Luận văn nghiên cứu cấu trúc pha trong một số mô hình vật lý không phục hồi đối xứng chiral

Mối liên hệ giữa bệnh lý tuyến giáp và xương được ghi nhận từ năm 1891. 133 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2017.

• Tác giả: Lâm Văn Hoàng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thy Khuê
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội tiết
• Đề tài: Đánh Giá Mật Độ Xương và Chất Chỉ Dấu Chuyển Hóa Xương ở Bệnh Nhân Cường Giáp
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Loãng xương
• 1.2. Bệnh tuyến giáp và xương
• 1.3. Các nghiên cứu liên hệ cường giáp và loãng xương
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau điều trị
• 3.3. Sự thay đổi mật độ xương và chất chỉ dấu chuyển hóa xương sau 12 tháng điều trị cường giáp
• 3.4. Mối liên hệ giữa các hóc môn giáp, chất chỉ dấu chuyển hóa xương với mật độ xương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ loãng xương trong bệnh nhân cường giáp
• 4.3. Sự thay đổi mật độ xương của đối tượng nghiên cứu sau 12 tháng điều trị
• 4.4. Sự thay đổi các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trước và sau 12 tháng điều trị cường giáp
• 4.5. Mối liên hệ giữa các biến số và mật độ xương
• 4.6. Ưu điểm, hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: BẢNG THEO DÕI MẬT ĐỘ XƯƠNG
• PHỤ LỤC 4: MINH HỌA ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CHẤT CHỈ DẤU CHUYỂN HÓA XƯƠNG

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Mật Độ Xương ở Bệnh Nhân Cường Giáp

Mối liên hệ giữa bệnh lý tuyến giáp và xương được ghi nhận từ năm 1891. Các nghiên cứu cho thấy cường giáp ảnh hưởng đến mật độ xương. Bệnh nhân cường giáp có nhu cầu canxi tăng, nhưng giảm hấp thu canxi ở ruột và tăng mất canxi qua phân và da. Cân bằng canxi âm hơn bình thường, tốc độ hủy xương tăng 170%, tốc độ khoáng hóa xương tăng 140% so với bình thường. Các nghiên cứu đều nhận định cường giáp làm giảm mật độ xương. Nghiên cứu của Udayakumar (2006) cho thấy 92% bệnh nhân cường giáp có thay đổi mật độ xương và có sự thay đổi sau điều trị ổn định. Cliffor (Mỹ) ghi nhận sự thay đổi mật độ xương thắt lưng trong nhóm cường giáp có điều trị. Numbenrapon (2011) ghi nhận sự phục hồi xương sau điều trị ở bệnh nhân cường giáp trẻ em và dậy thì. Các chất chỉ dấu chuyển hóa xương góp phần đánh giá hoạt động của chu chuyển xương. Osteocalcin phản ánh hoạt động của tế bào tạo xương. s-CTx phản ánh tình trạng hủy xương. Tsuyoshi Ohishi (2007) ghi nhận mối tương quan giữa chất chỉ dấu chuyển hóa xương với hormone tuyến giáp.

1.1. Tầm Quan Trọng của Đánh Giá Mật Độ Xương ở Bệnh Nhân Cường Giáp

Việc đánh giá mật độ xương ở bệnh nhân cường giáp rất quan trọng để phòng ngừa loãng xương và nguy cơ gãy xương. Cường giáp gây ra sự mất cân bằng trong quá trình tạo xương và hủy xương, dẫn đến giảm mật độ xương. Việc theo dõi mật độ xương giúp bác sĩ đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời, như bổ sung canxi, vitamin D, và điều chỉnh phác đồ điều trị cường giáp để bảo vệ sức khỏe xương. Các phương pháp đánh giá mật độ xương phổ biến bao gồm DXA và CT-scan.

1.2. Các Phương Pháp Đánh Giá Mật Độ Xương Hiện Nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá mật độ xương, trong đó DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) là phương pháp tiêu chuẩn vàng. DXA sử dụng tia X năng lượng kép để đo mật độ xương tại các vị trí như cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Ngoài ra, CT-scan (Computed tomography) cũng có thể được sử dụng để đánh giá mật độ xương, đặc biệt là mật độ xương vỏ. Các marker sinh học như osteocalcin và s-CTx cũng được sử dụng để đánh giá chuyển hóa xương.

II. Ảnh Hưởng Của Cường Giáp Đến Mật Độ Xương Nghiên Cứu Mới

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mật độ xương và cường giáp đều nhận định cường giáp làm giảm mật độ xương. Nghiên cứu của Udayakumar đăng trên Singapore Medical Journal năm 2006 đánh giá mối liên quan giữa loãng xương và cường giáp trên 50 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi mật độ xương 92% và có ghi nhận sự thay đổi mật độ xương sau điều trị cường giáp ổn định. Nghiên cứu của Cliffor thực hiện tại Mỹ trên 21 bệnh nhân gồm 2 nhóm cường giáp (11 ca) và (10 ca) không cường giáp, ghi nhận kết quả có sự thay đổi mật độ xương thắt lưng trong nhóm cường giáp có điều trị. Theo tác giả Numbenrapon (2011) sử dụng CT scan để đánh giá tình trạng xương cột sống và cổ xương đùi trên nhóm 15 bệnh nhân cường giáp trẻ em và dậy thì trong 1 và 2 năm, ghi nhận sự phục hồi xương sau thời gian điều trị.

2.1. Cơ Chế Tác Động Của Hormone Tuyến Giáp Lên Xương

Hormone tuyến giáp ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chuyển hóa xương. Cường giáp làm tăng tốc độ chuyển hóa xương, dẫn đến tăng cả quá trình tạo xương và hủy xương. Tuy nhiên, quá trình hủy xương thường diễn ra nhanh hơn quá trình tạo xương, dẫn đến giảm mật độ xương. Hormone tuyến giáp cũng ảnh hưởng đến sự hấp thu canxi ở ruột và bài tiết canxi ở thận, góp phần làm giảm mật độ xương. Các chỉ số T3, T4, và TSH cần được theo dõi để đánh giá mức độ ảnh hưởng của cường giáp lên xương.

2.2. Mối Liên Hệ Giữa Cường Giáp và Nguy Cơ Loãng Xương Gãy Xương

Cường giáp làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương. Loãng xương là tình trạng mật độ xương giảm, làm cho xương trở nên yếu và dễ gãy. Bệnh nhân cường giáp có nguy cơ cao bị gãy xương ở các vị trí như cột sống, cổ xương đùi, và cổ tay. Việc điều trị cường giáp và bổ sung canxi, vitamin D có thể giúp giảm nguy cơ loãng xương và gãy xương.

