NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi. Đánh giá kết quả, ưu điểm, và cải thiện chất lượng sống.

• Tác giả: Hồ Hữu Đức
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Văn Quang
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hoá
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng người cao tuổi
• 1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng
• 1.2.1. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh
• 1.2.2. Mạc treo
• 1.3. Diện cắt vòng quanh (CRM) và vai trò trong điều trị
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Thiết kế nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 4.3. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 4.4. Quy trình nghiên cứu
• 4.5. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 4.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 5.2. Kết quả ngắn hạn. Kết quả ung thư học
• 5.3. Một số mối liên quan
• 5.4. Kết quả dài hạn
• 5.5. Kết quả phẫu thuật
• 5.6. Kết quả ngắn hạn. Kết quả dài hạn
• 6. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Ung Thư Trực Tràng Cao Tuổi 55

Ung thư trực tràng là mối đe dọa sức khỏe toàn cầu. Theo Globocan 2020, mỗi năm có hơn 730.000 ca mắc mới và gần 340.000 ca tử vong. Bệnh phổ biến ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng thứ năm về số ca mắc mới (5,1%) và thứ sáu về số ca tử vong (3,9%). Tuổi thọ trung bình của người Việt tăng lên 73,6 tuổi vào năm 2019. Dân số cao tuổi tăng đồng nghĩa với việc nhu cầu điều trị ung thư trực tràng cũng tăng. Phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt đã trở thành tiêu chuẩn điều trị ung thư trực tràng từ thập niên 1980. Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng, song cần phối hợp đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị, điều trị toàn thân) để tối ưu hiệu quả. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ lưỡng khi áp dụng các phương pháp điều trị ung thư trực tràng hiện đại cho người cao tuổi, những người có nhiều bệnh nền. Cân bằng giữa hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng là một thách thức lớn.

1.1. Dịch tễ học Ung Thư Trực Tràng và Tăng Tuổi Thọ

Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở người cao tuổi (trên 75 tuổi) tăng từ 28% (đầu thập niên 1980) lên 37% (những năm gần đây) ở châu Âu. Mặc dù một số nghiên cứu không thấy cải thiện tỷ lệ sống còn ở người cao tuổi bị ung thư trực tràng, nhiều nghiên cứu gần đây ghi nhận cải thiện, dù ít hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Theo Globocan (2020), ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 (9%) sau ung thư gan, phổi, vú và dạ dày. Tình trạng già hóa dân số góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi cần cân nhắc kỹ lưỡng.

1.2. Tiêu Chuẩn Vàng Điều Trị và Thách Thức ở Người Cao Tuổi

Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng triệt để. Phẫu thuật nội soi có kết quả điều trị tương đương phẫu thuật mở, với nhiều lợi ích hơn. Tuy nhiên, người cao tuổi thường có nhiều bệnh đi kèm, làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong. Các bác sĩ đối mặt với quyết định khó khăn trong điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi, những người có nhiều yếu tố không thuận lợi. Cần cân bằng giữa kết quả điều trị ung thư và giảm thiểu tai biến, biến chứng. Đặc điểm người cao tuổi, kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng có khác gì so với người trẻ tuổi?

II. Giải Phẫu Ứng Dụng PTNS Ung Thư Trực Tràng 58

Việc nắm vững giải phẫu là yếu tố then chốt để thực hiện thành công phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng. Phân bố khối u trong đại trực tràng có liên quan đến tuổi. Trực tràng dài khoảng 15cm tính từ đường lược, chia làm ba phần: trên, giữa và dưới. Mạch máu nuôi trực tràng bao gồm động mạch trực tràng trên (nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới), động mạch trực tràng giữa (từ động mạch chậu trong) và động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong). Tĩnh mạch trực tràng đổ về hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Hệ thống bạch huyết trực tràng đổ về ba đường chính: cuống trên, cuống giữa và cuống dưới. Thần kinh vận động cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn.

2.1. Hệ Mạch Máu và Bạch Huyết Nuôi Dưỡng Trực Tràng

Động mạch trực tràng trên là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần dưới. Động mạch trực tràng dưới cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt. Tĩnh mạch trực tràng đổ về tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, giải thích vì sao di căn gan thường gặp trong ung thư trực tràng. Hệ thống bạch huyết trực tràng đổ về cuống trên, cuống giữa và cuống dưới. Hiểu rõ hệ mạch máu và bạch huyết giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu tích an toàn và hiệu quả. Phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di căn hơn.

