ĐẶT VẤN ĐỀ Mối liên hệ bệnh lý tuyến giáp và xƣơng đƣợc ghi nhận đầu tiên bởi tác giả Von Reckinghausen năm 1891, một trƣờng hợp bệnh nhân cƣờng giáp tử vong có gãy nhiều xƣơng [60]. Sau nhiều thập kỷ các nhà nghiên cứu đã thấy rõ hơn tác động của hóc môn giáp trên xƣơng. Ở bệnh nhân cƣờng giáp nhu cầu calcium tăng 25%, nhƣng giảm sự hấp thu calcium ở ruột đến 66% và hơn nữa sự mất calcium qua phân 50-70%. Nói chung cân bằng calcium âm hơn bình thƣờng -7,9 mmol/ngày so với -2,1 mmol/ngày, tốc độ hủy xƣơng tăng 170%, tốc độ khoáng hóa xƣơng tăng 140% so với bình thƣờng [15].
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mật độ xƣơng và cƣờng giáp đều nhận định cƣờng giáp làm giảm mật độ xƣơng [82, 84, 107]. Nghiên cứu công bố gần đây của tác giả Udayakumar năm 2006 đánh giá mối liên quan giữa loãng xƣơng và cƣờng giáp trên 50 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi mật độ xƣơng 92% và có ghi nhận sự thay đổi mật độ xƣơng sau điều trị cƣờng giáp ổn định [104]. Nghiên cứu của tác giả Cliffor thực hiện tại Mỹ trên 21 bệnh nhân gồm 2 nhóm cƣờng giáp (11 ca) và (10 ca) không bị cƣờng giáp, ghi nhận kết quả có sự thay đổi mật độ xƣơng thắt lƣng trong nhóm bị cƣờng giáp có điều trị [84]. Theo tác giả Numbenrapon (2011) sử dụng CT scan để đánh giá tình trạng xƣơng cột sống và cổ xƣơng đùi trên nhóm 15 bệnh nhân cƣờng giáp trẻ em và dậy thì trong 1 và 2 năm, ghi nhận sự phục hồi xƣơng sau thời gian điều trị [65].
Bên cạnh đó vai trò các chất chỉ dấu chuyển hóa xƣơng trong những thập niên gần đây ngƣời ta thấy góp phần trong việc đánh giá hoạt động của chu chuyển xƣơng. Các chất chỉ dấu chuyển hóa xƣơng nhƣ là các protein có nguổn gốc từ tế bào tạo xƣơng và hủy xƣơng; các collagen liên quan đến chất nền tạo khung xƣơng. Osteocalcin là một sản phẩm của tế bào tạo xƣơng, phản ảnh hoạt động của tế bào này trong quá trình hình thành xƣơng trong chu chuyển xƣơng [35]. 2 s-CTx là sản phẩm thoái giáng của collagen típ 1 trong quá trình hủy xƣơng, phản ảnh tình trạng hủy xƣơng của chu chuyển xƣơng [87].
Trong nghiên cứu tác động của hóc môn giáp trên xƣơng, ngƣời ta ghi nhận sự gia tăng quá trình hình thành và hủy xƣơng qua trung gian sự gia tăng hoạt động của tế bào tạo xƣơng, và quá trinh hủy xƣơng thoái giáng collagen típ 1 chất nền của khung xƣơng đồng thời. Nghiên cứu của tác giả Tsuyoshi Ohishi thực hiện tại Nhật năm 2007 trên 17 bệnh nhân cƣờng giáp ghi nhận mối tƣơng quan giữa chất chỉ dấu chuyển hóa xƣơng nhƣ osteocalcin, s-CTx với hóc môn giáp [102]. Theo kết quả tìm hiểu của chúng tôi, hiện nay trong nƣớc có ít nghiên cứu về sự thay đổi mật độ xƣơng trên bệnh nhân cƣờng giáp; bên cạnh đó chúng tôi cũng chƣa tìm thấy nghiên cứu nào về các chất chỉ dấu chuyển hóa xƣơng trên nhóm bệnh nhân này. Trong thực hành các thầy thuốc thƣờng chỉ chú ý đến việc điều trị bệnh cƣờng giáp và các biến chứng nhƣ: tim mạch, bệnh lý mắt, tổn thƣơng gan do thuốc.