III. Chất Chỉ Dấu Chuyển Hóa Xương Công Cụ Đánh Giá Tiên Tiến

Bên cạnh đó vai trò các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trong những thập niên gần đây người ta thấy góp phần trong việc đánh giá hoạt động của chu chuyển xương. Các chất chỉ dấu chuyển hóa xương như là các protein có nguổn gốc từ tế bào tạo xương và hủy xương; các collagen liên quan đến chất nền tạo khung xương. Osteocalcin là một sản phẩm của tế bào tạo xương, phản ảnh hoạt động của tế bào này trong quá trình hình thành xương trong chu chuyển xương. s-CTx là sản phẩm thoái giáng của collagen típ 1 trong quá trình hủy xương, phản ảnh tình trạng hủy xương của chu chuyển xương. Nghiên cứu của tác giả Tsuyoshi Ohishi thực hiện tại Nhật năm 2007 trên 17 bệnh nhân cường giáp ghi nhận mối tương quan giữa chất chỉ dấu chuyển hóa xương như osteocalcin, s-CTx với hormone tuyến giáp.

3.1. Vai Trò Của Osteocalcin và S CTx Trong Đánh Giá Chuyển Hóa Xương

Osteocalcin là một marker sinh học cho quá trình tạo xương, được sản xuất bởi các tế bào tạo xương. Nồng độ osteocalcin trong máu tăng lên khi quá trình tạo xương diễn ra mạnh mẽ. s-CTx (serum C-terminal telopeptide of type I collagen) là một marker sinh học cho quá trình hủy xương, được giải phóng khi collagen loại I bị phá vỡ. Nồng độ s-CTx trong máu tăng lên khi quá trình hủy xương diễn ra mạnh mẽ. Việc đo lường osteocalcin và s-CTx giúp đánh giá sự cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương.

3.2. Ứng Dụng Chất Chỉ Dấu Chuyển Hóa Xương Trong Bệnh Nhân Cường Giáp

Ở bệnh nhân cường giáp, nồng độ cả osteocalcin và s-CTx thường tăng cao do quá trình chuyển hóa xương diễn ra nhanh hơn. Việc theo dõi chất chỉ dấu chuyển hóa xương giúp đánh giá hiệu quả điều trị cường giáp và dự đoán nguy cơ loãng xương. Khi điều trị cường giáp thành công, nồng độ osteocalcin và s-CTx sẽ giảm dần về mức bình thường. Sự thay đổi của chất chỉ dấu chuyển hóa xương có thể giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị để bảo vệ sức khỏe xương.

IV. Điều Trị Cường Giáp Ảnh Hưởng Đến Mật Độ Xương và Chuyển Hóa

Trong thực hành các thầy thuốc thường chỉ chú ý đến việc điều trị bệnh cường giáp và các biến chứng như: tim mạch, bệnh lý mắt, tổn thương gan do thuốc. Tuy nhiên ít quan tâm đến vấn đề loãng xương do bệnh. Câu hỏi đặt ra là có hay không có mối liên hệ cường giáp với tình trạng của xương, và sự thay đổi xương như thế nào trong bệnh lý cường giáp? Có thể tìm thấy sự thay đổi tình trạng xương này trong giai đoạn cường giáp và điều trị qua dấu chứng của các chất chỉ dấu hình thành xương và hủy xương hay không?

4.1. Các Phương Pháp Điều Trị Cường Giáp và Tác Động Lên Xương

Các phương pháp điều trị cường giáp bao gồm sử dụng thuốc kháng giáp (như methimazole, propylthiouracil), điều trị bằng iốt phóng xạ, và phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Việc điều trị cường giáp giúp giảm nồng độ hormone tuyến giáp trong máu, từ đó làm chậm quá trình chuyển hóa xương và cải thiện mật độ xương. Tuy nhiên, một số phương pháp điều trị có thể gây ra suy giáp, cần được theo dõi và điều chỉnh liều lượng hormone tuyến giáp thay thế để duy trì sức khỏe xương.

4.2. Bổ Sung Canxi và Vitamin D Hỗ Trợ Điều Trị Loãng Xương Do Cường Giáp

Bổ sung canxi và vitamin D là một phần quan trọng trong việc điều trị loãng xương do cường giáp. Canxi là thành phần chính của xương, và vitamin D giúp cơ thể hấp thu canxi từ ruột. Bệnh nhân cường giáp nên được khuyến khích bổ sung đủ canxi và vitamin D thông qua chế độ ăn uống hoặc sử dụng thực phẩm chức năng. Liều lượng canxi và vitamin D cần thiết sẽ được bác sĩ chỉ định dựa trên tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân.

V. Nghiên Cứu Thực Tế Đánh Giá Mật Độ Xương Sau Điều Trị Cường Giáp

Theo kết quả tìm hiểu của chúng tôi, hiện nay trong nước có ít nghiên cứu về sự thay đổi mật độ xương trên bệnh nhân cường giáp; bên cạnh đó chúng tôi cũng chưa tìm thấy nghiên cứu nào về các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trên nhóm bệnh nhân này. Trong thực hành các thầy thuốc thường chỉ chú ý đến việc điều trị bệnh cường giáp và các biến chứng như: tim mạch, bệnh lý mắt, tổn thương gan do thuốc. Tuy nhiên ít quan tâm đến vấn đề loãng xương do bệnh.

5.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tỷ Lệ Loãng Xương ở Bệnh Nhân Cường Giáp

Nghiên cứu khảo sát tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng điều trị. Đánh giá sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và xương đùi, sự thay đổi của nồng độ osteocalcin, s-CTx trong máu trên bệnh nhân cường giáp trước và sau điều trị. Đánh giá mối liên hệ giữa hormone tuyến giáp, osteocalcin, s-CTx với mật độ xương, trong quá trình điều trị.

5.2. Phân Tích Sự Thay Đổi Mật Độ Xương và Chất Chỉ Dấu Sau Điều Trị

Nghiên cứu phân tích sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi sau 12 tháng điều trị cường giáp. Đồng thời, đánh giá sự thay đổi nồng độ osteocalcin và s-CTx trong máu. Kết quả cho thấy sự cải thiện mật độ xương và sự điều chỉnh của các chất chỉ dấu chuyển hóa xương sau khi điều trị cường giáp thành công.

