CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUÁT VỀ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) là một bệnh thuộc nhóm rối loạn tăng sinh tủy xương, vốn ảnh hưởng trực tiếp lên các tế bào gốc tạo máu. Về mặt diễn tiến tự nhiên, bệnh BCMDT được đặc trưng bởi 3 giai đoạn: mạn, tiến triển và chuyển cấp. Hầu hết các người bệnh sẽ được chẩn đoán trong giai đoạn mạn, với thời gian sống có thể kéo dài từ 5-7 năm. Tuy nhiên nếu không điều trị thích hợp, bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn tiến triển với sự tích tụ dần những tế bào ung thư có mức độ ác tính cao.
Giai đoạn chuyển cấp là giai đoạn cuối cùng, có tiên lượng khá dè dặt khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn, thời gian sống cũng rút ngắn đáng kể. Khoảng 70% chuyển cấp dòng tủy và 30% chuyển cấp dòng lympho.1 Dịch tể học của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Bệnh BCMDT có tần suất mới mắc tương đối thấp, chỉ khoảng 1 – 1,5 trường hợp mới trên 100.000 người mỗi năm. Tuy nhiên, tần suất mắc bệnh cộng dồn lại khá cao, do những tiến bộ về điều trị trong 10 năm gần đây. Một báo cáo đã cho thấy tỷ lệ sống còn của người bệnh BCMDT gần tiệm cận với quần thể dân số bình thường, tính theo tuổi [7].
Ở người lớn, bệnh BCMDT chiếm khoảng 15-20% tất cả bệnh bạch cầu [8]. Ở các nước phương tây, tuổi trung vị chẩn đoán bệnh là khoảng 55 – 65 tuổi, ít hơn 10% các trường hợp dưới 20 tuổi được chẩn đoán BCMDT. Tuy nhiên, ở các nước Châu Á, Châu Phi, Tây Âu, Đông Âu và Mỹ Latin, tuổi trung vị chẩn đoán thấp hơn đáng kể, dao động từ 38-41 tuổi [9]. Bệnh gặp ở cả 2 giới, trong đó nổi trội ở nam hơn nữ.2 Cơ chế sinh bệnh luan an 4 Nhiễm sắc thể đột biến Philadelphia (NST Ph) là nguyên nhân chính yếu gây phát sinh bệnh BCMDT.
Nhiễm sắc thể này lần đầu được phát hiện bởi Nowell và Hungerford khi hai tác giả cố gắng phân tích bộ nhiễm sắc thể của 7 người bệnh BCMDT [10]. Sau này Janet Rowley đã tiến bộ hơn khi sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G và có thể chỉ ra chính xác NST Ph chính là nhiễm sắc thể số 22 bị mất đoạn (22q-), đi kèm với nhiễm sắc thể 9 thêm đoạn (9q+). Nói cách khác, NST Ph là sự chuyển đoạn tương hỗ giữa nhiễm sắc thể 9 và 22, với ký hiệu tương ứng t(9;22)(q34;q11) [11].1: Quá trình hình thành nhiễm sắc thể Philadelphia Sự chuyển đoạn qua lại này tạo điều kiện tái tổ hợp của 2 gen BCR (trên nhiễm sắc thể 22) và ABL (trên nhiễm sắc thể số 9) (Hình 1. Protein BCR-ABL từ tổ hợp gen này là một protein tiền ung thư.
