CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ ung thư vú UTV là loại ung thư (UT) có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh UT ở phụ nữ toàn cầu. Theo GLOBOCAN năm 2018, trên toàn thế giới có 2.000 trường hợp ung thư vú mới mắc, chiếm 24,2% trong tổng số tất cả các loại ung thư ở nữ giới và số trường hợp tử vong do UTV là 626.000 trường hợp [1]. Tại Việt Nam, UTV là bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhất trong các ung thư ở nữ giới với 15.299 trường hợp mới mắc theo thống kê năm 2018.
Số trường hợp tử vong hàng năm ước tính là khoảng 6100 phụ nữ, cả nước có khoảng hơn 42.000 trường hợp đang sống cùng bệnh ung thư vú [2], [3]. Trong các yếu tố nguy cơ UTV, nổi bật nhất là tiền sử gia đình có người mắc UTV, đặc biệt có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Người ta cũng tìm thấy sự liên quan giữa đột biến gen BRCA1 và BRCA2 với UTV, ung thư buồng trứng và một số ung thư khác. Một số yếu tố liên quan đến nội tiết bao gồm: bắt đầu có kinh lần đầu sớm, mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho con bú, sinh con đầu lòng muộn.
Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rượu cũng góp phần tăng nguy cơ bị bệnh. Viêm tuyến vú trong khi sinh đẻ và một số bệnh vú lành tính cũng là các yếu tố tăng nguy cơ mắc UTV. Và cuối cùng, tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng tăng. Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân UTV sau khi được chẩn đoán theo giai đoạn như sau: Giai đoạn 0-I: 100%; IIA: 92%; IIB: 81%; IIIA: 67%; IIIB: 54%; IV: 20% Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm: số lượng hạch nách di căn, kích thước u nguyên phát, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng bộc lộ HER2, tuổi, bệnh kèm theo.
Tỉ lệ mắc các UT ở nữ trên thế giới năm 2018 Nguồn: GLOBOCAN 2018 [1] Hình 1. Tỉ lệ hiện mắc các UT trên thế giới năm 2018 Nguồn: GLOBOCAN 2018 [1] 5 1. Chẩn đoán ung thư vú 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định giải phẫu bệnh học.
Trên thực tế lâm sàng, UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phương pháp: lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú, nếu một trong ba yếu tố này có nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định. Ngoài ba phương pháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở, được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp. Phương pháp sinh thiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để đánh giá trình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và Her-2/neu nhằm định hướng cho phương pháp điều trị nội tiết, hoá trị, điều trị đích và để tiên lượng bệnh. Chẩn đoán giai đoạn (theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2010) Theo phân loại TNM lần thứ 7 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 [8] T: U nguyên phát Tx: Không đánh giá được u nguyên phát To: Không có dấu hiệu u nguyên phát Tis: Carcinoma tại chỗ, carcinoma nội ống (DCIS), carcinoma thùy tại chỗ (LCIS), hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u T1: Đường kính u £ 2 cm T1mic: Xâm lấn vi thể đường kính lớn nhất £ 0,1 cm.
T1a: U có đường kính lớn nhất > 0,1 cm nhưng £ 0,5 cm. T1b: U có đường kính lớn nhất > 0,5 cm nhưng £ 1 cm T1c: U có đường kính lớn nhất > 1 cm nhưng £ 2 cm T2: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng £ 5cm T3: U có đường kính lớn nhất > 5cm 6 T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực) T4a: U xâm lấn tới thành ngực T4b: Phù da cam, loét da vú, hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da vú cùng bên T4c: Bao gồm cả T4a và T4b T4d: Ung thư vú dạng viêm N: hạch vùng Nx: Hạch vùng không xác định được (ví dụ hạch đã được lấy bỏ trước đó) No: Không có di căn tới hạch vùng N1: Di căn hạch nách cùng bên, di động N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc hạch dính vào tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách. N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào tổ chức khác. N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên.