VI. Kết Luận Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Cường Giáp và Xương

Đứng trước vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu như sau: 1) Khảo sát tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng điều trị. 2) Đánh giá sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và xương đùi, sự thay đổi của nồng độ osteocalcin, s-CTx trong máu trên bệnh nhân cường giáp trước và sau điều trị. 3) Đánh giá mối liên hệ giữa hormone tuyến giáp, osteocalcin, s-CTx với mật độ xương, trong quá trình điều trị.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Quan Trọng Về Cường Giáp và Mật Độ Xương

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng cường giáp có ảnh hưởng đáng kể đến mật độ xương và chuyển hóa xương. Bệnh nhân cường giáp có nguy cơ cao bị loãng xương và gãy xương. Việc điều trị cường giáp và bổ sung canxi, vitamin D có thể giúp cải thiện mật độ xương và giảm nguy cơ gãy xương. Các chất chỉ dấu chuyển hóa xương là công cụ hữu ích để đánh giá tình trạng chuyển hóa xương và theo dõi hiệu quả điều trị.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Ảnh Hưởng Của Cường Giáp Lên Xương

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế tác động của hormone tuyến giáp lên xương, phát triển các phương pháp điều trị loãng xương do cường giáp hiệu quả hơn, và xác định các yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân cường giáp. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa loãng xương ở bệnh nhân cường giáp, như tập thể dục, chế độ ăn uống lành mạnh, và bổ sung canxi, vitamin D.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng rối loạn chuyển hóa xương trên bệnh nhân cường giáp đã được y văn thế giới ghi nhận từ cuối thế kỷ XIX. Nồng độ hóc môn tuyến giáp tăng cao trong máu gây tác động trực tiếp và gián tiếp lên chu chuyển xương, làm gia tăng tốc độ hủy xương (tăng khoảng 170%) và khoáng hóa xương (tăng khoảng 140%), đồng thời làm giảm hấp thu canxi tại ruột (giảm 66%) và tăng bài tiết canxi qua phân, da (tăng 50-70%). Hệ quả dẫn đến tình trạng cân bằng canxi âm tính (-7,9 mmol/ngày so với mức bình thường là -2,1 mmol/ngày), gây suy giảm mật độ khoáng của xương (Bone Mineral Density - BMD) và tăng nguy cơ gãy xương thứ phát.

Tại Việt Nam, trong thực hành lâm sàng nội tiết, công tác điều trị thường tập trung vào kiểm soát nồng độ hóc môn giáp và xử trí các biến chứng tim mạch, bệnh lý mắt hoặc tổn thương gan do thuốc kháng giáp tổng hợp. Tình trạng suy giảm mật độ xương và loãng xương do cường giáp ít được quan tâm theo dõi thường quy. Bên cạnh đó, các nghiên cứu trong nước về sự biến đổi mật độ xương ở bệnh nhân cường giáp còn hạn chế về số lượng, đồng thời thiếu vắng các dữ liệu nghiên cứu về các chất chỉ dấu sinh hóa chuyển hóa xương (gồm chất chỉ dấu hình thành xương Osteocalcin và chất chỉ dấu hủy xương s-CTx) trong quá trình điều trị kiểm soát bệnh.

Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu và yêu cầu thực tiễn lâm sàng, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lâm Văn Hoàng, chuyên ngành Nội tiết (Mã số: 62720145), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Thy Khuê tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2017), nhằm giải quyết ba mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng điều trị.
2. Đánh giá sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và xương đùi, sự thay đổi của nồng độ osteocalcin, s-CTx trong máu trên bệnh nhân cường giáp trước và sau điều trị.
3. Đánh giá mối liên hệ giữa hóc môn giáp, osteocalcin, s-CTx với mật độ xương trong quá trình điều trị.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định cường giáp do bệnh Basedow, mới phát hiện và chưa từng tiếp nhận điều trị trước đó. Nghiên cứu được triển khai tại phòng khám khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2012, với thời gian theo dõi dọc liên tục trong 12 tháng điều trị nội khoa.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về mối tương tác giữa tuyến giáp và hệ thống xương:

• Lịch sử và dịch tễ học ảnh hưởng của cường giáp lên xương: Báo cáo đầu tiên về tổn thương xương ở bệnh nhân cường giáp được Von Recklinghausen công bố năm 1891 khi mô tả hình ảnh xương bị tổn thương dạng sâu ăn ("worm-eaten") ở một bệnh nhân cường giáp tử vong kèm nhiều ổ gãy xương. Năm 1940, William R.H. và Morgan H.J. ghi nhận sự gia tăng tạo xương mới trên cấu trúc xương xốp ở người bệnh cường giáp. Meunier (1972) khảo sát 187 bệnh nhân cường giáp, ghi nhận tỷ lệ gãy xương trên phim X-quang là 8% kèm các triệu chứng đau lưng, xẹp đốt sống, gãy cổ xương đùi và gãy xương quay.
• Nghiên cứu mật độ xương bằng các kỹ thuật hấp thụ tia X: Oikawa và cộng sự (1977) theo dõi 79 bệnh nhân cường giáp bằng phương pháp DXA, nhận thấy sự mất xương vẫn tiếp diễn trong 3 năm điều trị thuốc kháng giáp. Ngược lại, Rosen và cộng sự (1992) tại Hoa Kỳ nghiên cứu 21 đối tượng (11 ca cường giáp và 10 ca đối chứng) trong 3 năm bằng kỹ thuật DPA và DXA, chỉ ra mật độ xương cột sống thắt lưng gia tăng có ý nghĩa sau khi chức năng tuyến giáp được kiểm soát ổn định. Jodar và cộng sự (1997) trên 127 bệnh nhân ghi nhận mật độ xương cột sống thắt lưng và xương đùi ở nhóm cường giáp thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Obermayer (2000) ghi nhận tỷ lệ mật độ xương thấp ở phụ nữ mãn kinh bị cường giáp lên tới 61% (so với 23% ở nhóm chứng). Udayakumar (2006, Singapore) khảo sát 50 bệnh nhân cường giáp, ghi nhận 92% có biến đổi mật độ xương và mật độ xương trung bình tăng thêm 0,044 g/cm² (p < 0,001) sau 1 năm điều trị ổn định. Zeynep Zengin và cộng sự (2012) tại Thổ Nhĩ Kỳ đánh giá ảnh hưởng của cường giáp lên mật độ xương ở phụ nữ tiền mãn kinh với chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 24,15 ± 4,48 kg/m² ở nhóm cường giáp lâm sàng và 25,80 ± 4,65 kg/m² ở nhóm cường giáp dưới lâm sàng. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đoàn (2009) tại Bệnh viện Phú Thọ trên 45 bệnh nhân nữ Basedow so với 100 phụ nữ bình thường cho thấy tỷ lệ loãng xương là 31,1% (nhóm chứng là 3%) và tỷ lệ giảm mật độ xương là 53,5% (nhóm chứng là 25%).
• Nghiên cứu chất chỉ dấu chu chuyển xương: Garnero P. và cộng sự khảo sát 27 bệnh nhân cường giáp, ghi nhận nồng độ Osteocalcin (OC) và Pyridinoline (Pyr) tăng cao hơn nhóm chứng (p < 0,001), có mối tương quan thuận giữa FT3 với OC (r = 0,53; p < 0,01) và Pyr (r = 0,76; p < 0,001). Tsuyoshi Ohishi và cộng sự (2007, Nhật Bản) theo dõi 17 bệnh nhân cường giáp sau 1 năm điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, xác định có sự tương quan giữa các chất chỉ dấu Osteocalcin, s-CTx với hóc môn giáp, song mật độ 1/3 dưới xương quay chưa phục hồi sau 1 năm. Barsal Gulhan và cộng sự (Thổ Nhĩ Kỳ) trên 24 bệnh nhân cường giáp ghi nhận nồng độ Osteocalcin giảm có ý nghĩa (p = 0,006) khi bệnh nhân chuyển từ giai đoạn cường giáp sang bình giáp. Tuchendler và cộng sự (trên 38 phụ nữ tiền mãn kinh) cùng Navilkala K. và cộng sự đều xác nhận nồng độ Osteocalcin tăng cao ở nhóm mới chẩn đoán so với nhóm bình giáp sau điều trị (p = 0,04) và nhóm chứng (p = 0,02).

