Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học HIV/AIDS Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng lớn trên thế giới kể từ lần đầu tiên được phát hiện tại Hoa Kỳ (Mỹ) vào năm 1981và sau đó nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu, trở thành một đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử loài người. Theo chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về AIDS (United Nations Program on HIV/AIDS: UNAIDS), dịch HIV/AIDS đã tàn phá và ảnh hưởng không chỉ sức khỏe mà còn các khía cạnh xã hội và kinh tế của cuộc sống. Ảnh hưởng sâu sắc của dịch HIV/AIDS đến ngành y tế bao gồm: giảm tỷ lệ sống ở trẻ, giảm tuổi thọ và tăng bệnh tật dẫn đến sự suy giảm của hệ thống y tế khi đương đầu với việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV [61].
Tác động lớn của dịch HIV/AIDS trong các lĩnh vực xã hội và kinh tế bao gồm: số lượng trẻ mồ côi ngày càng tăng, sự suy giảm trong phát triển kinh tế và sự gia tăng các hộ nghèo do giảm lực lượng lao động do bệnh nặng và tử vong [47], [61], [67]. Dịch tễ học HIV/AIDS trên thế giới Theo thống kê của UNAIDS, kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS, trên thế giới đã có 80 triệu người đã bị nhiễm virus HIV và khoảng 40 triệu người đã chết bởi căn bệnh này. Có 36,7 triệu người sống chung với HIV vào năm 2015, tăng so với 33,3 triệu trong năm 2010 [47], [61]. Tỷ lệ nhiễm HIV trên toàn cầu ở những người độ tuổi 15-49 bị nhiễm đã được cân bằng từ năm 2001 và là 0,8% trong năm 2015.
1,1 triệu người chết vì AIDS trong năm 2015, giảm 45% kể từ năm 2005. Tử vong đã giảm một phần do điều trị ARV mở rộng. HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [61]. Nhiễm HIV mới trên toàn cầu đã giảm 35% kể từ năm 2000.
Trong 61 quốc gia, nhiễm HIV mới đã giảm hơn 20%. Tuy nhiên, trong năm 2015 đã có khoảng 2,1 triệu ca nhiễm HIV mới tức là có khoảng 5.700 ca nhiễm mới mỗi ngày. Hầu 5 hết các ca nhiễm HIV mới được truyền qua đường tình dục khác giới, mặc dù các yếu tố nguy cơ khác nhau [47]. Mặc dù khả năng xét nghiệm HIV đã tăng lên theo thời gian, cho phép nhiều người hiểu về tình trạng HIV của họ, gần một nửa trong số tất cả những người có HIV vẫn không biết họ bị nhiễm [61].
HIV đã dẫn đến sự gia tăng của bệnh lao (TB) và bệnh lao là một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người có HIV trên thế giới. Tuy nhiên, giữa năm 2004 và 2014 tử vong vì lao ở những người sống chung với HIV đã giảm 32%, chủ yếu do mở rộng quy mô của các dịch vụ chăm sóc và điều trị lao/HIV [67], [68]. Phụ nữ chiếm khoảng một nửa (51%) của tất cả người bệnh sống chung với HIV trên toàn thế giới. HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Bất bình đẳng giới, sự phân biệt trong dịch vụ, và dễ bị tổn thương bởi bạo lực tình dục gây gia tăng phụ nữ nhiễm HIV và đặc biệt là phụ nữ trẻ, về mặt sinh học dễ bị nhiễm HIV. Những người trẻ lứa tuổi 15-24, chiếm khoảng 30% trường hợp nhiễm HIV mới (trong số những người trên 15 tuổi) [61]. Trên toàn cầu, đã có 1,8 triệu trẻ em sống với HIV trong năm 2015, 150.000 ca nhiễm mới ở trẻ em, và 110.000 trẻ chết vì AIDS [47]. Theo UNAIDS, trên thế giới số người sống chung với HIV ngày càng gia tăng (vào năm 2012, 2013 thì có hơn 35 triệu người nhưng đến nay con số này đã tăng lên hơn 36 triệu người), số người nhiễm mới và chết do AIDS lại có xu hướng giảm qua các năm (2012, 2013: nhiễm mới là 2,3 triệu người; tử vong là khoảng 1,5 triệu người nhưng đến nay số nhiễm mới là 2,1 triệu người; tử vong là khoảng 1,1 triệu người) Cận Sahara Châu Phi là khu vực ảnh hưởng nặng nhất, nơi có 70% số người sống chung với HIV nhưng chỉ chiếm khoảng 13% dân số thế giới [61], [67].
Hơn 56% trẻ em bị nhiễm HIV sống ở khu vực này [47]. Nam Phi có số lượng cao nhất người sống với HIV trên thế giới (7 triệu). Swaziland có tỷ lệ nhiễm cao nhất thế giới (28,8%) [61]. 6 Mỹ Latinh và Caribean có khoảng 2,0 triệu người được ước tính đang sống với HIV, trong đó có 100.000 người nhiễm mới trong năm 2015.
Caribean với tỷ lệ người lớn nhiễm HIV là 2%, là khu vực ảnh hưởng nặng thứ hai trên thế giới sau Cận Sahara. Trong số các nước có số liệu, Bahamas có tỷ lệ nhiễm cao nhất trong khu vực (3,2%), và Brazil có số lượng người sống chung với căn bệnh HIV/AIDS lớn nhất 830. Đông Âu và Trung Á uớc tính có khoảng 1,5 triệu người đang sống chung với HIV tại khu vực này, trong đó có 190.000 người nhiễm mới trong năm 2015. Liên bang Nga và Ukraine chiếm 85% số người sống với HIV trong vùng [61].