Đặc tính quan trọng nhất của protein tiền ung thư này là sự dimer hóa đầu tận của BCR dẫn đến hoạt hóa enzym tyrosin kinase trên phần ABL. Từ đó, BCR-ABL có thể ảnh hưởng hàng loạt con đường dẫn truyền tín hiệu, bao gồm PI3K, JAK2-STAT, MAPK…(Hình 1. Điều này đưa đến sự tăng sinh tế bào mạnh mẽ, giảm khả năng kết dính với chất nền tủy xương, mất khả năng đáp ứng với hiện tượng chết theo chương trình và gia tăng nguy cơ bất ổn định hệ di truyền nội tại [12]. Những sự thay đổi sinh học cơ bản này chính là nguyên nhân cho luan an 5 hình thái bệnh học của bệnh BCMDT giai đoạn mạn, cũng như đóng vai trò chính cho việc chuyển dạng ác tính dần theo thời gian của bệnh.2: Con đường tín hiệu liên quan đến BCR-ABL trong bệnh BCMDT Các biến đổi di truyền gây bệnh BCMDT xảy ra trong những tế bào gốc đa năng, do đó sẽ được phát hiện trong gần như hầu hết tất cả các dòng tế bào máu biệt hóa sau đó, mặc dù chủ yếu biểu hiện tăng bạch cầu hạt và tiểu cầu là chính.
Trong suốt giai đoạn mạn, các tế bào tiền thân dòng tủy tăng sinh đáng kể nhưng vẫn giữ được gần như nguyên vẹn khả năng biệt hóa, trưởng thành và chức năng cơ bản. Tuy nhiên, khi bệnh ngày càng tiến triển, có hiện tượng tích lũy dần các bất thường di truyền, các tế bào ung thư gần như dừng biệt hóa. Tủy xương của người bệnh ngày càng có nhiều tế bào non không trưởng thành [13]. Quá trình sinh học này là do bất thường con đường tín hiệu b-catenin, làm cho những tế bào tiền thân có khả năng tự tái tạo mạnh như luan an 6 những tế bào gốc, nhưng lại mất khả năng biệt hóa vốn có trong giai đoạn mạn [14].2 CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY 1.1 Đặc điểm lâm sàng Khoảng 1/3 đến 1/2 người bệnh BCMDT được chẩn đoán trong giai đoạn mạn một cách tình cờ qua xét nghiệm máu thường quy.
Số người bệnh còn lại chỉ xuất hiện vài triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến thiếu máu, rối loạn chức năng tiểu cầu và lách to. Những triệu chứng đó có thể là mệt mỏi, thiếu năng lượng, đổ mồ hôi đêm, khó thở khi gắng sức, sụt cân hay xuất huyết từ nhiều vị trí. Bầm da tự phát hay xuất huyết nướu răng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu mà không giải thích được nguyên nhân tương đối ít xảy ra hơn. Người bệnh có thể than đau hay khó chịu vùng lách.
Hiếm hơn, một số người bệnh nam có thể biểu hiện cương dương vật kéo dài. Đa số các người bệnh ở giai đoạn tiến triển hay chuyển cấp đều sẽ có biểu hiện triệu chứng rõ ràng. Tổn thương xâm lấn trên da thường là dấu hiệu của giai đoạn chuyển cấp.2 Đặc điểm sinh học 1.1 Đặc điểm tế bào máu ngoại biên Ở bệnh BCMDT, số lượng bạch cầu ở ngoài máu ngoại biên thường tăng, trung bình khoảng 100 x 109/L. Phết máu ngoại biên chủ yếu phát hiện các tế bào thuộc nhiều giai đoạn khác nhau của bạch cầu hạt, từ nguyên tủy bào đến những bạch cầu hạt trưởng thành, nhiều nhất tập trung ở giai đoạn tủy bào và giai đoạn đa nhân trung tính (Hình 1.
Nguyên tủy bào thường chiếm dưới 2% nếu vẫn còn ở giai đoạn mạn. Những bạch cầu hạt của giai đoạn mạn thường có hình thái bình thường và không có dấu hiệu loạn sản. Ở giai đoạn tiến triển, những dấu hiệu loạn sản sẽ bắt đầu xuất hiện nhiều và rõ rệt hơn. Mặc dù có hình thái bình thường, nhưng những tế bào bạch cầu hạt luan an 7 trong bệnh BCMDT lại bất thường về mặt hóa tế bào.
