CHƯƠNG 1. Dịch tễ học Ung thư vú chủ yếu gặp ở phụ nữ (chiếm đến 99%) và là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới. Theo số liệu ghi nhận của GLOBOCAN 2018, trên toàn thế giới có 2.849 trường hợp ung thư vú mới được chẩn đoán, chiếm 25,1% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ. Tỷ lệ mắc cao hơn ở các nước phát triển (788.200 trường hợp, chiếm 27,9%) so với các nước kém phát triển (882.949 trường hợp, chiếm 23,0%).
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên toàn thế giới là 46,3/100. Chỉ tính ung thư ở nữ giới, tỷ lệ tử vong do ung thư vú chuẩn theo tuổi trên toàn thế giới là 12,5/100.000 phụ nữ với 521.907 trường hợp chiếm 14,7% là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước kém phát triển (324.289 trường hợp, chiếm 14,3%) và hàng thứ hai ở các nước phát triển (197.618 trường hợp, chiếm 15,4%) sau ung thư phổi[23]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận tình hình ung thư tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỉ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2003 là 17,4/100. Khác với các nước phương Tây, ở Việt Nam UTV bắt đầu tăng nhanh ở độ tuổi 35 và đạt tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi trước và sau mãn kinh 945-54 tuổi) rồi sau đó có xu hướng giảm xuống rõ rệt.
Tại hội thảo quốc gia phòng chống ung thư, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc UTV năm 2010 là 28,1/100.000 phụ nữ, tăng gấp đôi so với năm 2000 và số ca mới là 12. Tóm lại, UTV là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư ở phụ nữ trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Sinh bệnh học ung thư vú Tế bào ung thư nguyên phát từ tiểu thùy tiếp tục phát triển lan sang mô lân cận, phá vỡ tổ chức tuyến vú bình thường. Khi tế bào ung thư theo mạch bạch huyết nông sẽ di căn đến các chặng hạch, theo dòng máu di căn đến các cơ quan khác như di căn gan, phổi, não và các tạng khác, đây là cơ sở của việc điều trị toàn thân[4].
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây đã chỉ rõ được một số yếu tố ảnh hưởng lớn đến phát triển UTV như thụ thể nội tiết estrogen (ER) và progesterol (PR), thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 3 luan an Her-2/neu, chỉ số tăng sinh nhân Ki67, gen ung thư vú (BRCA1, BRCA2) và nhiều yếu tố khác[30, 9]. Khoảng 70% BN UTV có thụ thể nội tiết (ER và/hoặc PR) dương tính, tình trạng thụ thể nội tiết có liên quan đến tiên lượng bệnh và chiến lược điều trị. Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết dương tính đáp ứng tốt với điều trị nội tiết và thời gian sống thêm lâu hơn so với nhóm thụ thể nội tiết âm tính. Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng BN có thụ thể nội tiết âm tính có tỷ lệ tái phát cao hơn trong vòng 5 năm đầu sau điều trị triệt căn so với nhóm có thụ thể nội tiết dương tính.
Tuy nhiên sau 5 năm nhũng BN có thụ thể nội tiết dương tính lại có tỷ lệ tái phát cao hơn[30]. Khoảng 20-30% BN có khuếch đại thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu. Những bệnh nhân này có tiên lượng bệnh xấu nếu không được điều trị thuốc kháng thể đơn dòng và hóa chất toàn thân, đặc biệt trên nhóm những bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính[30]. Chỉ số tăng sinh Ki67 ở mức cao có liên quan đến tỷ lệ bệnh tái phát cao, thời gian sống thêm ngắn ở cả nhóm BN có hạch dương tính và âm tính.
Gen ung thư vú gồm hai loại là Breast Cancer Type 1 (BRCA1) nằm trên NST 17, Breast Cancer Type 2 (BRCA2) nằm trên nhiễm sắc thể 13, đột biến những gen này làm tăng nguy cơ mắc UTV. Chẩn đoán ung thư vú 1. Chẩn đoán xác đinh Chẩn đoán xác định ung thư vú nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnh. Giải phẫu bệnh được coi như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTV.
Hiện tại UTV được chẩn đoán xác định dựa vào 3 phương pháp: - Lâm sàng: khối u và tính chất khối u. - Mô bệnh học: chọc hút bằng kim nhỏ. Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ phải sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp khác như: sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ thuật số, siêu âm vú, chụp cộng hưởng từ hạt nhân… được áp dụng cho từng trường hợp.
Hiện nay, do nhiều lý do mà chẩn đoán UTV bằng kỹ thuật sinh 4 luan an học phân tử chưa được áp dụng rộng rãi, mặc dù kỹ thuật này thường cho kết quả chẩn đoán chính xác và độ tin cậy cao. Chẩn đoán mô bệnh học, độ mô học, hóa mô miễn dịch - Mô bệnh học: Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1981[35] Không xâm nhập Xâm nhập Các loại khác - Độ mô học: Phân loại theo Elston Ellis[32] G1: Biệt hóa cao G2: Biệt hóa vừa G3: Kém biệt hóa Gx: Không rõ độ biệt hóa 1. Các yếu tố tiên lượng trong UTV 1. Kích thước và vị trí u Kích thước u Kích thước u là một yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị dự báo thời gian sống thêm nói chung, cũng như tình trạng di căn hạch nách trên bệnh nhân UTV.