Luận án của tác giả Lâm Văn Hoàng đã lựa chọn giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam bằng cách kết hợp đồng thời phương pháp đo mật độ xương chuẩn (DXA) với định lượng cặp chất chỉ dấu sinh hóa đại diện cho hai quá trình tạo xương (Osteocalcin) và hủy xương (s-CTx), theo dõi biến thiên liên tục trong suốt 12 tháng điều trị nội khoa chuẩn hóa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế sinh học

• Cấu trúc và chu chuyển xương: Xương là mô liên kết động chứa 99% canxi, 85% phosphate và 50% magnesium của toàn bộ cơ thể. Chất gian bào xương gồm hơn 90% là collagen típ 1 (tạo bởi hai chuỗi α1 và một chuỗi α2 liên kết chéo) và 10% các protein phi collagen (như osteocalcin, osteonectin, bone sialoprotein). Chu chuyển xương sinh lý kéo dài 3-6 tháng, gồm hai tiến trình tạo xương (qua hoạt động của tạo cốt bào - osteoblast) và tiêu xương (qua hoạt động của hủy cốt bào - osteoclast).
• Cơ chế tác động của hóc môn tuyến giáp lên xương: Triiodothyronine (T3) tác động qua thụ thể nhân TRα1 và TRβ1 hiện diện trên tế bào mô đệm tủy xương và tạo cốt bào. T3 kích thích tạo cốt bào tiết phosphatase kiềm (ALP), tổng hợp osteocalcin và gián tiếp kích hoạt hủy cốt bào thông qua phức hợp tín hiệu cytokine (RANKL - OPG, IL-6). Trong nhiễm độc giáp, chu chuyển xương bị rút ngắn từ 151 ngày xuống còn 109 ngày, chu kỳ hoàn thiện tái cấu trúc giảm từ 3 năm xuống 1,4 năm. Mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương ở mức âm (-10 µm so với 0 µm ở người bình thường), thể tích xương đặc suy giảm 15-30%, tốc độ hủy xương tăng tới 250% và độ dày bè xương giảm khoảng 13% (theo số liệu tổng thuật từ Eriksen và cộng sự).
• Chất chỉ dấu chuyển hóa xương:
  • Osteocalcin (Gla protein): Polypeptide trọng lượng 5,8 kDa gồm 49 axit amin được tổng hợp đặc hiệu bởi tạo cốt bào dưới sự điều hòa của 1,25-(OH)₂-Vitamin D₃; phản ánh tốc độ tạo xương và bồi đắp khoáng chất.
  • s-CTx (Serum C-telopeptide của collagen típ 1): Đo lường đoạn peptide 8 axit amin tận carboxyl được phóng thích khi các sợi collagen típ 1 bị thoái giáng bởi hủy cốt bào; phản ánh trực tiếp tốc độ hủy xương.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng không đối chứng trong thời gian 12 tháng.

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu được ước tính theo công thức xác định một tỷ lệ trong quần thể:

  $$N = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$

  Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (tương ứng mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$), sai số biên mong muốn $d = 0,05$ (5%), tỷ lệ bệnh nhân cường giáp có biến đổi mật độ xương được chọn là $p = 0,92$ (92% theo công bố của Udayakumar, 2006). Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $N = 113$ bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế thu tuyển $N = 122$ bệnh nhân bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân mới được chẩn đoán cường giáp do Basedow tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chưa từng điều trị thuốc kháng giáp trước đó, có nồng độ TSH bị ức chế kèm FT4 hoặc FT3 tăng cao trên ngưỡng tham chiếu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến chuyển hóa xương (hội chứng Cushing, u tuyến yên, u tuyến cận giáp, đái tháo đường, suy thận, xơ gan, suy tim nặng); sử dụng glucocorticoid kéo dài; phụ nữ có thai hoặc đang dùng thuốc ngừa thai; đối tượng sử dụng canxi hoặc vitamin D liên tục trên 6 tháng; người có dị dạng cột sống, khớp háng, bất động kéo dài hoặc viêm đa khớp; các trường hợp cường giáp dưới lâm sàng.

• Quy trình can thiệp và phương tiện thu thập dữ liệu:

  • Phác đồ điều trị cường giáp: Sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp gồm Propylthiouracil (PTU, liều tấn công 300 mg/ngày) hoặc Methimazole/Thiamazole (Thyrozol, liều tấn công 30 mg/ngày) trong 4-8 tuần đầu, sau đó giảm liều dần và duy trì theo phác đồ hướng dẫn của Bộ môn Nội tiết - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
  • Đo mật độ khoáng xương (BMD): Thực hiện bằng kỹ thuật đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual-energy X-ray Absorptiometry - DXA) trên máy Hologic QDR 4500 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Máy được chuẩn chuẩn hóa bằng phantom chuyên dụng 30 phút trước mỗi ca đo. Vị trí đo gồm cột sống thắt lưng (L1-L4) và cổ xương đùi. Phân loại chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO (2001) dựa trên chỉ số T-score (áp dụng cho người từ 50 tuổi trở lên) và Z-score (ngưỡng $\le -2$ SD áp dụng cho người dưới 50 tuổi):

