ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community - acquired pneumonia: CAP) là bệnh lý hô hấp thường gặp là một trong nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới và là một vấn đề sức khỏe quan trọng, có ý nghĩa quan trọng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới [26] , [36] , [3] , [49]. Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý phổ biến và nghiêm trọng [50]. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa điều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% trên bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực [21]. Ở Mỹ, năm 2017, cứ 3 bệnh nhân CAP nhập viện thì có 1 bệnh nhân tử vong sau 12 tháng; Tỷ lệ tử vong khi nhập viện là 6,5%, tương ứng với 102821 trường hợp tử vong hàng năm ở Hoa Kỳ.
Tỷ lệ tử vong ở thời điểm 30 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt là 13,0%, 23,4% và 30,6% [39]. Ở nhiều nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đặc điểm lâm sàng, cậm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tác động đến mức độ nặng của CAP thay đổi theo từng khu vực địa lý [4]. Ở Việt Nam, CAP là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [3].
Việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân CAP là rất quan trọng nhằm xác định nơi điều trị để bảo đảm nguồn lực và sự an toàn bệnh nhân. Kết hợp với đánh giá lâm sàng, thầy thuốc thường áp dụng một thang điểm tiên lượng đã được xác nhận giá trị [2]. Hiện nay, có nhiều hệ thống thang điểm giúp các thầy thuốc đánh giá độ nặng bệnh nhân CAP như hệ thống thang điểm CURB - 65, PSI, SMART - COP. Qua đó áp dụng để 2 phân tuyến điều trị CAP, tiên lượng tử vong.
Việc ứng dụng các thang điểm để đánh giá mức độ nặng, tiên lượng điều trị và tiên lượng tử vong trên bệnh nhân CAP cần phải thực hiện nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân và theo dõi đánh giá trên từng trường hợp nhập viện để đánh giá được độ nhạy và độ đặc hiệu của từng thang điểm trên từng bệnh nhân. Cải thiện tiên lượng CAP, giảm nhẹ chi phí y tế và sử dụng kháng sinh hợp lý là những yêu cầu cấp thiết [17]. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bệnh nhân CAP được điều trị không chỉ tại khoa hô hấp mà còn ở các khoa nội khác và nhất là khoa Hồi sức tích cực. Tuy nhiên việc ứng dụng các thang điểm đánh giá mức độ nặng cũng như tiên lượng tử vong của bệnh nhân CAP để xắp xếp nơi điều trị các bệnh nhân cũng chưa được áp dụng nhiều, để làm rõ hơn về giá trị của các thang điểm trong tiên lượng điều trị bệnh nhân CAP.
Vì vậy tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng thang điểm CURB - 65, PSI, SMART - COP trong đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên năm 2020. Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng bằng các thang điểm CURB – 65, PSI, SMART - COP. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số thông tin chung của viêm phổi mắc phải cộng đồng * Khái niệm - Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (2005): CAP là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện. - Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [5]. -Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị CAP năm 2020 (Bộ Y tế): Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi.
Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [3]. * Các yếu tố thuận lợi gây viêm phổi mắc phải cộng đồng - Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh, tuổi cao, trẻ nhỏ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ CAP. Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan và ung thư.
Khoảng 10-20% bệnh nhân CAP bị viêm phổi do hít phải và thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức. Các rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ [12]. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống, bệnh tai mũi họng như: viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. CAP do 4 các virus, nhất là virus cúm chiếm khoảng 10% các bệnh nhân.
Các bệnh nhân CAP virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn. Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của CAP như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi. Gần đây, các nghiên cứu còn đi sâu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong CAP và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ này. Shindo và cộng sự năm 2013 thực hiện nghiên cứu tiến cứu ở 10 bệnh viện thuộc Trung tâm Nghiên cứu Các bệnh lý phổi Nhật Bản và cho thấy, có 6 yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng lại các kháng sinh thường dùng như ceftriaxone, ampicillin-sulbactam, macrolides, fluoroquinolones đường hô hấp ở các bệnh nhân CAP, bao gồm: (1) tiền sử nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó (2) đang bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó (4) đang dùng thuốc ức chế tiết axit dạ dày (5) nuôi dưỡng qua sonde (6) bệnh nhân nằm liệt giường hoặc phải di chuyển bằng xe đẩy.
Tăng số lượng yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc [55]. * Cơ chế bệnh sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng - Quá trình lây nhiễm Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản.
Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ 5 màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh [3]. - Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: - Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên.
- Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv. - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… - Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S.aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm [3] .2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi cộng đồng 1.
Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng toàn thân Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét rung kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 39 đến 40 oC, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím [11] .Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới 40- 41oC có những trường hợp sốt nhẹ 38-38,5oC, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo…[6] Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ nhỏ có thể có co giật. Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ [11]. *Triệu chứng cơ năng 6 Các triệu chứng cơ nặng bao gồm ho, khạc đờm (73,5%), ho khan (26,5%), khó thở (8,8%).
Ho là biểu hiện thường gặp nhất lên đến 80% trường hợp. Đờm khạc ra điển hình có màu gỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm như mủ, đờm có thể có mùi hôi hoặc thối. Đau ngực (51%) kiểu màng phổi cũng thường gặp ở bệnh nhân CAP, thường đau ở vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội. Những trường hợp viêm phổi nặng ngoài các dấu hiệu trên bệnh nhân còn có khó thở với biểu hiện thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.
Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ. Không có đầy đủ triệu chứng hô hấp và không có tình trạng sốt là một trong những yếu tố tiên lượng tử vong cao và điều này được lý giải là do đáp ứng miễn dịch suy yếu. Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như: lo lắng, suy kiệt, suy nhược, hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo [12],[23],[48] .