Tuy nhiên ít quan tâm đến vấn đề loãng xƣơng do bệnh. Câu hỏi đặt ra là có hay không có mối liên hệ cƣờng giáp với tình trạng của xƣơng, và sự thay đổi xƣơng nhƣ thế nào trong bệnh lý cƣờng giáp? Có thể tìm thấy sự thay đổi tình trạng xƣơng này trong giai đoạn cƣờng giáp và điều trị qua dấu chứng của các chất chỉ dấu hình thành xƣơng và hủy xƣơng hay không? Đứng trƣớc vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu nhƣ sau: 1) Khảo sát tỷ lệ loãng xƣơng trên bệnh nhân cƣờng giáp trƣớc và sau 12 tháng điều trị. 2) Đánh giá sự thay đổi mật độ xƣơng tại cột sống thắt lƣng và xƣơng đùi, sự thay đổi của nồng độ osteocalcin, s-CTx trong máu trên bệnh nhân cƣờng giáp trƣớc và sau điều trị. 3 3) Đánh giá mối liên hệ giữa hóc môn giáp, osteocalcin, s-CTx với mật độ xƣơng, trong quá trình điều trị.
4 HƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Loãng xƣơng 1. ịch tễ học loãng xƣơng Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 có hơn 200 triệu ngƣời trên thế giới bị loãng xƣơng [80]. Tỷ lệ loãng xƣơng đang tiếp tục gia tăng cùng với dân số ngày càng già hóa.
Biến chứng nghiêm trọng của bệnh loãng xƣơng là tình trạng gãy xƣơng, tỷ lệ tử vong và giảm chất lƣợng cuộc sống. Theo Hiệp hội Loãng xƣơng châu Âu, trong năm 2000 số lƣợng trƣờng hợp gãy xƣơng do loãng xƣơng đã đƣợc ƣớc tính khoảng 3,79 triệu ca [28]. Gãy xƣơng lần đầu là một yếu tố dự báo rất quan trọng cho những lần gãy xƣơng tiếp theo, khoảng 20% bệnh nhân có gãy xƣơng lần đầu đƣợc ghi nhận gãy xƣơng lần thứ hai trong năm đầu tiên. Các chi phí chăm sóc gia tăng đáng kể và với tình hình hiện nay, tình trạng gãy xƣơng ƣớc tính tăng gấp đôi vào năm 2050.
Gãy cổ xƣơng đùi do loãng xƣơng là một vấn đề y tế đƣợc quan tâm ở châu Âu và châu Mỹ tuy nhiên cũng là một vấn đề ngày càng đƣợc chú ý tại châu Á. Theo báo cáo kiểm toán châu Á năm 2009, với sự gia tăng tuổi thọ trên thế giới, số lƣợng tuổi già đang tăng lên ở mọi khu vực địa lý và ngƣời ta ƣớc tính rằng tỷ lệ gãy xƣơng đùi sẽ tăng từ 1,66 triệu năm 1990 sẽ lên đến 6 triệu ngƣời vào năm 2050 [115]. Tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi cao nhất ở Thụy Điển và Bắc Mỹ, khoảng gấp bảy lần ở các nƣớc miền Nam châu Âu. Tỷ lệ này thấp hơn ở các nƣớc châu Á và châu Mỹ.
Tuy nhiên vì ba phần tƣ dân số thế giới sống ở châu Á, ngƣời ta dự đoán rằng các nƣớc châu Á sẽ chiếm nhiều hơn trong các trƣờng hợp gãy cổ xƣơng đùi trong những năm tới, ƣớc tính rằng đến năm 2050 hơn 50% của tất cả các gãy xƣơng do loãng xƣơng sẽ xảy ra ở châu Á [115]. Ở Hàn Quốc, Lim và cộng sự đã phân tích tỷ lệ và chi phí của gãy cổ xƣơng đùi từ năm 2001 tới năm 2004, sử dụng dữ liệu hồi cứu từ Cơ quan bảo hiểm y tế. Ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, số lƣợng gãy cổ xƣơng đùi ở phụ nữ tăng từ 250,9/100.000 ngƣời trong năm 2001 tới 262,8/100. Tuy nhiên, gãy cổ xƣơng đùi ở nam giới giảm từ 162,8/100.
Các chi phí trực tiếp y tế chăm sóc của gãy cổ xƣơng đùi tăng từ 62.697 đô la Mỹ năm 2001 lên 65.035 đô la Mỹ vào năm 2004 và các chi phí cho gãy cổ xƣơng đùi ở quốc gia tăng 4,5% so với 4 năm từ con số 0,200% trong 2001 tới 0,209% vào năm 2004). Qua phân tích các dữ liệu thu đƣợc từ năm 2001-2004, tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi ở phụ nữ và chi phí đã tăng lên tại Hàn Quốc. Sự khác biệt tỷ lệ gãy xƣơng trong giới tính nhấn mạnh sự cần thiết phải can thiệp tích cực trong bệnh loãng xƣơng ở phụ nữ cao tuổi [51]. Nguyên nhân và cơ chế loãng xƣơng 1.
