Đánh giá kết quả phẫu thuật miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Đánh giá hiệu quả phẫu thuật Miles nội soi tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Tìm hiểu ưu điểm, biến chứng & kết quả điều trị. Nghiên cứu y học chuyên sâu.

• Tác giả: Nguyễn Văn Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Miles Nội Soi Với Cắt Tầng Sinh Môn Ở Tư Thế Nằm Sấp Trong Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Thấp
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.2. Mạc treo trực tràng
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Cận lâm sàng
• 1.3.3. Sự tiến triển của ung thư
• 1.3.4. Phân chia giai đoạn ung thư
• 1.3.5. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 1.3.6. Điều trị hóa trị và xạ trị trong ung thư trực tràng
• 1.4. Kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn nội soi
• 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước
• 1.4.2. Các nghiên cứu trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành thu thập số liệu
• 2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2.1. Cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả điều trị
• 3.3.1. Phương pháp phẫu thuật
• 3.3.2. Thời gian nằm viện sau mổ
• 3.3.3. Kết quả phẫu thuật
• 3.3.4. Kết quả mô bệnh học
• 3.3.5. Biến chứng sau mổ. Theo dõi sau mổ
• 3.3.6. Kết quả ung thư học
• 3.3.7. Hóa xạ sau mổ
• 3.3.8. Thời gian sống còn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2.1. Cận lâm sàng
• 4.3. Giai đoạn T của khối u trước mổ
• 4.4. Giai đoạn bệnh trước mổ
• 4.5. Kết quả điều trị
• 4.6. Phương pháp phẫu thuật
• 4.7. Thời gian nằm viện sau mổ
• 4.8. Kết quả phẫu thuật
• 4.9. Mô bệnh học sau mổ
• 4.10. Biến chứng sau mổ. Kết quả ung thư học
• 4.11. Lợi ích của phẫu thuật ELAPE ở tư thế nằm sấp
• 4.12. Tái phát ung thư
• 4.13. Thời gian sống còn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Miles Nội Soi và Ung Thư Trực Tràng

Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiệu quả. Phẫu thuật Miles, đặc biệt là phiên bản nội soi, đã trở thành một lựa chọn quan trọng, đặc biệt đối với ung thư trực tràng thấp. Thủ thuật này bao gồm việc cắt bỏ trực tràng, hậu môn và các mô xung quanh. Phương pháp nội soi mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở truyền thống, như ít xâm lấn hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, vị trí khối u và sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Nghiên cứu và đánh giá liên tục về hiệu quả và biến chứng của phẫu thuật là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Giải Phẫu Học Trực Tràng và Vùng Lân Cận Nền Tảng Quan Trọng

Hiểu rõ về giải phẫu của trực tràng, hậu môn và các cấu trúc xung quanh là điều cần thiết để thực hiện thành công phẫu thuật Miles. Trực tràng là phần cuối của đại tràng, nằm giữa đại tràng sigma và ống hậu môn. Vùng này có cấu trúc phức tạp, bao gồm các cơ thắt, mạch máu và dây thần kinh quan trọng. Mạc treo trực tràng, một lớp mỡ bao quanh trực tràng, chứa các mạch máu và hạch bạch huyết. Phẫu thuật viên cần nắm vững những chi tiết này để đảm bảo cắt bỏ triệt để khối u và bảo tồn tối đa chức năng của các cơ quan lân cận. "Trực tràng có những đường cong tương thích với hình dạng của xương cùng và xương cụt". (Nguyễn Văn Tuấn, 2024).

1.2. Ung Thư Trực Tràng Thấp Đặc Điểm và Thách Thức Điều Trị

Ung thư trực tràng thấp là loại ung thư phát triển gần hậu môn, thường gây ra các triệu chứng như chảy máu trực tràng, thay đổi thói quen đại tiện và đau vùng chậu. Việc điều trị loại ung thư này đặt ra nhiều thách thức do vị trí gần các cơ thắt, có thể ảnh hưởng đến chức năng đại tiện sau phẫu thuật. Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, thường được kết hợp để đạt hiệu quả tối ưu. Phẫu thuật Miles là một lựa chọn quan trọng, đặc biệt khi khối u xâm lấn cơ thắt hoặc không thể bảo tồn chức năng đại tiện.