N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên M: Di căn xa Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán Mo: Không có di căn xa 7 M1: Di căn xa Giai đoạn Giai đoạn U Hạch vùng Di căn xa 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Bất kỳ T N3 M0 IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 1. Chẩn đoán mô học Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới ( WHO ) đưa ra bảng phân loại ung thư vú, có sửa đổi bổ sung bảng phân loại năm 2003 [9] U biểu mô Tại chỗ Mã bệnh - Carcinôm ống tại chỗ: 8500/2 - Carcinôm thùy tại chỗ 8520/2 Xâm nhập 8 Carcinôm ống xâm nhập không phải loại đặc biệt: 8500/3 Biến thể: - Carcinôm đa hình: 8022/3 - Carcinôm với tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào 8035/3 - Carcinôm với hình ảnh carcinôm màng đệm - Carcinôm với hình ảnh u hắc tố Carcinôm tiểu thuỳ xâm nhập 8520/3 - Thể kinh điển - Thể đặc - Thể nang - Thể đa hình - Thê ống-tiểu thùy Carcinôm ống nhỏ 8211/3 Carcinôm mặt sàng xâm nhập 8201/3 Carcinôm với hình tủy - Carcinôm tủy 8510/3 - Carcinôm tủy không điển hình 8513/3 - Carcinom xâm nhập không phải dạng đặc biệt với hình ảnh tủy 8500/3 Carcinôm với biệt hóa tuyến bán hủy Carcinôm với biệt hóa tế bào nhẫn Carcinôm vi nhú xâm nhập 8507/3 Carcinôm dị sản không phải loại đặc biệt 8575/3 - Carcinôm tuyến vảy độ thấp 8570/3 - Carcinom dị sản dạng xơ hóa 8572/3 - Carcinôm tế bào vảy 8070/3 - Carcinôm tế bào hình thoi 8572/3 - Carcinom dị sản vảy với biệt hóa trung mô Biệt hóa dạng sụn: 8571/3 Biệt hóa xương 8571/3 9 Biệt hóa trung mô khác 8575/3 - Carcinôm dị sản hỗn hợp 8575/3 - Carcinom cơ biểu mô 8982/3 Carcinôm với hình ảnh thần kinh nội tiết - U thần kinh nội tiết biệt hóa cao 8546/3 - Carcinôm thần kinh nội tiết kém biệt hóa (Carcinôm tế bào nhỏ) 8041/3 - Carcinôm với biệt hóa thần kinh nội tiết 8574/3 Carcinôm chế tiết 8502/3 Carcinôm nhú xâm nhập 8503/3 Carcinôm tế bào túi 8550/3 Carcinôm nhày dạng biểu bì 8430/3 Carcinôm đa hình 8525/3 Carcinôm tế bào toan 8290/3 Carcinôm giàu lipid 8314/3 Carcinôm tế bào sáng giàu glycogen 8315/3 Carcinôm tuyến bã 8410/3 Carcinôm dạng tuyến nang 8200/3 Carcinôm viêm 8530/3 U cơ-biểu mô: U cơ-biểu mô ác tính 8510/3 Các khối u trung mô Sarcôm huyết quản 9120/3 Sarcôm mỡ 8850/3 Sarcôm cơ vân 8900/3 Sarcôm cơ trơn 8890/3 Khối u xơ-biểu mô: U phyllode ác tính 9020/3 Bệnh Paget 8540/3 Độ mô học 10 Hệ thống phân loại độ mô học đang áp dụng tại Bệnh viện K theo cách phân độ của Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis, áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm nhập. Phân độ này dựa vào sự hình thành ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động nhân chia. Mỗi yếu tố được cho từ 1 đến 3 điểm như sau [10]: - Sự hình thành ống nhỏ: o 1 điểm: Phần lớn tổn thương có hình thành ống nhỏ (>75%) o 2 điểm: Có những vùng ống tuyến rõ xen lẫn các đám tế bào không có cấu trúc ống tuyến (10-75% ống nhỏ) o 3 điểm: Không có hình thành ống tuyến hoặc rất ít (<10%) - Hoạt động nhân chia (quan sát ở độ phóng đại 400 lần trên 10 vi trường liên tiếp): o 1 điểm: 0-5 nhân chia o 2 điểm: 6-10 nhân chia o 3 điểm: Trên 11 nhân chia - Mức đa hình thái của nhân: o +1 điểm: Kích thước nhân tế bào u tương đối đồng đều, hình dạng ít thay đổi o +2 điểm: Mức độ trung gian o +3 điểm: Kích thước và hình dạng nhân thay đổi nhiều, đặc biệt có nhân quái, hạt nhân rõ Độ mô học được tính như sau: + Độ 1: Biệt hoá rõ: 3-5 điểm + Độ 2: Biệt hoá vừa: 6-7 điểm + Độ 3: Biệt hoá kém: 8-9 điểm 1.
Chẩn đoán hoá mô miễn dịch và sinh học phân tử Xét nghiệm tình trạng thụ thể nội tiết Phát hiện các thụ thể nội tiết ER, PR trong nhân tế bào là cơ sở cho phương pháp điều trị nội tiết. Có khoảng 70-80% phụ nữ UTV có TTNT 11 dương tính. Cho đến nay điều trị nội tiết đã khẳng định được vai trò rất lớn trong cải thiện thời gian sống thêm ở bệnh nhân có TTNT dương tính. Cách đánh giá kết quả ER, PR: Sử dụng kháng thể đơn dòng ER1D5 và PR88, kháng chuột, nồng độ pha loãng là 1/100.
Đánh giá theo tiêu chuẩn của Allred dựa vào tỷ lệ (TL) và cường độ (CĐ). Hệ thống tính điểm Allred Nguồn: WHO Classification of Breast Tumors [9] TL: 0, 1=1/100, 2=1/10, 3=1/3, 4=2/3, 5=1/1 CĐ: 0 = âm tính, 1= yếu, 2= vừa, 3= mạnh TĐ (tổng điểm) = TL+CĐ (được xếp từ 0 đến 8) Phản ứng dương tính khi TĐ >0 [11]. Xét nghiệm tình trạng Her 2/neu Xét nghiệm đánh giá tình trạng bộc lộ Her 2/neu của khối u là một xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán một bệnh phẩm UTV nguyên phát. Bệnh nhân có khối u bộc lộ quá mức Her 2/neu qua xét nghiệm hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry -IHC) hay xét nghiệm gen lai huỳnh quang tại chỗ 12 (Fluorescence in situ hybridization - FISH) liên quan đến tiên lượng bệnh xấu nếu bệnh nhân không được điều trị thuốc kháng Her 2/neu.