Nguyên nhân gây loãng xương Nguyên nhân gây loãng xương nguyên phát Loãng xƣơng nguyên phát thƣờng liên quan đến tình trạng thoái hóa xƣơng của tuổi già, tuy nhiên một số trƣờng hợp hiếm gặp có thể xuất hiện ở trẻ em. Loãng xƣơng nguyên phát ở ngƣời lớn thƣờng tiến triển nặng ảnh hƣởng đến xƣơng và hô hấp. Nguyên nhân gây loãng xương thứ phát Có nhiều nguyên nhân thứ phát gây gãy xƣơng nhƣ: sự thay đổi lối sống, chán ăn tâm thần, ăn nhiều đạm quá mức, hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu bia. Nguyên nhân do nội tiết nhƣ: cƣờng giáp, cƣờng cận giáp, hội chứng cushing, đái tháo đƣờng típ 1, suy sinh dục.
Các bệnh lý hệ thống nhƣ: bệnh Gaucher, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, vẩy nến. Các bệnh lý khác nhƣ: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, xơ gan nguyên phát, bệnh đƣờng ruột liên quan đến hấp thu gluten (celiac sprue), gh p tạng. 6 Sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu, an thần, methotrexate, cyclosporin A, hóc môn tuyến giáp, các chất điều trị ung thƣ. Một số cơ chế gây loãng xương thứ phát liên quan đến nội tiết Ở ngƣời bình thƣờng 10% diện tích xƣơng trong cơ thể luôn đƣợc thay đổi, quá trình hình thành xƣơng mới và hủy xƣơng xảy ra liên tục.
Mật độ xƣơng gia tăng nhanh trong 30 năm đầu của cuộc sống và đạt mật độ xƣơng đỉnh khoảng 30 tuổi. Khối lƣợng xƣơng trung bình ở phụ nữ trƣởng thành thấp hơn nam giới khoảng 30%, giảm dần theo tuổi và gia tăng tốc độ hủy xƣơng, sau tuổi 50 thƣờng khối lƣợng xƣơng bị mất dần và dẫn đến loãng xƣơng. Quá trình biến đổi xƣơng luôn xảy ra song hành và liên tục trong tình trạng thăng bằng. Sự tạo xƣơng và sự tiêu xƣơng Sự tạo xƣơng tức là sự áp đặt khung xƣơng mới có dạng protein lên khung đã hình thành rồi lắng đọng các muối calci, phospho lên trên khung xƣơng đó.
Quá trình này phụ thuộc vào hoạt động của các tạo cốt bào, tạo cốt bào sinh ra các enzyme đặt biệt là phosphatase kiềm, nồng độ của enzyme này trong huyết tƣơng cho ph p đánh giá hoạt động của sự tạo xƣơng có hiệu quả. Hoạt động của tạo cốt bào đƣợc kích thích tại chỗ khi có những lực cơ học tác động trên xƣơng mô ở đó. Sự tạo xƣơng bình thƣờng chỉ có thể tiến hành đƣợc nếu nhƣ các chất cần thiết cho sự quá trình tạo xƣơng và sự calci hóa của khung xƣơng có sẵn và hoạt động này diễn ra khi các tuyến nội tiết liên quan hoạt động bình thƣờng [5]. Các dịch hữu cơ bao quanh xƣơng có nồng độ ion calci, phospho thấp hơn mức bão hòa, do đó một phần các ion này cố định vào xƣơng và đƣợc hòa tan.
Các protein tạo nên khung xƣơng cũng bị tiêu đi do tác động của các enzyme dung giải protein do các hủy cốt bào tiết ra. 7 Các hóc môn tác động lên chu chuyển xƣơng PTH ( Prarathyroid hormone) Hóc môn do tuyến cận giáp tiết ra, có vai trò kiểm soát nồng độ calci và phospho máu qua các thụ thể ở trên xƣơng, ruột và thận. PTH tác động trên xƣơng qua trung gian tế bào tạo xƣơng và hủy xƣơng, mối liên quan hoạt động 2 loại tế bào này qua một protein có tên là RANK- OPG có vai trò kiểm soát tác động của PTH.