II. Vấn Đề Tỷ Lệ Tái Phát và Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Miles

Mặc dù phẫu thuật Miles là một phương pháp tiêu chuẩn để điều trị ung thư trực tràng thấp, nhưng vẫn còn những thách thức liên quan đến tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật. Các biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tổn thương các cơ quan lân cận và rối loạn chức năng đại tiện. Tái phát ung thư là một mối quan ngại lớn, đặc biệt khi diện cắt vòng quanh (DCVQ) dương tính, cho thấy còn tế bào ung thư sót lại. Do đó, việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu là rất quan trọng để giảm thiểu các vấn đề này. "Sự khác biệt là do tỉ lệ vỡ khối u trong lúc mổ còn cao và tỉ lệ DCVQ (+) tăng". (Nguyễn Văn Tuấn, 2024)

2.1. Diện Cắt Vòng Quanh DCVQ Yếu Tố Tiên Lượng Quan Trọng

Diện cắt vòng quanh (DCVQ) là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư trực tràng. DCVQ dương tính có nghĩa là tế bào ung thư đã lan đến rìa của mẫu bệnh phẩm, làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Việc đảm bảo DCVQ âm tính là một mục tiêu quan trọng trong phẫu thuật Miles. Các kỹ thuật phẫu thuật cải tiến, như cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), đã giúp giảm tỷ lệ DCVQ dương tính và cải thiện kết quả điều trị.

2.2. Biến Chứng Phẫu Thuật Miles Thách Thức và Giải Pháp

Phẫu thuật Miles có thể gây ra nhiều biến chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chức năng đại tiện (như tiêu chảy hoặc táo bón), và các vấn đề liên quan đến hậu môn nhân tạo. Việc quản lý biến chứng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia, bao gồm phẫu thuật viên, bác sĩ hồi sức và điều dưỡng. Các biện pháp phòng ngừa, như sử dụng kháng sinh dự phòng và chăm sóc vết mổ cẩn thận, có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng.

III. Phương Pháp Nằm Sấp Cách Phẫu Thuật Miles Nội Soi Ưu Việt Hơn

Để giải quyết các thách thức trên, tư thế nằm sấp trong phẫu thuật Miles nội soi đã được giới thiệu như một phương pháp tiềm năng để cải thiện kết quả. Tư thế này có thể giúp tiếp cận tốt hơn vùng chậu, giảm nguy cơ vỡ khối u trong quá trình phẫu thuật và cải thiện chất lượng DCVQ. Ngoài ra, nó có thể giúp giảm áp lực lên các cơ quan lân cận, giảm nguy cơ tổn thương. Các nghiên cứu đã cho thấy tư thế nằm sấp có thể liên quan đến tỷ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian sống sót tốt hơn so với tư thế nằm ngửa truyền thống. "Năm 2010, Torbjorn Holm và Philip Quirke áp dụng tư thế nằm sấp cắt tầng sinh môn ngoài cơ nâng và nhận thấy rất hiệu quả về mặt ung thư học" (Nguyễn Văn Tuấn, 2024)

3.1. Ưu Điểm của Tư Thế Nằm Sấp trong Phẫu Thuật Miles Nội Soi

Tư thế nằm sấp mang lại nhiều ưu điểm trong phẫu thuật Miles nội soi. Nó cho phép phẫu thuật viên tiếp cận vùng chậu một cách trực quan hơn, đặc biệt là trong các trường hợp khối u nằm thấp và xâm lấn cơ thắt. Tư thế này cũng giúp giảm áp lực lên các cơ quan lân cận, giảm nguy cơ tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Hơn nữa, tư thế nằm sấp có thể giúp cải thiện khả năng loại bỏ hoàn toàn khối u và các hạch bạch huyết xung quanh.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Miles Nội Soi Tư Thế Nằm Sấp Chi Tiết và Lưu Ý