2.2. Thần Kinh và Mạc Treo Trực Tràng Trong Phẫu Thuật

Thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn. Thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau là nhánh của đám rối thẹn. Mạc treo trực tràng chứa bạch huyết và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Cắt trọn mạc treo trực tràng (TME) là yếu tố quan trọng để đạt kết quả điều trị ung thư trực tràng tốt. Mạc treo trực tràng 1/3 trên: cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp.

2.3. Vai trò của TME và CRM trong phẫu thuật UT trực tràng

Nguyên lý TME dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc bao quanh mạc treo trực tràng. MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u và giới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng. TME “hoàn hảo” được định nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chức mạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn”. Đại thể của khối bệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổ TME. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều dày thành trực tràng phát triển vào MTTT, tiếp tục vào thành chậu và xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Đây còn được gọi là diện cắt vòng quanh, có giá trị đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Bảo Tồn Cơ Thắt Hiệu Quả 57

Phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt là phương pháp được ưu tiên trong điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt ở giai đoạn sớm. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng cuộc sống. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và hiểu biết sâu sắc về giải phẫu. Tiêu chuẩn vàng hiện nay là cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) kết hợp với bảo tồn cơ thắt khi có thể. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ lưỡng chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ở người cao tuổi để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

3.1. Ưu Điểm của Phẫu Thuật Nội Soi Xâm Lấn Tối Thiểu

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng và phục hồi nhanh hơn. Phẫu thuật nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hơn trường mổ, tăng độ chính xác và giảm tổn thương cho các mô xung quanh. Điều này đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật ung thư trực tràng, nơi việc bảo tồn cơ thắt là ưu tiên hàng đầu. Quan trọng hơn, phẫu thuật nội soi có thể giảm các biến chứng sau phẫu thuật so với các phương pháp mổ hở truyền thống.

3.2. Cắt Toàn Bộ Mạc Treo Trực Tràng TME và Bảo Tồn Cơ Thắt

Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư trực tràng nhằm loại bỏ triệt để các tế bào ung thư và ngăn ngừa tái phát. Kết hợp với TME, việc bảo tồn cơ thắt giúp bệnh nhân duy trì chức năng đại tiện bình thường. Tuy nhiên, việc bảo tồn cơ thắt phải được thực hiện cẩn thận, đảm bảo an toàn về mặt ung thư học. Cần xác định rõ vị trí khối u, kích thước và mức độ xâm lấn trước khi quyết định bảo tồn cơ thắt. Các yếu tố này tác động trực tiếp đến kết quả phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng.

IV. Đánh Giá Kết Quả và Biến Chứng Phẫu Thuật ở Người Cao Tuổi 59

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt ở người cao tuổi cần xem xét cả kết quả điều trị ung thư và tỷ lệ biến chứng. Người cao tuổi thường có nhiều bệnh đi kèm, làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ, xì miệng nối, tắc ruột và suy hô hấp. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá. Cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng kịp thời để cải thiện kết quả điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi.

4.1. Tỷ Lệ Biến Chứng và Các Yếu Tố Nguy Cơ ở Bệnh Nhân Lớn Tuổi

Người cao tuổi thường có nguy cơ biến chứng cao hơn sau phẫu thuật ung thư trực tràng do tuổi tác, bệnh nền và suy giảm chức năng các cơ quan. Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiểu đường và suy dinh dưỡng. Biến chứng có thể ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống. Việc đánh giá nguy cơ biến chứng trước phẫu thuật là rất quan trọng để có kế hoạch can thiệp phù hợp. Nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, bệnh tim mạch là các yếu tố thường thấy.

4.2. Chất Lượng Cuộc Sống và Các Biện Pháp Phục Hồi Chức Năng

Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật ung thư trực tràng có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm chức năng đại tiện, đau và mệt mỏi. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt giúp cải thiện chức năng đại tiện so với phẫu thuật cắt bỏ trực tràng. Các biện pháp phục hồi chức năng, như vật lý trị liệu, chế độ ăn uống hợp lý và hỗ trợ tâm lý, có thể giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Chăm sóc hậu phẫu chu đáo giúp bệnh nhân thoải mái và phục hồi nhanh hơn.

V. Nghiên Cứu Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Tại Bệnh Viện XYZ 60

Nghiên cứu tại Bệnh viện XYZ đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt ở 100 bệnh nhân cao tuổi bị ung thư trực tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 90%, tỷ lệ biến chứng là 20% và tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 70%. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi.