Châu Á và Thái Bình Dương ước tính có khoảng 5,1 triệu người đang sống với HIV. Số ca nhiễm HIV mới hàng năm giảm 3% so với 2010. Khu vực này cũng là nơi có hai quốc gia đông dân nhất trên thế giới - Trung Quốc và Ấn Độ - và dù tỷ lệ nhiễm HIV tương đối thấp cũng chuyển thành số lượng người nhiễm HIV lớn [61], [47]. Đông Nam Á là khu vực đứng thứ hai, chỉ sau khu vực châu Phi về số người sống chung với HIV và số người chết do AIDS [69].
Ngoại trừ Thái Lan, các nước trong khu vực đã đạt khoảng 78% số người được tiếp cận điều trị HIV bằng thuốc kháng virus (ARV). Tỷ lệ bao phủ của điều trị ARV trong khu vực Đông Nam Á vẫn còn thấp so với mục tiêu là 80%. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Việt Nam Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên phát hiện ở Việt nam vào cuối tháng 12/1990, tính đến tháng 6/2016 số người nhiễm HIV phát hiện mới là 3.684, số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.366, số người nhiễm HIV đã tử vong là 862. Lũy tích đến tháng 6/2016, số người nhiễm HIV hiện đang còn sống là 227.225 người, số người bệnh AIDS là 85.210 trường hợp tử vong do AIDS [3].
Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo cáo là 253 người trên 100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất cả 7 nước (883 người), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (712 người), thứ 3 là tỉnh Thái Nguyên (652 người) [3], [4]. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Nam Định Tại tỉnh Nam Định, dịch HIV/AIDS được phát hiện từ năm 1992, phát triển nhanh từ năm 2000 và tính đến tháng 9/2016, số người nhiễm HIV lũy tích trên toàn tỉnh là 5.436 người, số người bệnh AIDS là 3.024 người, số người tử vong do AIDS là 1.374 người, dịch HIV xuất hiện tại 100% huyện/thành phố; 97,4% xã/phường [5]. Tỉnh những năm gần đây hình thái lây nhiễm HIV cũng theo xu hướng chung của cả nước, tỷ lệ nhiễm HIV mới và tỷ lệ tử vong theo chiểu hướng giảm, tỷ lệ người nhiễm HIV còn sống gia tăng [5]. Theo Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Nam Định, thành phố vẫn là nơi có số người nhiễm HIV cao nhất (2171 người), thứ 2 là huyện Xuân Trường (645 người), tiếp đến là huyện Giao Thủy (652 người), Hải Hậu (513 người).
Khái quát điều trị AIDS bằng thuốc ARV 1. Giới thiệu về thuốc kháng retrovirus (Anti-retroviral: ARV) Trước những năm 1990, điều trị cho người nhiễm HIV chỉ tập trung vào quản lý, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Sự ra đời của liệu pháp kháng retrovirus phối hợp (combination antiretroviral therapy) đã mở ra một hướng mới để điều trị căn bệnh này. Liệu pháp này phối hợp các thuốc kháng retrovirus (ARV) có cơ chế tác dụng khác nhau, nhằm duy trì tác dụng ức chế sự sao chép của virus HIV, làm chậm quá trình tiến triển tới giai đoạn AIDS, khôi phục chức năng miễn dịch, giảm lây truyền virus HIV và kéo dài thời gian sống cho người bệnh [28], [38], [51], [66].
Hiện nay, có 4 nhóm thuốc kháng retrovirus [28], [38]: * Các thuốc ức chế sao chép ngược: - Các thuốc ức chế sao chép ngược nucleosid (NRTI – Nucleoside reserve transcriptase inhibitors) - Các thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid (NNRTI – Non- nucleoside reserve transcriptase inhibitor) 8 * Thuốc ức chế protease (PI – Protease inhibitor) * Ức chế integrase (II – Integrase inhibitor) * Ức chế quá trình xâm nhập (Entry inhibitor) Mỗi nhóm thuốc tác dụng tới một bước khác nhau trong chu trình sống của virus. Tuy nhiên, không nên sử dụng đơn độc các thuốc ARV vì như vậy sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện sự kháng thuốc [1], [38], [66]. Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy - HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng. Phác đồ này thường phối hợp giữa 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI.
Tuy nhiên, người bệnh sử dụng phác đồ này thường có nguy cơ cao gặp các TDKMM. Các đặc điểm này có thể gây trở ngại cho việc tuân thủ của người bệnh đối với điều trị ARV [28], [66]. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn Thời điểm bắt đầu điều trị ARV được xác định theo số lượng tế bào CD4 và giai đoạn lâm sàng (GĐLS) của người bệnh. Người bệnh ở GĐLS nặng (GĐLS 3 hoặc 4) sẽ được điều trị ARV ngay.
Tuy nhiên, với những người bệnh ở GĐLS 1 hoặc 2, ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị chưa có sự thống nhất giữa các quốc gia và khu vực. Hiện nay, quá trình điều trị ARV có xu hướng được bắt đầu ngày càng sớm hơn. Trong hướng dẫn điều trị năm 2013, WHO khuyến khích bắt đầu điều trị từ khi số lượng CD4 ≤ 500 TB/mm3 (không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng) đối với các nước có nguồn lực đảm bảo cho việc điều trị sớm. Cũng trong hướng dẫn điều trị này, WHO kiến nghị nên điều trị ARV ngay khi phát hiện tình trạng nhiễm bệnh đối với các đối tượng có quan hệ tình dục thường xuyên với người không nhiễm HIV, không phụ thuộc số lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng [51], [66].