Kỹ thuật phẫu thuật Miles nội soi tư thế nằm sấp đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp với khung nâng đỡ vùng bụng và chậu. Các trocar được đặt một cách chiến lược để cho phép tiếp cận tối ưu vùng phẫu thuật. Phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ nội soi để cắt bỏ trực tràng, hậu môn và các mô xung quanh. Cần đặc biệt chú ý đến việc bảo tồn các dây thần kinh và mạch máu quan trọng để giảm thiểu biến chứng.

IV. Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Miles Nội Soi Tư Thế Nằm Sấp

Hiệu quả phẫu thuật Miles nội soi tư thế nằm sấp được đánh giá dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm tỷ lệ DCVQ âm tính, tỷ lệ biến chứng, thời gian sống sót không bệnh và thời gian sống sót toàn bộ. Các nghiên cứu đã cho thấy phương pháp này có thể mang lại kết quả tốt hơn so với phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi tư thế nằm ngửa trong một số trường hợp. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn và được kiểm soát chặt chẽ để xác nhận những lợi ích này. "Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt ngoài hay cơ nâng hậu môn và nhận thấy phẫu thuật này có tính khả thi và an toàn" (Nguyễn Văn Tuấn, 2024)

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Tỷ Lệ Tái Phát và Thời Gian Sống Còn

Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật Miles nội soi tư thế nằm sấp cho thấy nhiều hứa hẹn. Một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ DCVQ âm tính cao hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với các phương pháp phẫu thuật khác. Thời gian sống sót không bệnh và thời gian sống sót toàn bộ cũng có xu hướng tốt hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nghiên cứu này có thể có những hạn chế về thiết kế và cỡ mẫu, do đó cần thận trọng khi đưa ra kết luận.

4.2. So Sánh Phẫu Thuật Miles Nội Soi và Phẫu Thuật Mở

So sánh phẫu thuật Miles nội soi và phẫu thuật mở cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm, bao gồm ít xâm lấn hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn và ít đau sau phẫu thuật hơn. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có thể đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm cao hơn từ phẫu thuật viên. Quyết định lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị sẵn có.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Phẫu thuật Miles nội soi tư thế nằm sấp đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm y tế trên thế giới, đặc biệt trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi cần được trả lời và nhiều lĩnh vực cần được nghiên cứu thêm. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, cải thiện chăm sóc hậu phẫu và xác định các yếu tố dự đoán kết quả điều trị. "Hiện nay, tư thế nằm sấp được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới, với tỉ lệ mỗi nước khác nhau". (Nguyễn Văn Tuấn, 2024)

5.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Phẫu Thuật Miles Nội Soi

Chỉ định cho phẫu thuật Miles nội soi thường bao gồm các trường hợp ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt hoặc không thể bảo tồn chức năng đại tiện. Chống chỉ định có thể bao gồm các trường hợp bệnh nhân có tình trạng sức khỏe không ổn định, có tiền sử phẫu thuật vùng chậu phức tạp hoặc có các bệnh lý khác làm tăng nguy cơ biến chứng.

5.2. Tối Ưu Hóa Kỹ Thuật Phẫu Thuật và Chăm Sóc Hậu Phẫu

Việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, như sử dụng hệ thống robot hỗ trợ, có thể giúp tăng độ chính xác và giảm xâm lấn. Chăm sóc hậu phẫu cần tập trung vào việc kiểm soát đau, ngăn ngừa nhiễm trùng và phục hồi chức năng đại tiện.