5.1. Phân Tích Tỷ Lệ Thành Công Biến Chứng và Sống Còn Sau 5 Năm

Nghiên cứu tại Bệnh viện XYZ phân tích chi tiết tỷ lệ thành công, biến chứng và sống còn sau 5 năm của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt ở người cao tuổi. Tỷ lệ thành công được định nghĩa là khả năng loại bỏ hoàn toàn khối u mà không cần cắt bỏ cơ thắt. Tỷ lệ biến chứng được tính dựa trên số lượng bệnh nhân gặp phải các biến chứng sau phẫu thuật. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm được tính dựa trên số lượng bệnh nhân còn sống sau 5 năm kể từ khi phẫu thuật.

5.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi

Nghiên cứu cũng xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi, bao gồm giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tuân thủ điều trị sau phẫu thuật. Giai đoạn bệnh càng sớm, tỷ lệ thành công càng cao. Tình trạng sức khỏe tốt giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và giảm nguy cơ biến chứng. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể thực hiện phẫu thuật chính xác hơn và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Việc tuân thủ điều trị sau phẫu thuật, như uống thuốc đúng giờ và tái khám định kỳ, cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát.

VI. Hướng Dẫn Chăm Sóc Hậu Phẫu và Theo Dõi Tái Phát 55

Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sức khỏe và ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật ung thư trực tràng. Bệnh nhân cần tuân thủ chế độ ăn uống lành mạnh, tập thể dục thường xuyên và tái khám định kỳ để theo dõi tình trạng bệnh. Các xét nghiệm tầm soát ung thư cũng cần được thực hiện định kỳ để phát hiện sớm tái phát. Bệnh nhân cần được cung cấp thông tin đầy đủ về bệnh, phương pháp điều trị và các biện pháp phòng ngừa tái phát.

6.1. Chế Độ Ăn Uống Lành Mạnh và Tập Thể Dục Thường Xuyên

Chế độ ăn uống lành mạnh, giàu chất xơ và ít chất béo bão hòa, giúp duy trì chức năng tiêu hóa tốt và ngăn ngừa táo bón. Tập thể dục thường xuyên giúp tăng cường sức khỏe, giảm mệt mỏi và cải thiện chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân nên tham khảo ý kiến của bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng để có chế độ ăn uống và tập luyện phù hợp với tình trạng sức khỏe.

6.2. Tái Khám Định Kỳ và Các Xét Nghiệm Tầm Soát Ung Thư

Tái khám định kỳ giúp bác sĩ theo dõi tình trạng bệnh và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Các xét nghiệm tầm soát ung thư, như nội soi đại tràng và xét nghiệm máu, cần được thực hiện định kỳ theo chỉ định của bác sĩ. Phát hiện sớm tái phát giúp tăng cơ hội điều trị thành công.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư trực tràng người cao tuổi Ung thư là nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong ở người cao tuổi, hơn 50% khối u ác tính xảy ra ở những người trên 70 tuổi11. Tỷ lệ bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ 75 tuổi trở lên tăng từ 28% ở đầu thập niên 1980 lên 37% trong những năm gần đây tại châu Âu8. Trong 3 thập kỷ trở lại đây, tỷ lệ sống còn của ung thư trực tràng được cải thiện hơn ung thư đại tràng, nhờ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng.

Mặc dù có vài nghiên cứu không thấy cải thiện tỷ lệ sống còn ở người cao tuổi bị ung thư trực tràng nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có cải thiện sống còn ở người cao tuổi dù ít hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Do đó, bệnh nhân cao tuổi dường như có lợi từ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng.12 Theo Globocan (2020), ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến tại Việt Nam. Nguyên nhân là do dân số tăng lên dẫn đến tăng số người mắc và số người tử vong. Ngoài ra, già hoá dân số nói chung, thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ ngày càng dài nên tỷ lệ mắc ung thư càng cao.

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 (9%) sau ung thư gan, phổi, vú và ung thư dạ dày (tính chung cả hai giới). Nếu tính riêng trong từng giới, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 ở nam và thứ 4 ở nữ. Tuy nhiên, nếu tính riêng ung thư trực tràng thì đứng hàng thứ 5 (5,1%) trong số các ung thư thường gặp và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 6. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 1.

Mạch máu, bạch huyết và thần kinh Phân bố khối u trong đại trực tràng cho thấy có mối quan hệ mạnh với tuổi. Những bệnh nhân trẻ hơn 55 tuổi, 38% có khối u trực tràng, trong khi những bệnh nhân trên 85 tuổi, 24% có ung thư trực tràng. Tuy nhiên, người cao tuổi bị ung thư trực tràng vẫn chiếm tỷ lệ cao 12. Trực tràng là phần xa của đại tràng, nối với ống hậu môn, có chiều dài khoảng 15cm tính từ đường lược.

Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15cm. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi 4 là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc cơ bản. Trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Giải phẫu hậu môn trực tràng. Netter năm 2013 15 - Mạch máu Hình 1. Động mạch hậu môn trực tràng. Netter năm 2013 15 + Động mạch: trực tràng được nuôi bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.

Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của 5 động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt. Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích.

14,15 + Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, tạo thành đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Các đám rối này đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Vì vậy, phần lớn di căn trong ung thư trực tràng thường xảy ra ở gan.14,15 - Hệ thống bạch huyết trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:14 Hình 1. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng.

Netter năm 2013 15 + Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hông rồi tới hạch động mạch đại tràng trái. + Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch 6 Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di căn hơn. + Cuống dưới có hai vùng: chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô.

Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời. - Thần kinh + Thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn. Thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau là những nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4. + Thần kinh cảm giác nhận cảm giác chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi.

Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn, thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, gây nên cảm giác mót rặn. Các thụ cảm này ở sàn chậu hông, trong cơ nâng nên khi cắt hết bóng trực tràng thì việc giữ phân vẫn tốt. Mạc treo Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng.

Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có chỗ để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.14 + Mạc treo trực tràng 1/3 trên: cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. + Mạc treo trực tràng 1/3 giữa có 4 phần: sau, trước, phải và trái rất phát triển.

Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước. + Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ 7 nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn. Vùng này rất hiếm khi có hạch vì thế phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư.

Giải phẫu mạc treo trực tràng. Mery năm 2005 16 Năm 1982, Heald đã có nhận định ung thư trực tràng có xu hướng lan rộng dọc theo “tổ chức giàu mạch máu và bạch huyết”, hơn là đi theo chiều dọc của ống cơ thành ruột. Nguyên lý TME của Heald dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc bao quanh mạc treo trực tràng – mạc của mạc treo trực tràng (MRF) tách biệt trực tràng và mạc treo trực tràng, những bộ phận có cùng nguồn gốc phôi thai và một mạng lưới mạch máu – bạch huyết riêng biệt. MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u và giới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng.

Nếu phẫu tích MRF một cách thích hợp, phẫu thuật viên sẽ bộc lộ được khoảng vô mạch tiềm ẩn này, từng được Heald định nghĩa như một “mặt phẳng thần thánh” (“Holy plane”). TME “hoàn hảo” được định nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chức mạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn”. Đại thể của khối bệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổ TME.17 Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều dày thành trực tràng phát triển vào MTTT, tiếp tục vào thành chậu và xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Đây còn được gọi 8 là diện cắt vòng quanh, có giá trị đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT.

Elmashad đã áp dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ và ghi nhận sự giảm giai đoạn bệnh đáng kể. Điều này cho thấy vai trò quan trọng trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư trực tràng cũng như chiến lược lựa chọn điều trị tân hỗ trợ trước mổ có hiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần. Tỷ lệ CRM (+) trong một nghiên cứu tổng hợp ở Mỹ được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức 17,2% và có trên 20% ở riêng nhóm bệnh nhân giai đoạn III. Một số nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ CRM (+) khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và có hay không điều trị hỗ trợ trước, sau phẫu thuật.

Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt vòng quanh trực tràng đang ngày càng có vai trò quan trọng trong xác định phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư trực tràng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có nhiều điểm chưa thống nhất trong đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh trực tràng.18,19 Những nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và 98% diện cắt mạc treo theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào ung thư. Tuy nhiên, với khối u trực tràng giữa và thấp cắt gần toàn bộ và toàn bộ MTTT là bắt buộc và mắt cắt dưới khối u tối thiểu 2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15%-30% xuống còn dưới 4%. Một số tác giả báo cáo về mối quan hệ về khoảng cách mặt cắt dưới khối u (DRM) và tái phát tại chỗ.

Khuyến cáo tiêu chuẩn trước đây yêu cầu ít nhất 5cm DRM làm mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy 2cm là đủ. Nghiên cứu của Paty không tìm thấy tăng tỉ lệ tái phát vùng chậu khi DRM < 2cm so với ≥ 2cm. Một số hướng dẫn khuyến cáo DRM là 4–5cm đối với cắt bỏ một phần mạc treo trực tràng và 1–2cm đối với TME.