Phân loại chẩn đoán	Tiêu chuẩn T-score (WHO)
Bình thường	$T\text{-score} \ge -1,0$
Thiếu xương (Osteopenia)	$-2,5 < T\text{-score} < -1,0$
Loãng xương (Osteoporosis)	$T\text{-score} \le -2,5$
Loãng xương nặng	$T\text{-score} \le -2,5$ kèm tiền sử gãy xương gần đây

• Định lượng hóc môn tuyến giáp: TSH, FT3, FT4 được định lượng tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang (CLIA) và điện hóa phát quang (ECLIA) với các khoảng giá trị tham chiếu: TSH: 0,4 - 7 mIU/mL; FT3: 1,5 - 4,2 pg/mL; FT4: 8 - 20 pg/mL.
• Định lượng chất chỉ dấu chuyển hóa xương: Nồng độ Osteocalcin và s-CTx trong huyết thanh được phân tích bằng kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) trên hệ thống máy tự động Roche Elecsys 1010/2010 (Roche Diagnostics).
• Biến số nhân trắc học: Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI = Cân nặng / Chiều cao², tính bằng kg/m²). Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Singapore dành cho người châu Á (2005): gầy ($< 18,5\text{ kg/m}^2$), bình thường ($18,5 - 22,9\text{ kg/m}^2$), thừa cân ($23 - 27,5\text{ kg/m}^2$), béo phì ($27,6 - 40\text{ kg/m}^2$) và béo phì nặng ($> 40\text{ kg/m}^2$).
• Phương pháp xử lý số liệu: Phân tích thống kê bằng các kiểm định so sánh giá trị trung bình trước và sau điều trị, kiểm định sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, giới, phân nhóm T-score/Z-score; sử dụng phép biến đổi logarit cơ số 10 ($\log_{10}$), phân tích tương quan tuyến tính đơn biến và mô hình hồi quy đa biến để đánh giá mối liên hệ đồng thời giữa các biến số hóc môn, chất chỉ dấu sinh hóa với mật độ xương.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 - Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống kiến thức toàn diện về dịch tễ học loãng xương toàn cầu và khu vực châu Á, phân loại nguyên nhân loãng xương nguyên phát và thứ phát (đặc biệt nhấn mạnh các nguyên nhân nội tiết như cường giáp, đái tháo đường típ 1, sử dụng glucocorticoid). Tác giả phân tích chi tiết cơ chế tác động của hóc môn cận giáp (PTH), calcitonin, vitamin D, GH/IGF-1 và hóc môn tuyến giáp lên tế bào xương thông qua hệ thụ thể nhân TRα1 và TRβ1.

Chương 1 cũng trình bày nguyên lý kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp DXA trên máy Hologic QDR 4500, các yếu tố gây nhiễu đo lường (vị trí giải phẫu, vẹo cột sống, vôi hóa mạch máu, dị vật cản quang). Về sinh hóa xương, tác giả phân loại chi tiết các chất chỉ dấu hình thành xương (ALP, BALP, PINP, PICP, Osteocalcin) và hủy xương (OHP, Hydroxylysine-glycosides, PYD, DPD, ICTP, s-CTx), đồng thời làm rõ cấu trúc phân tử của collagen típ 1 và chuỗi polypeptide Osteocalcin. Chương tổng quan khép lại bằng việc đối chiếu 119 tài liệu tham khảo trong và ngoài nước về ảnh hưởng của cường giáp lên chu chuyển xương và sự hồi phục mật độ xương sau điều trị.

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc 122 bệnh nhân cường giáp Basedow tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2010 đến 2012. Tác giả nêu rõ các bước tuyển chọn bệnh nhân mới, quy chuẩn các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm triệt tiêu các yếu tố gây nhiễu lên chuyển hóa xương. Quy trình điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp (PTU liều 300 mg/ngày hoặc Thyrozol liều 30 mg/ngày trong giai đoạn tấn công 4-8 tuần, sau đó duy trì liều thích hợp) được mô tả chuẩn hóa.

Quy trình xét nghiệm cận lâm sàng được kiểm soát chất lượng tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy: định lượng hóc môn (TSH, FT3, FT4) bằng kỹ thuật CLIA; định lượng chất chỉ dấu chu chuyển xương (Osteocalcin, s-CTx) bằng hệ thống ECLIA trên máy Roche Elecsys 1010/2010; kỹ thuật đo mật độ xương DXA tại hai vị trí cột sống thắt lưng (L1-L4) và cổ xương đùi bằng máy Hologic QDR 4500 kèm quy trình hiệu chuẩn phantom hàng ngày. Toàn bộ các biến số nghiên cứu (tuổi, giới tính, BMI, nồng độ hóc môn, nồng độ marker sinh hóa, chỉ số T-score, Z-score, giá trị BMD g/cm²) và các thuật toán phân tích thống kê (kiểm định bắt cặp, tương quan Pearson, hồi quy đơn biến và đa biến logarit) được định nghĩa nhất quán.

Chương 3 - Kết quả

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thông qua hệ thống bảng số liệu và biểu đồ hồi quy:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI trước và sau 12 tháng điều trị.
• Hiệu quả kiểm soát cường giáp: Sự thay đổi nồng độ hóc môn giáp (TSH, FT3, FT4), tỷ lệ bệnh nhân đạt bình giáp dựa trên giá trị FT4 trở về khoảng tham chiếu sau 12 tháng điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp.
• Tỷ lệ ảnh hưởng trên xương và loãng xương: Tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm mật độ xương trước điều trị; tỷ lệ loãng xương và thiếu xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo tiêu chuẩn T-score và Z-score ở hai thời điểm trước và sau 12 tháng điều trị.
• Biến thiên mật độ xương: Mức độ gia tăng giá trị mật độ khoáng của xương (BMD tính bằng g/cm²) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi sau 12 tháng; sự khác biệt về mức độ hồi phục xương giữa các phân nhóm tuổi và phân nhóm mật độ xương ban đầu.
• Biến thiên chất chỉ dấu chuyển hóa xương: Sự sụt giảm nồng độ của chất chỉ dấu hủy xương s-CTx và biến thiên nồng độ chất chỉ dấu tạo xương Osteocalcin qua các mốc thời gian điều trị; so sánh nồng độ chất chỉ dấu giữa các phân nhóm mật độ xương.
• Phân tích tương quan và hồi quy: Mô hình tương quan giữa biến thiên hóc môn giáp ($\log_{10}$ TSH, FT3, FT4) với biến thiên mật độ xương; mối tương quan đơn biến và đồng thời giữa $\log_{10}$ của Osteocalcin, s-CTx với mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi; mô hình hồi quy đa biến xác định mối liên hệ giữa các hóc môn giáp và các chất chỉ dấu chu chuyển xương.