Vị trí u Có nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí u ở ¼ trên ngoài là phổ biến (khoảng 40%), do vị trí này có mật độ tuyến vú cao hơn vị trí khác. Theo một nhóm nghiên cứu Nhật Bản, UTV có vị trí ¼ dưới trong hoặc dưới ngoài cho tỷ lệ di căn hạch nách, tỷ lệ tái phát cao hơn và có tiên lượng xấu hơn so với các vị trí khác. Ngoài ra, các khối u ở vị trí dưới trong của vú làm tăng nguy cơ di căn hạch vú trong và vú đối bên, cũng như hạn chế khả năng xạ trị và tăng nguy cơ tái phát [2]. Hạch nách Tình trạng hạch nách được coi là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến tỷ lệ tái phát và sống thêm của bệnh nhân UTV.
Tỷ lệ sống thêm, tái phát, thời gian tái phát, thất bại trong điều trị đều liên quan chặt chẽ với số lượng hạch nách di căn. Thể mô bệnh học Hai thể mô học chính của ung thư biểu mô (UTBM) tuyến vú là loại xâm lấn và không xâm lấn. Trong hai loại này UTBM thể không xâm lấn có tiên lượng tốt hơn. UTBM thể ống xâm nhập gặp nhiều nhất với xấp xỉ 70%, tỷ lệ sống thêm chung sau 5 năm ở nhóm này là 79%.
UTBM thể tiểu thùy xâm nhập chiếm khoảng 6,3%, tỷ lệ sống thêm chung sau 5 năm là 82% UTBM thể tủy thường đặc trưng bởi thụ thể nội tiết âm tính, Her2-neu âm tính với biểu hiện lâm sàng rất ác tính, loại này chiếm 5-7% trong các trường hợp UTV [14]. UTBM thể nhầy chiếm khoảng 3% và thường có tiên lượng tốt, trong khi đó UTBM thể nhú chiếm 1-2%, đa số các trường hợp trong thể này có ER dương tính và cũng có tiên lượng tốt [32]. Độ mô học Độ mô học là yếu tố tiên lượng quan trọng, liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm không bệnh mặc dù nó không sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh. Phân độ mô học dựa vào mức độ biệt hóa, kiểu hình và tình trạng phân bào.
Độ mô học cũng là một dấu ấn sinh học có giá trị giúp cho việc dự báo mức độ nhạy cảm với hoát chất điều trị. Các khối u có độ mô học cao đáp ứng với hóa chất tốt hơn so với các trường hợp có độ mô học thấp. Ở các bệnh nhân chỉ xạ trị đơn thuần, độ mô học cũng là yếu tố quan trọng dự báo khả năng kiểm soát tại chỗ và di căn xa của bệnh. Thụ thể estrogen và Progesteron ER và PR là 2 thụ thể nội tiết nằm trong tế bào chất, thuộc họ các thụ thể hormon nhân.
Có khoảng 50-85% các khối u nguyên phát và 45-55% các u di căn có ER dương tính. Có nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm không tiến triển ở các bệnh nhân UTV có ER dương tính và/hoặc PR dương tính kéo dài hơn so với nhóm ER và PR âm tính [27, 32]. Các bệnh nhân UTV có cả ER dương tính và PR dương tính được ghi nhận là có thời gian sống thêm tốt nhất với việc giảm được 50% nguy cơ tử vong so với nhóm mà cả ER và PR âm tính. Vì vậy, thụ thể nội tiết được coi là yếu tố tiên lượng độc lập [34].
Tình trạng bộc lộ Her2 Bộc lộ quá mức Her2/neu được xem là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTV với thời gian tái phát nhanh và thời gian sống thêm ngắn hơn. Tình trạng bộc lộ Her2 đã được nghiên cứu là có ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội tiết trên các bệnh nhân có ER dương tính. Khuếch đại quá mức Her2 trên các tế bào ung thư và hạch di căn là một dấu ấn sinh học quan trọng để tiên lượng tái phát và thời gian sống thêm đối với các trường hợp UTV giai đoạn sớm. Chất chỉ điểm CA15-3 CA15-3 bản chất là một glycoprotein không đặc hiệu nhưng nhạy cảm đối với UTV.
Bình thường có trong huyết thanh người với nồng độ <25U/ml, CA15-3 tăng trong 10% phụ nữ mắc bệnh UTV và tăng trong 70% những người mắc UTV di căn. Do vậy CA15-3 thường được sử dụng để sàng lọc. theo dõi điều trị và phát hiện tái phát UTV sau giai đoạn điều trị. Chẩn đoán ung thư vú giai đoạn tái phát di căn Ung thư vú tái phát di căn là ung thư quay trở lại sau điều trị ban đầu.
Tái phát UTV có thể xảy ra vài tháng hoặc vài năm sau điều trị ban đầu. Nó có thể tái phát tại chỗ hay di căn sang các vị trí khác như xương, gan… 1. Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú tái phát di căn rất đa dạng, nó phụ thuộc vào cơ quan di căn. Một số bệnh nhân có triệu chứng mơ hồ, không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với các bệnh lành tính hay không có triệu chứng.
- Xuất hiện các hạch tổn thương thành ngực: Ban đầu hạch bình thường nhỏ mềm khó phát hiện trên lâm sàng, khi không được điều trị hạch to dần lên, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế.