CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vài nét về lịch sử bệnh uốn ván: Bệnh uốn ván được con người biết đến từ thời Hippoccatc. Đến năm 1884 Carle và Rattone mô tả bệnh uốn ván điển hình ở thỏ băng kỹ thuật do Nicolaier thực hiệnỊ ỉ ỉ ]. Ông đưa ra giả thuyết rằng các triệu trứng quan sát được ờ con vật thí nghiêm là do một loại độc tố gây ra[35j.
Năm 1889, Kitasato dã nuồi cấy được trực khuẩn uốn ván, xác định được độc tố và gây bệnh thành công cho động vật thí nghiệmỊ 11]. Năm ] 890 Behring và Kitasato tìm rd kháng thể chống ngoại đốc tô' cùa vi khuẩn uốn ván là SAT ( Serum Anti Tetanus = huyết thanh kháng uốn ván[l I ]. Tác nhản gây bệnh: Bệnh uvss là một dạng của bênh uốn ván, do độc tố của vi khuẩn Clostridium tetanì gây nên ( Còn gọi trực khuẩn uốn ván). Trực khuẩn này sống trong môi trường kỵ khí, bát mầu Gram(+).
Khi gặp điểu kiện không thuận lợi chủng có khả năng tổn tại dưới dạng nha bào, có sức dể kháng với nhiệt dộ và nhiều tác nhân hoá học khác rất khó bị tiêu diệt[l 1,45]. Trực khuẩn thẳng và mảnh, dài từ 3 - 4 gm, rộng khoáng 0,4 |dm. Nha hào uốn ván hình bầu dục ở cuối (Hình dùi trống). Trực khuẩn uốn vấn có thể chết ở nhiệt dộ 56° c [ 111 nhưng ở thể nha bào, chúng rất bền vững như bào tử của nực khuẩn than.
Dung dịch Cỉorua Hg 1% và phenon 5% giết chúng sau từ 8 - 10 giờ. Nha bào chết sau 2 giờ ở nhiệt độ 90°C [30] và 12O 1JC trong vòng 30 phút 111 Ị. Nha hào uốn ván có thể tổn tại trong nhiều 5 năm ở môi tnrờng bên ngoài [30, 29, 11]. Trực khuẩn uốn ván gây bệnh bàng ngoại độc tố, được tác giả Pillcmcr lẩn đẩu tiẾn nghiên cứu.
Bản chất của ngoại độc tứ là protein, có trọng lượng phân tử vào khoảng 68. Độc tố của trực khuẩn uốn ván góm 2 phần: Tetanolysin có vai trò thứ yếu trong gây bônh và Tetanospasmin là loại độc tố thần kinh và là tác nhân chính gắn vào các tế bào thẩn kinh và gây nên các triêu trứng điền hình của bênh uốn ván. Đây là loại dộc tô' chịu nhiẹt, bị bất hoạt ở nhiệt độ 56°c sau 5 phút và bị tiêu huỷ nhanh chóng bờí men proteinase, dạc biệt là dịch tiêu hoá. Trong cơ thể chỉ có lổ chức não tuỷ và cơ tìm là có khả năng cố định được độc tố UỐR ván.
Tuy vậy, Gayna và cộng sự (1985) cho rầng tổ chức não tuỳ có khả nâng hấp phụ hơn là khà năng trung hòa dộc tố bởi vì có men cholìnesteraseỊ 11]. Sự íày truyền bênh : Đa số các dộng vạt dặc biệt là ngựa, cừu, bò, lợn , ngay cả chó, mèo, thỏ, chuột lang .đểu có thể có trực khuẩn uổn ván ký sinh trong ruột cùa chúng. Tại đó chúng cứ trú một cách bình thường và không gây bênh[29, 5, 11, 1]. Khi ra khỏi bên ngoài cơ thể, chúng tổn tại ờ bên ngoài môi trường dưới dạng nha bào và làm nhiẻm bẩn đất, bụi, đổ vật,.
Các nha bào uốn ván lan tràn và có mặt ờ khắp nơi trong môi trường xung quanh và có thổ lây nhiỗm cho tất cả các loại vết thương, đạc biệt là vết thương sâu, kín [1, 11 Ị. Người bị nhiõm vi khuẩn uốn ván qua các vết thương do dụng cụ bẩn gây nên. Trẻ sơ sinh mắc uốn ván nếu cuống rốn bị nhiỄm bẩn, phân, đất, tro mà nguyên nhân do dùng kéo bẩn đổ cất rốn, dùng tro, phân dáp lên cuống rốn, tay của người đỡ dẻ bị bẩn.161 Trong điều kiộn thiếu ỗxy, nha bào uớn vẩn sẽ trở thành trạng thái hoạt đông và phát triển nhanh chóng. Bênh uốn ván không lây từ người sang người[45].
Đối với nhũng dứa trẻ sinh trong điồu kiện thiếu vố sinh hoặc không an toàn, nha bào uốn ván có thể xâm nhập qua cuống rớn khi CỐI hoậc băng rốn[6, 41 ]. Để dảm bảo diệt toàn bộ nha bào uốn vấn trên các dụng cụ cần phải dun sôi dụng cụ trong ít nhất là 20 phút. Vi khuẩn và nha bào uốn ván có thổ lưu hành trong dát, phan, bụi, dụng cụ nhà nồng, quần áo, da, chân, tay, dưới móng tay và mọi đổ vạt liếp xúc với đất [5, 29] 6 1. Bệnh sinh và biểu hiện lồm sàng : Người bị nhiêm khuẩn khi í ác nhân gảy bênh xâm nhập vào cơ thể qua vết thương cùng với đất bẩn, có khi cả mành quần áo, Khí đó, bệnh uốn ván có thể phát sinh nếu trong vết thương có điêu kiÈn yếm khí.
Trong diều kiện đó bào tử uốn ván chuyển thành trạng thái hoạt động, sinh sản trong vết thương và bài xuất ra ngoại độc lố. Ngoại độc tổ lan truyền theo dây thẩn kinh và theo máu gay lổn thương ờ lổ ’ chức thần kính. Độc tó uốn ván tác dụng lẾn hộ thần kinh gây những cơn co giạt cứng và co giạt rung, làm tiẾu huỷ hồng cẩu. Thồd kỳ ù bênh thường là lờ ỉ - 2 luẩn tó, nhưng cũng có thổ ngắn hơn( 2'3 ngày) hoặc dài hơn.
Bệnh thường dán đến tủ vong |30, 6|. • Thời kỳ ủ bệnh: Trung bình 6 ngày, ngán nhất 3 ngày, dài nhất 28 ngày. Thời gian ù bệnh tối thiểu cần Ihiếl cho sự nhản lẽn của vi khuân, nó giúp cho phân biột trôn lâm sàng với các tổn thượng do sang chấn sản khoa, ngạt, suy hô hấp cấp thường Xày ra ngay sau khi đè. Thơi gian ư bộnh càng ngán, tiên lượng bệnh càng nặng, tử vong nhanh 16 Ị.
• Thời kỳ phái bênh: Xảy ra tìr ngày thứ 3 - ngày thứ 28 sau khỉ dè. Bênh khời đẩu bầng sự bỏ bú đội ngột: trỏ không Ihể bú được, miệng môi mím !ạí, hàm dữ do co cứng co nhai, sau dó xuất hiộn Các cơn co cứng ưỡn người, suy hỗ hấp, tím lái, dẫn đốn tử vong nhanh. Trong quá trình diSil biến irè thượng có sốt [6]. Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: Căn bản hoàn toàn dựa vào các triệu trứng ĩâm sàng, không phụ thuộc vào xác định cùa phòng thí nghiệm.
Các trường hợp hợp ƯVSS do cấc bác sĩ lại bộnh viẹn chẩn doán dược xcm nhưchản đoán xác dịnh. Theo định nghĩa (hông nhất cùa WHO, một trè sơ sinh được chẩn đoán là mắc UVSS khi cứ dủ các yếu tố như sau[6, 5J: - Trè bú và khóc bình thường trong 2 ngày dầu sau khi sinh. - Bộnh xuấi hiên trong thời gian từ ngày thớ 3 - 28. - Tré bò bú, co cứng và/ hoặc co giạt.
Thường dãn dốn lừ vong. Tính cảm nhiễm và miễn dịch: 7 1. Tính cdm nhiễm: Mọi người đều có thế cảm nhiễm với trực khuẩn uốn ván [6, 29]. Ỏ một số nước thì người lớn và thanh thiêu nièn hay mắc bênh hơn [1, 6|.
Tuy nhi&n uốn ván vẫn là bệnh hay gặp và đặc biệt nguy hiểm đối với tre sơ sình. Đó gọi ỉà uốn ván sơ sinh (hay uốn ván rốn) [6J. Sử dụng văcxin phòng uổn ván sẽ có được miẻn dịch chù động dưới dạng IgG, đó là những kháng thể kháng độc tố uốn ván và tổn tại tới 10 nàm nếu người mẹ được tiêm đù liều Ị1Ị. Một người mẹ mang thai sau khí đã liùm phòng ít nhất 2 liều văcxin uổn ván, miễn dịch dược hình thành truyền cho thai nhi qua nhau thai, sau khi sinh kháng thể của người mẹ cũng được truyền qua sữa non(clostrum) và sữa [11].
Tính miễn dịch: Người đã mắc bệnh uốn ván không có miễn dịch bảo vệ phòng bộnh trong những lần sau. Sau khi mắc bộnh uốn ván, có quá ít độc tớ uốn ván đóng vai trò kích thích cơ thể sinh ra kháng thể. Vì vây những người khỏi hênh vẫn cần phải tiếp lục tiẺm chùng những mũi vỉcxin còn lại hoặc bắt đầu di tiẽm theo lịch quy định [45]. Ngưỡng nổng dộ kháng thể kháng độc (ố uốn ván có thể bảo vê dược là ở mức > 0,01 UI/ml [25].
Trường hợp vết thương lớn, dập nát nhiổu,. nghi có thể nhiễm trực khuẩn uốn ván cần phải tiêm khđng huyết thanh chống uốn ván ( còn gọi SAT: Serum Anti Tetanus). Thống thường dùng lừ 100. Một số đạc điểm dịch tễ : 1.
Tuổi mác bệnh : Uốn ván sơ sinh xảy ra là do không thực hành dè sạch. Thông thường trực khuẩn uốn ván gây nhiễm chủ yếu qua vết cát rổn và bàng rốn sau khi sình. Triệu trứng lâm sàng cùa bônh ƯVSS thường xuât hiên ngày (hứ 3 sau khi sinh. Đứa trẻ nhìn bỂ ngoài khoe mạnh sẽ xuất hiện bỏ bú, toàn 1 hân trờ nên co cứng, uốn cong, trạng thái kích động[6, 46].
Dấu hiệu khác bao gồm: Sốt cao, vã mổ hôi, lăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thường xây ra cơn co thắt trong vài phút và tiếp tục kéo dài trong 3-4 tuẩn, chậm nhất là sau 1 tháng sỗ hết hoàn toàn những cơn co thắt[45 ]. Trẻ sơ sinh mác bênh uvss có nguy cơ từ vong từ 70 - 100% [42, 46]. Giai đoạn ù bÊnh càng ngắn thì nguy cơ từ vong càng cao, Nghiên cứu cùa Lê Xứng tại 8 Thanh Hoá (ỉ994) trên 130 trường hợp ƯVSS cho thây tỷ lê chết là 77,6% (101 ca), trong dó có tới 99% chết < 10 ngày tuổi (100 ca >136]. Phàn tích 265 trường hợp uvss từ năm 1994 - 1996 tại Việt Nam, tác giả Nguyền Văn Cường (Viện VSDTTW) cho rằng tỷ lệ chết là 71%, trong đó chết < 10 ngày tuổi là 73,8%.
Tại Bình Thuận từ năm 1993 - 1997 có 34 (rường hợp uvss, tỷ lệ chết là 79,4%, khởi phát < 7 ngày tuổi chiếm 4 i ,2% ( Phạm Ngạc Bích) 112]. Đối với bệnh uốn ván chung: Người lớn tuổi có nguy cư mắc và chết (lo uốn ván cao hơn những người tré tuổi [1] Không có sự phàn hiệt về giới (rong phen nhiễm và mắc bệnh uốn ván và uvss. Tuy vậy kết quả của một sổ nghiên cứu thì dưòng như nam mác nhiêu hơn nữ. Trong 244 trường hựp uốn ván tại tỉnh Fars cùa Iran từ 1978 -1997, tác giả Shohreh Beheshti và cộng sự cho ràng ty sô' mắc giữa Nam/Nữ là 2,5 / 1 140], Điều này dược giải thích có thể do nam giới thường hay phải tiếp xúc vói các yếu tô' nguy cơ như bùn đất, dụng cụ trong nông nghiệp, bị thương trong lao động sàn xuất, chiến tranh,.nên mắc bênh uốn ván cao hơn.
Tuy vậy ở trẻ mói sinh mắc bệnh uvss cũiig cho kết quả (Ương tự , kết quá pliân tích J10 trường hợp uvss tại Thừa Thiên Huế từ 1989 - 1994, tỷ số mắc giữa Nam/nữ cũng là 2,3/1 [28]. Chủng tộc: Không có sự hên quan giữa yếu tó nhân chủng với mác bệnh ƯVSS.