Chương 4 - Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn quốc tế và trong nước:

• Bàn luận về đặc điểm nhân trắc và tỷ lệ loãng xương: Phân tích mối liên quan giữa tuổi, giới tính, tình trạng sụt cân, biến thiên chỉ số BMI với mức độ giảm mật độ xương ở bệnh nhân Basedow.
• Bàn luận về sự phục hồi mật độ xương: Đánh giá tốc độ gia tăng mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi sau 12 tháng điều trị bình giáp; đối chiếu với các công trình của Rosen (1992), Udayakumar (2006), Nguyễn Tiến Đoàn (2009) để khẳng định khả năng hồi phục một phần của khối lượng khoáng xương sau khi kiểm soát được tình trạng nhiễm độc giáp.
• Bàn luận về vai trò của Osteocalcin và s-CTx: Làm sáng tỏ cơ chế gia tăng chu chuyển xương tốc độ cao trong giai đoạn cường giáp hoạt động (thể hiện qua nồng độ s-CTx và Osteocalcin tăng cao) và sự tái lập cân bằng chu chuyển xương sau điều trị; so sánh với các phát hiện của Garnero, Tsuyoshi Ohishi, Barsal Gulhan.
• Bàn luận về mối tương quan giữa hóc môn giáp, marker sinh hóa và mật độ xương: Phân tích ý nghĩa của phương trình hồi quy tuyến tính giữa nồng độ FT3, TSH với mật độ xương cột sống và cổ xương đùi.
• Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu: Luận án tự đánh giá những điểm mạnh về thiết kế tiến cứu, kỹ thuật xét nghiệm chuẩn hóa và chỉ ra các hạn chế thực tế trong quá trình triển khai.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học tiến cứu có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về động học thay đổi đồng thời của mật độ khoáng xương (đo bằng kỹ thuật chuẩn DXA) và hai chất chỉ dấu chu chuyển xương Osteocalcin (tạo xương), s-CTx (hủy xương) trên bệnh nhân cường giáp do Basedow qua 12 tháng điều trị.
• Làm rõ quy luật biến thiên sinh hóa của chu chuyển xương: tình trạng cường giáp gây gia tăng đồng thời cả hai quá trình hủy xương và tạo xương nhưng ưu thế nghiêng về hủy xương; khi điều trị kiểm soát chức năng tuyến giáp về mức bình giáp, nồng độ các chất chỉ dấu chu chuyển xương giảm rõ rệt, đi kèm sự gia tăng phục hồi mật độ khoáng của xương tại cả cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.
• Xác lập mô hình hồi quy định lượng về mối tương quan giữa các biến số hóc môn giáp (TSH, FT3, FT4), chỉ số nhân trắc (BMI) và các chất chỉ dấu sinh hóa ($\log_{10}$ Osteocalcin, $\log_{10}$ s-CTx) đối với mật độ xương ở bệnh nhân Basedow.

Đóng góp thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Khẳng định sự cần thiết của việc tầm soát, đánh giá mật độ xương và các rối loạn chuyển hóa xương như một biến chứng lâm sinh quan trọng ở bệnh nhân cường giáp ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.
• Đề xuất ứng dụng xét nghiệm định lượng các chất chỉ dấu chu chuyển xương (s-CTx, Osteocalcin) trên lâm sàng như công cụ sinh hóa nhạy bén giúp phát hiện sớm tình trạng mất xương và theo dõi đáp ứng chuyển hóa xương sớm hơn so với phương pháp đo mật độ xương DXA (vốn cần khoảng thời gian dài hơn để ghi nhận thay đổi cấu trúc).
• Khuyến nghị các thầy thuốc lâm sàng nội tiết theo dõi sát tình trạng loãng xương và duy trì điều trị kiểm soát triệt để chức năng tuyến giáp để thúc đẩy quá trình hồi phục mật độ xương cho người bệnh Basedow.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế duy nhất (phòng khám khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy) với phương pháp chọn mẫu thuận tiện trên nhóm bệnh nhân Basedow, chưa mở rộng ra các nguyên nhân gây cường giáp khác (như bướu giáp đa nhân hóa độc, nhân độc tuyến giáp).
• Thời gian theo dõi dọc dừng lại ở mốc 12 tháng, chưa đánh giá được sự biến đổi mật độ xương và nguy cơ gãy xương trong khoảng thời gian dài hơn (24-36 tháng hoặc sau khi ngưng thuốc kháng giáp hoàn toàn).
• Nghiên cứu không thu thập nhóm đối chứng khỏe mạnh tương đương tuổi và giới tính để so sánh trực tiếp các giá trị tham chiếu sinh hóa tại cùng một thời điểm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi sau 12 tháng nhằm đánh giá tính bền vững của mật độ xương sau khi ngừng điều trị nội khoa.
• Nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả can thiệp phối hợp giữa thuốc kháng giáp tổng hợp và các nhóm thuốc chống loãng xương chuyên biệt (như bisphosphonate, bổ sung canxi và vitamin D có kiểm soát) trên các đối tượng cường giáp có nguy cơ gãy xương cao.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết, Cơ Xương Khớp và Y học Tổng quát: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về ảnh hưởng của cường giáp lên hệ xương, hỗ trợ xây dựng phác đồ quản lý toàn diện người bệnh Basedow bao gồm kiểm soát hóc môn và chăm sóc sức khỏe xương.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội tiết: Tham khảo khung phương pháp luận kết hợp giữa đo lường mật độ xương DXA và định lượng chất chỉ dấu sinh hóa chu chuyển xương bằng kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA).
• Các nhà quản lý y tế và chuyên gia xây dựng phác đồ: Bổ sung dữ liệu khoa học phục vụ việc cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến giáp và loãng xương thứ phát tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Đối tượng nghiên cứu cụ thể trong luận án của tác giả Lâm Văn Hoàng là ai?
Đối tượng nghiên cứu là 122 bệnh nhân mới được chẩn đoán cường giáp do bệnh Basedow, chưa từng điều trị thuốc kháng giáp trước đó, được khám và quản lý tại phòng khám khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2010 - 2012, không kèm các bệnh lý ảnh hưởng đến chuyển hóa xương khác.

2. Phương pháp đo mật độ xương và các vị trí đo được sử dụng trong luận án là gì?
Luận án sử dụng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép (DXA) trên máy Hologic QDR 4500 (chuẩn hóa bằng phantom 30 phút trước khi đo). Các vị trí đo bao gồm cột sống thắt lưng (các đốt sống L1-L4) và cổ xương đùi, phân loại tình trạng xương theo tiêu chuẩn T-score (WHO 2001) và Z-score (đối với người dưới 50 tuổi).