VI. Kết Luận Phẫu Thuật Miles Nội Soi Tư Thế Nằm Sấp Xu Hướng Mới

Phẫu thuật Miles nội soi tư thế nằm sấp là một phương pháp đầy hứa hẹn trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Phương pháp này có thể mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi tư thế nằm ngửa, bao gồm cải thiện DCVQ, giảm tỷ lệ biến chứng và thời gian sống sót tốt hơn. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận những lợi ích này và xác định vai trò của phương pháp này trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu và đánh giá liên tục về hiệu quả và biến chứng của phẫu thuật là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Tối Ưu Hóa Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Các hướng nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, cải thiện chăm sóc hậu phẫu và xác định các yếu tố dự đoán kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa, dựa trên đặc điểm di truyền và sinh học của từng bệnh nhân.

6.2. Tầm Quan Trọng của Đội Ngũ Đa Chuyên Khoa

Việc điều trị ung thư trực tràng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa nhiều chuyên gia, bao gồm phẫu thuật viên, bác sĩ ung bướu, bác sĩ xạ trị, bác sĩ hồi sức và điều dưỡng. Đội ngũ đa chuyên khoa này cần làm việc cùng nhau để đưa ra kế hoạch điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân và đảm bảo chăm sóc toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là phần nằm giữa đại tràng xích ma và ống hậu môn, phía trước xương cùng và đi qua hoành chậu. Trực tràng có những đường cong tương thích với hình dạng của xương cùng và xương cụt. Trực tràng biểu hiện đường cong bên (hai ở bên trái và một bên phải), tương ứng với bên trong lòng ruột là van Houston trên 9 - 10cm từ rìa hậu môn, van giữa (van Kohlrausch) 6 - 8cm từ rìa hậu môn và van dưới cách 4 - 5cm từ rìa hậu môn.

Trực tràng có thể được chia thành ba phần: trên, giữa và dưới. Từ rìa hậu môn, ba phần này được định nghĩa như sau: trực tràng dưới từ 0 đến 6cm; trực tràng giữa từ 7 đến 11cm; và trực tràng trên từ 12 đến 15cm. Trong hầu hết các sách phẫu thuật và giải phẫu bước ngoặt hữu ích nhất cho quá trình chuyển đổi từ đại tràng xích ma đến trực tràng là sự mất đi của dải cơ dọc, các túi thừa mạc nối và mạc treo đại tràng, ngang mức đốt sống cùng thứ ba ở chỗ nối trực tràng, nơi động mạch trực tràng trên và các dây thần kinh hạ vị đi vào khoang chậu. Hoặc chia trực tràng thành 2 đoạn:  Bóng trực tràng: Phần trên phình to, dài 10 – 12 cm nằm trong hốc chậu và tựa vào xương cùng.

- Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn dưới không có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên, ở nam phủ mặt sau bàng quang, ở nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers. Đường kính ngang của bóng trực tràng là 3 – 6 cm, đường kính trước sau là 1,5 – 2 cm, đường kính của hậu môn là 3 cm.

4 Trực tràng có 4 lớp từ ngoài vào: thanh mạc, lớp cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi liềm, còn gọi là các van Houston. Van giữa tương ứng với nếp gấp phúc mạc trước ở phía ngoài của trực tràng. Giới hạn ống hạn hậu ống môn hậu môn- - trựctrực tràng tràng (Nguồn: Netter F., 2010 [45]) Trực tràng nằm ở vùng đáy chậu và có liên quan với các tạng xung quanh như sau: Liên quan với phúc mạc: - 1/3 trên: phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên.

- 1/3 giữa: phúc mạc chỉ phủ mặt trước. - 1/3 dưới: không có phúc mạc che phủ. Nếp phúc mạc thay đổi theo từng cá nhân và theo giới: ở nam cách bờ hậu môn 7 – 9 cm, ở nữ cách bờ hậu môn 5 – 7,5 cm. Nếp phúc mạc trước tương ứng van Houston giữa, nếp phúc mạc sau cách bờ hậu môn 12 – 15 cm.

