, chúng không đủ độ đặc hiệu để thành lập chẩn đoán. Trong một tổng quan hệ thống về độ chính xác của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán OSA, dấu hiệu hữu ích nhất để nhận biết OSA là ngưng thở, nghẹt thở hay thở hổn hển trong giấc ngủ được nhìn thấy, có độ nhạy 54% và độ đặc hiệu 84% [89]. Phụ nữ có OSA thường tới khám với lý do mất ngủ và buồn ngủ, và thay đổi tính khí thay vì ngáy to hay ngưng thở được nhìn thấy.
Ngoài ra còn có thể tìm thấy một số dấu hiệu như ngủ không yên, có một giai đoạn ngủ yên bị gián đoạn bởi giai đoạn ngáy to, mệt mỏi, giảm tập trung, đau ngực về đêm, tiểu đêm và nhức đầu vào buổi sáng. Khi thăm khám, các dấu hiệu thường gặp là béo phì, đường thở vùng hầu họng hẹp, vòng cổ lớn và tăng huyết áp [125]. Nhiều công thức tiên đoán lâm sàng và các thang điểm xác suất tiền nghiệm, sử dụng các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, đã được nghiên cứu và có vẻ hữu ích trong việc tầm soát và giúp phân mức độ ưu tiên cho một số bệnh nhân nguy cơ cao. Các công cụ này sẽ được lược khảo trong mục 1.
Chẩn đoán và đánh giá Để chẩn đoán OSA, phương pháp đa ký giấc ngủ tại phòng nghiên cứu giấc ngủ vẫn là tiêu chuẩn vàng. Đa ký giấc ngủ ghi nhận 7 thông số: ECG (hay tần số tim), EEG, điện cơ hốc mắt, điện cơ cằm, SpO2, thông khí mũi và cử động lồng ngực. Ngoài ra, các xét nghiệm ngưng thở tại nhà cũng có thể được sử dụng ở một số bệnh nhân được nghi ngờ có OSA và không có các bệnh nội khoa quan trọng khác (như suy tim hay bệnh phổi mạn tính) cần các kết quả chi tiết hơn liên quan tới giấc ngủ (giai đoạn giấc ngủ, thức giấc, cử động chân và tay, theo dõi cơn co giật…) Chẩn đoán chính thức OSA được dựa trên phối hợp chỉ số AHI trong khi ngủ và các triệu chứng ban ngày hay ban đêm. Ở người lớn, chẩn đoán OSA được định nghĩa như sau: • Chỉ số AHI≥5 ở bệnh nhân có kèm theo một hoặc nhiều các triệu chứng hay dấu hiệu sau: o Triệu chứng buồn ngủ, giấc ngủ không hiệu quả, mệt mỏi, hay mất ngủ o Thức giấc với cảm giác nghẹt thở, thở nghẹt hay thở hổn hển o Ngáy thường xuyên, ngưng thở ngắt quãng, hay cả hai, được người khác hay người ngủ cùng ghi nhận o Tăng huyết áp, thay đổi tính khí, rối loạn chức năng nhận thức, bệnh mạch vành, đột quỵ, suy tim tắc nghẽn, rung nhĩ, hay đái tháo đường tuýp 2 • Chỉ số AHI≥15, có hay không có các triệu chứng hay bệnh lý đi kèm.
Một số nghiên cứu định nghĩa OSA một cách “lỏng lẻo” hơn với AHI≥5. Một số tác giả ưa thích dùng thuật ngữ rối loạn hô hấp liên quan giấc ngủ (Sleep- disordered breathing) để nói về tình trạng này [98]. Như vậy, mọi trường hợp OSA đều là rối loạn hô hấp có liên quan giấc ngủ; nhưng chiều ngược lại thì không đúng.