3. Hai chất chỉ dấu chuyển hóa xương được khảo sát trong luận án là gì và được định lượng bằng kỹ thuật nào?
Hai chất chỉ dấu được nghiên cứu là Osteocalcin (đại diện cho quá trình hình thành xương) và s-CTx (Serum C-telopeptide của collagen típ 1, đại diện cho quá trình hủy xương). Cả hai marker này được định lượng bằng kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) trên hệ thống máy tự động Roche Elecsys 1010/2010.

4. Phác đồ điều trị nội khoa cường giáp được áp dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu như thế nào?
Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp theo phác đồ của Bộ môn Nội tiết - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, sử dụng Propylthiouracil (PTU, liều tấn công 300 mg/ngày) hoặc Methimazole/Thiamazole (Thyrozol, liều tấn công 30 mg/ngày) trong 4-8 tuần, sau đó giảm liều dần và điều chỉnh liều duy trì nhằm đạt tình trạng bình giáp trong suốt 12 tháng theo dõi.

5. Cơ chế chủ yếu dẫn đến mất cân bằng canxi và suy giảm chất lượng xương ở bệnh nhân cường giáp được luận án trình bày là gì?
Hóc môn tuyến giáp tăng cao kích thích trực tiếp và gián tiếp lên chu chuyển xương qua thụ thể TRα1/TRβ1, làm tăng tốc độ hủy xương (tăng 170%)

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Loãng xương 1. Dịch tễ học loãng xương Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 có hơn 200 triệu người trên thế giới bị loãng xương [80]. Tỷ lệ loãng xương đang tiếp tục gia tăng cùng với dân số ngày càng già hóa.

Biến chứng nghiêm trọng của bệnh loãng xương là tình trạng gãy xương, tỷ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống. Theo Hiệp hội Loãng xương châu Âu, trong năm 2000 số lượng trường hợp gãy xương do loãng xương đã được ước tính khoảng 3,79 triệu ca [28]. Gãy xương lần đầu là một yếu tố dự báo rất quan trọng cho những lần gãy xương tiếp theo, khoảng 20% bệnh nhân có gãy xương lần đầu được ghi nhận gãy xương lần thứ hai trong năm đầu tiên. Các chi phí chăm sóc gia tăng đáng kể và với tình hình hiện nay, tình trạng gãy xương ước tính tăng gấp đôi vào năm 2050.

Gãy cổ xương đùi do loãng xương là một vấn đề y tế được quan tâm ở châu Âu và châu Mỹ tuy nhiên cũng là một vấn đề ngày càng được chú ý tại châu Á. Theo báo cáo kiểm toán châu Á năm 2009, với sự gia tăng tuổi thọ trên thế giới, số lượng tuổi già đang tăng lên ở mọi khu vực địa lý và người ta ước tính rằng tỷ lệ gãy xương đùi sẽ tăng từ 1,66 triệu năm 1990 sẽ lên đến 6 triệu người vào năm 2050 [115]. Tỷ lệ gãy cổ xương đùi cao nhất ở Thụy Điển và Bắc Mỹ, khoảng gấp bảy lần ở các nước miền Nam châu Âu. Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước châu Á và châu Mỹ.

Tuy nhiên vì ba phần tư dân số thế giới sống ở châu Á, người ta dự đoán rằng các nước châu Á sẽ chiếm nhiều hơn trong các trường hợp gãy cổ xương đùi trong những năm tới, ước tính rằng đến năm 2050 hơn 50% của tất cả các gãy xương do loãng xương sẽ xảy ra ở châu Á [115]. Ở Hàn Quốc, Lim và cộng sự đã phân tích tỷ lệ và chi phí của gãy cổ xương đùi từ năm 2001 tới năm 2004, sử dụng dữ liệu hồi cứu từ Cơ quan bảo hiểm y tế 5 Hàn Quốc. Ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, số lượng gãy cổ xương đùi ở phụ nữ tăng từ 250,9/100.000 người trong năm 2001 tới 262,8/100. Tuy nhiên, gãy cổ xương đùi ở nam giới giảm từ 162,8/100.

Các chi phí trực tiếp y tế chăm sóc của gãy cổ xương đùi tăng từ 62.697 đô la Mỹ năm 2001 lên 65.035 đô la Mỹ vào năm 2004 và các chi phí cho gãy cổ xương đùi ở quốc gia tăng 4,5% so với 4 năm (từ con số 0,200% trong 2001 tới 0,209% vào năm 2004). Qua phân tích các dữ liệu thu được từ năm 2001-2004, tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở phụ nữ và chi phí đã tăng lên tại Hàn Quốc. Sự khác biệt tỷ lệ gãy xương trong giới tính nhấn mạnh sự cần thiết phải can thiệp tích cực trong bệnh loãng xương ở phụ nữ cao tuổi [51]. Nguyên nhân và cơ chế loãng xương 1.

Nguyên nhân gây loãng xương Nguyên nhân gây loãng xương nguyên phát Loãng xương nguyên phát thường liên quan đến tình trạng thoái hóa xương của tuổi già, tuy nhiên một số trường hợp hiếm gặp có thể xuất hiện ở trẻ em. Loãng xương nguyên phát ở người lớn thường tiến triển nặng ảnh hưởng đến xương và hô hấp. Nguyên nhân gây loãng xương thứ phát Có nhiều nguyên nhân thứ phát gây gãy xương như: sự thay đổi lối sống, chán ăn tâm thần, ăn nhiều đạm quá mức, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia. Nguyên nhân do nội tiết như: cường giáp, cường cận giáp, hội chứng cushing, đái tháo đường típ 1, suy sinh dục.

Các bệnh lý hệ thống như: bệnh Gaucher, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, vẩy nến. Các bệnh lý khác như: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, xơ gan nguyên phát, bệnh đường ruột liên quan đến hấp thu gluten (celiac sprue), ghép tạng. 6 Sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu, an thần, methotrexate, cyclosporin A, hóc môn tuyến giáp, các chất điều trị ung thư. Một số cơ chế gây loãng xương thứ phát liên quan đến nội tiết Ở người bình thường 10% diện tích xương trong cơ thể luôn được thay đổi, quá trình hình thành xương mới và hủy xương xảy ra liên tục.

Mật độ xương gia tăng nhanh trong 30 năm đầu của cuộc sống và đạt mật độ xương đỉnh khoảng 30 tuổi. Khối lượng xương trung bình ở phụ nữ trưởng thành thấp hơn nam giới khoảng 30%, giảm dần theo tuổi và gia tăng tốc độ hủy xương, sau tuổi 50 thường khối lượng xương bị mất dần và dẫn đến loãng xương. Quá trình biến đổi xương luôn xảy ra song hành và liên tục trong tình trạng thăng bằng. Sự tạo xương và sự tiêu xương Sự tạo xương tức là sự áp đặt khung xương mới có dạng protein lên khung đã hình thành rồi lắng đọng các muối calci, phospho lên trên khung xương đó.