Liên quan mặt trước: 5 - Ở nam: liên quan với mặt sau bàng quang, vách trực tràng, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và các quai ruột non. - Ở nữ: liên quan mặt sau tử cung, túi cùng âm đạo và thành sau âm đạo. Liên quan mặt sau: liên quan với xương cùng cụt và các mạch máu thần kinh trước xương cùng. Liên quan mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu chậu trong, niệu quản, động mạch và thần kinh bịt.

 Ống hậu môn Dài 2 – 3 cm tùy vào nhận định của nhà giải phẫu (1 – 1,5 cm) hay nhà phẫu thuật (2 – 3 cm) nằm trong đáy chậu. Chia làm bốn đường từ lỗ hậu môn vào gồm: đường hậu môn da, đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton), đường lược và đường hậu môn trực tràng. Cơ hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Cơ thắt trong là cơ vòng của thành ruột dày lên khoảng 5 mm, cơ thắt ngoài thuộc cơ vân có ba phần, phần dưới da, phần nông và phần sâu, cơ dọc kết hợp là do cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống hòa lẫn các sợi cơ nâng hậu môn tạo nên.

Giải phẫu hậu môn – trực tràng (Nguồn: Netter F. Mạch máu Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới và tận cùng trên đường lược. Động mạch trực tràng giữa là nhánh của động mạch chậu trong cấp máu cho phần dưới trực tràng và phần trên hậu môn. Động mạch trực tràng dưới là nhánh của động mạch thẹn.

Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng cấp máu cho phần thấp trực tràng. Bạch huyết Chia làm ba nhóm: - Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới. 7 - Nhóm giữa: nhận bạch huyết từ phần trên ống hậu môn đổ vào nhóm hạch hạ vị. - Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới hậu môn đi qua vùng đáy chậu tới các hạch nông phía trong vùng bẹn.

Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là lớp mỡ bao quanh trực tràng và được bao bọc bởi một lớp mạc gọi là mạc quanh trực tràng hay mạc riêng trực tràng. Lớp mạc này bao bọc một khối gồm: trực tràng, mỡ mạc treo trực tràng, các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa, hệ thống hạch bạch huyết của trực tràng và thần kinh. Lớp mỡ bao vòng quanh trực tràng nhưng dày không đều nhau trên toàn bộ chu vi và chiều dài của trực tràng, ở sau và hai bên dày hơn so với phía trước. Chính vì lý do này mà khi khối u nằm ở vị trí thấp, thành trước của trực tràng sẽ có khoảng cách ngắn hơn đến lớp bao mạc treo trực tràng và càng có nguy cơ DCVQ (+) cao hơn so với u ở vị trí khác.

Thuật ngữ mạc treo trực tràng được sử dụng lần đầu tiên bởi Maunsell năm 1892. Sau đó được nhấn mạnh lại bởi Heald và cộng sự vào năm 1982. Thuật ngữ này không xuất hiện trong sách Nomina Anatomica, nhưng được đề cập đến trong cuốn Nomina Embryologica. Kể từ khi Heald đề xuất phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, thuật ngữ mạc treo trực tràng đã được sự chấp nhận của đa số các phẫu thuật viên trên toàn thế giới.

Mạc treo trực tràng và các cấu trúc xung quanh (Nguồn: Heald R. Thần kinh Khi các dây thần kinh từ đám rối trước động mạch chủ đi xuống vùng chậu, chúng tạo thành đám rối thần kinh hạ vị ở mức mỏm nhô xương cùng. Dây thần kinh hạ vị bắt đầu từ dây thần kinh thượng vị phân chia hai bên phải và trái. Mỗi dây thần kinh hạ vị đi xuống kết hợp với dây thần kinh tạng chậu (S2 – 4) để tạo thành đám rối vùng chậu.