Quá trình này phụ thuộc vào hoạt động của các tạo cốt bào, tạo cốt bào sinh ra các enzyme đặt biệt là phosphatase kiềm, nồng độ của enzyme này trong huyết tương cho phép đánh giá hoạt động của sự tạo xương có hiệu quả. Hoạt động của tạo cốt bào được kích thích tại chỗ khi có những lực cơ học tác động trên xương mô ở đó. Sự tạo xương bình thường chỉ có thể tiến hành được nếu như các chất cần thiết cho sự quá trình tạo xương và sự calci hóa của khung xương có sẵn và hoạt động này diễn ra khi các tuyến nội tiết liên quan hoạt động bình thường [5]. Các dịch hữu cơ bao quanh xương có nồng độ ion calci, phospho thấp hơn mức bão hòa, do đó một phần các ion này cố định vào xương và được hòa tan.

Các protein tạo nên khung xương cũng bị tiêu đi do tác động của các enzyme dung giải protein do các hủy cốt bào tiết ra. 7 Các hóc môn tác động lên chu chuyển xương PTH ( Prarathyroid hormone) Hóc môn do tuyến cận giáp tiết ra, có vai trò kiểm soát nồng độ calci và phospho máu qua các thụ thể ở trên xương, ruột và thận. PTH tác động trên xương qua trung gian tế bào tạo xương và hủy xương, mối liên quan hoạt động 2 loại tế bào này qua một protein có tên là RANK- OPG có vai trò kiểm soát tác động của PTH. PTH tác động trên xương làm tăng hủy xương, ngược lại tăng hoạt động tạo xương trong trường hợp giảm PTH.

Tác động trên thận: gây giảm bài tiết calci, tăng bài tiết phospho. Tác động trên ruột: qua cơ chế tăng sản xuất 1,25 D, tăng hấp thu Calci ở ruột. Calcitonin Do tế bào C cận nang tiết ra, có vai trò ức chế hoạt động của tế bào hủy xương và chu trình hủy xương. Tác động trên xương: Ức chế hủy xương Tác động trên thận: tăng bài tiết calci, tăng bài tiết phospho Tác động trên ruột: giảm hấp thu calci và phospho Vitamin D Tác động của vitamin D tăng hấp thu calci trong ruột và vận chuyển calci trong máu, ngoài ra người ta còn ghi nhận vitamin D tác động chuyển hóa xương qua hệ thống RANK.

Tác động trên xương: Cung cấp calci cho xương, đẩy mạnh quá trình khoáng hóa trên xương, tác động trên sự liên kết các cốt bào thành tế bào hủy xương, kiểm soát sự kích hoạt của các protein xương. Tác động trên thận: Đẩy mạnh hấp thu phosphate trong thận và duy trì mức calci máu bình thường. 8 Hóc môn tăng trưởng và IGF1 Hóc môn tăng trưởng kiểm soát sự tăng trưởng của xương về chiều dài và bề dày của xương qua kích thích sự tổng hợp collagen típ I, quá trình hoạt động sản xuất phosphatase kiềm, osteocalcin. IGF1 cũng có vai trò trong tái hấp thu phosphate tại ống thận, hấp thu tại ruột và vận chuyển phosphate vô cơ qua màng tế bào.

Hóc môn giáp Trong suy giáp chậm phát triển thì chuyển hóa xương bị giảm toàn thể.Trong cường giáp chuyển hóa của xương bị kích thích do đó cần có chất cần thiết tạo xương nhiều hơn, sự thiếu hụt protein có thể gây loãng xương. Hóc môn sinh dục Kích thích sự gắn liền của các sụn liên hợp, kích thích sự tạo thành khung xương, giữ calci và phospho trong xương, hóc môn sinh dục nữ kích thích hoạt động của tạo cốt bào và sinh xương [11]. Hóc môn thượng thận Hóc môn thượng thận ức chế sự tạo xương qua kích thích giáng hóa protein Loãng xương do Glucocorticoid Glucocorticoid ảnh hưởng trên xương theo nhiều cách khác nhau. Đầu tiên, glucocorticoid bị nghi ngờ gây nên tình trạng gia tăng hủy xương, nhưng hiện nay người ta cho rằng ảnh hưởng quan trọng nhất của glucocorticoid trên xương là giảm sự hình thành xương.

Có sự hiện diện nhiều thụ thể của glucocorticoid trên những tế bào xương. Glucocorticoid ảnh hưởng sự biệt hóa và hoạt động tế bào tiền thân của tế bào tạo xương, sự chuyển mã của nhiều gen chịu trách nhiệm với sự tổng hợp của chất nền như collagen típ 1, osteocalcin, fibronectin, phosphatase kiềm, vv. và hoạt động của các yếu tố tại chỗ như cytokine (interleukins 1 và 6), IGF-I, IGF-II và một số IGF gắn kết với proteins (IGFBP-3, 4, 5). Gần đây nhiều bằng chứng cho thấy rằng bên cạnh sự giảm tăng sinh tế bào tiền thân tế bào tạo xương có sự gia tăng tự 9 hủy theo chương trình của tế bào tạo xương và hủy xương trưởng thành [111].

Glucocorticoid cũng tác động làm tăng sinh tế bào hủy xương osteoclastogenesis qua tín hiệu tế bào tạo xương trên thụ thể hoạt động của trục RANK-L — OPG. Glucocorticoid thúc đẩy RANK-L, gắn kết và kích hoạt RANK trên bề mặt của tiền tế bào hủy xương và cũng ức chế sản sinh OPG, hậu quả là sự gia tăng tình trạng hủy xương [18]. Điều này có thể giải thích đáp ứng của thuốc chống hủy xương trong điều trị loãng xương do glucocorticoid. Glucocorticoid ức chế sự hấp thu calci trong ruột và tăng thải calci qua thận.

Một trong những ý kiến cho rằng tình trạng thiếu hụt vitamin D có thể góp phần vào sự giảm hấp thu calci và tăng bài tiết PTH. Loãng xương do đái tháo đường típ 1 Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy insulin kích thích tái tạo tế bào xương và collagen của xương. Trên mô hình chuột đái tháo đường đã ghi nhận giảm marker hình thành xương [100]. Tương tự như vậy, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy osteocalcin huyết thanh giảm ở một số bệnh nhân đái tháo đường típ 1, giảm quá trình hình thành xương.