Đám rối chậu nằm ở phía bên của thành chậu. Một nghiên cứu trên 12 tử thi cho thấy đám rối chậu nằm trung bình từ 3,3 cm trên và dưới 2,3 cm nếp gấp phúc mạc. Nhiều bó thần kinh mạch máu nhỏ chạy từ đám rối chậu đến cơ quan sinh dục qua các túi tinh hướng 10 giờ và 2 giờ. Cấu trúc dây thần kinh tự động vùng chậu có dạng hình chữ Y.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng 1. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: Tiêu nhầy máu hay chảy máu trực tràng khi đi tiêu thường máu đỏ bầm, có khi chảy máu tự nhiên, dễ lầm với bệnh trĩ. 9 Thay đổi thói quen đi tiêu như đi tiêu nhiều lần trong ngày.

Cảm giác đi tiêu không hết phân. Mót rặn liên tục. Đi tiêu không ra phân mà ra đàm nhầy máu dễ lầm với bệnh trĩ hay kiết lỵ. Táo bón, đôi khi xen kẽ với tiêu lỏng.

Phân nhỏ như ngón tay hoặc dẹt (ít gặp). Đau: lúc đầu có cảm giác đầy tức hậu môn về sau đau rõ vùng tầng sinh môn. Ở giai đoạn muộn, đại tiện không kiểm soát, chất nhầy thường xuyên ra hậu môn. Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng: Xác định vị trí khối u trên thành trực tràng và khoảng cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn.

Mức độ di động của khối u: đánh giá sự xâm lấn xung quanh. Đánh giá tình trạng cơ thắt của hậu môn cũng như xác định đại thể của khối u như: dạng sùi, loét sùi hay dạng vòng… Khám bụng thường không phát hiện gì ở giai đoạn sớm. Trong giai đoạn muộn, có thể tìm thấy những dấu hiệu di căn như bụng báng, gan to lổn nhổn, nhiều hạch bẹn to cứng… Triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, da niêm xanh nhợt do thiếu máu. Cận lâm sàng 1.

Nội soi đại trực tràng Là phương pháp chẩn đoán chủ yếu. Nội soi bằng ống soi cứng cho phép quan sát trực tràng. Nội soi nhìn thấy thương tổn trực tiếp: hình thể, kích thước, vị trí và đo khoảng cách từ khối u tới rìa hậu môn. Qua nội soi sinh thiết khối u.

Hiện nay nội soi bằng ống soi mềm khảo sát toàn bộ khung đại tràng có thể 10 phát hiện thương tổn kèm theo ở đại tràng khoảng 2 – 8% như hai khối u, polyp, trĩ…, qua nội soi cắt polyp. Tuy nhiên, cũng có những hạn chế trong nội soi như đau, thủng đại tràng tỉ lệ 1/1000 hay 10% không soi tới manh tràng nên bỏ sót bệnh. Chụp X-quang đại trực tràng Chụp đại tràng cản quang xác định vị trí khối u và hình ảnh u như: hình khuyết thuốc, hình lõi táo, cắt cụt. Phương pháp này hạn chế về độ chính xác và không sinh thiết được khối u.

Siêu âm qua nội soi trong lòng trực tràng Siêu âm qua nội soi trong lòng trực tràng giúp đánh giá khối u xâm lấn thành trực tràng, cơ nâng hậu môn, di căn hạch mạc treo trực tràng và phát hiện hạch khi kích thước lớn hơn 5 mm. Qua đó có thể đánh giá giai đoạn TNM trước mổ. Độ chính xác của siêu âm nội soi cao hơn chụp cắt lớp điện toán bụng chậu có cản quang và độ nhạy 80 – 95%. Chụp cắt lớp điện toán (CT-scan) Chụp cắt lớp điện toán bụng chậu cho phép đánh giá khá chính xác giai đoạn T (65 – 75%), hạch (55 – 65%), sự xâm lấn của khối u với thành trực tràng, cơ nâng và các tạng lân cận như tiền liệt tuyến, bàng quang, âm đạo.

Trên chụp cắt lớp điện toán bụng chậu bình thường không thấy được hạch, thấy được khi hạch lớn hơn 1 cm và khi đó xem như hạch di căn. Kiểm tra di căn xa như gan. Cộng hưởng từ (MRI) Chụp cộng hưởng từ rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u.