Phosphatase kiềm bạch cầu (LAP) thấp trong bệnh BCMDT giúp phân biệt được với tình trạng tăng bạch cầu phản ứng do nhiễm trùng và đa hồng cầu.3: Hình ảnh phết máu ngoại biên điển hình của bệnh BCMDT Tăng bạch cầu ái kiềm là dấu hiệu thấy khá rõ nét trong phết máu của người bệnh BCMDT, trong khi đó tăng bạch cầu ái toan được phát hiện trong 90% các trường hợp. Tăng tế bào mono trên 1 x 109/L cũng có thể thấy mặc dù tỷ lệ tế bào mono thường thấp (dưới 3%). Thỉnh thoảng, những người bệnh mang protein đột biến BCR-ABL dạng p190 lại có biểu hiện tăng tế bào mono ưu thế hơn so với dạng p210 [15]. Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng.
Tiểu cầu trên 600 x 109/L có thể ghi nhận trong 15% đến 30% các trường hợp [16]. Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào xuất hiện trong 45% đến 60% các người bệnh BCMDT.2 Hình ảnh tủy Tủy đồ và sinh thiết tủy của người bệnh BCMDT biểu hiện tình trạng tăng sản mạnh dòng bạch cầu hạt với đầy đủ các giai đoạn tế bào như đã thấy trong phết máu ngoại biên (Hình 1. Những mẫu tiểu cầu có kích thước nhỏ hơn bình thường kèm theo kém chia múi, tuy nhiên vẫn không giống những mẫu tiểu cầu loạn sản. Một số dấu hiệu tương ứng với hiện tượng tăng luan an 8 sinh tủy như xuất hiện tế bào giống tế bào Gaucher hay những mô bào màu xanh nước biển.4: Hình ảnh tăng sinh trong tủy xương của bệnh BCMDT Phết máu ngoại biên và tủy đồ đóng vai trò chủ yếu trong việc xác định giai đoạn bệnh.
Nói chung, tỷ lệ tế bào non từ 10-19% được chẩn đoán giai đoạn tiến triển. Ở giai đoạn chuyển cấp, tỷ lệ tế bào non thường vượt trên 20%. Một số tiêu chuẩn khác cũng dùng để xác định giai đoạn bệnh theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới (Phụ lục 3) 1.3 Xét nghiệm di truyền học phân tử Nhiễm sắc thể Philadelphia có thể được phát hiện bằng kỹ thuật nhiễm sắc thể đồ. Xét nghiệm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) giúp xác định tổ hợp gen BCR-ABL.
Kỹ thuật PCR là một phương pháp có độ nhạy cao hơn có thể đo lường được số bản sao RNA thông tin của BCR-ABL. Hầu hết 90-95% người bệnh dương tính với chuyển đoạn t(9;22) (q34;q11,2) hay còn gọi là NST Ph. Một số nhỏ người bệnh có dạng chuyển đoạn phức tạp hơn liên quan đến nhiều nhiễm sắc thể (ví dụ t(9;14;22)). Ngoài ra, có tỷ lệ nhỏ người bệnh mang chuyển đoạn ẩn giữa đoạn nhiễm sắc thể 9q34 và 22q11,2 mà kỹ thuật nhiễm sắc thể đồ thông thường không nhận luan an 9 ra.
Những trường hợp này có thể được chẩn đoán nhầm là BCMDT Ph- đến khi được xác nhận bằng xét nghiệm FISH hay PCR. Trong thực tế, tổ hợp gen BCR-ABL có một số dạng khác nhau tùy theo điểm gãy trên gen BCR nằm trong nhiễm sắc thể 22 (Hình 1. Dạng đứt gãy tại exon 13 hay exon 14 (có tên gọi khác là exon b2 hay b3) trên gen BCR là dạng thường gặp nhất. Khi kết hợp với điểm gãy tại exon a2 của gen ABL sẽ tạo thành dạng tổ hợp e13a2, e14a2 (còn gọi là dạng b2a2 hay b3a2).
Những dạng tổ hợp này sẽ tạo thành protein BCR-ABL với trọng lượng phân tử 210 kD. Dạng tổ hợp e19a2 giữa điểm gãy tại exon 19 trên gen BCR và exon a2 của gen ABL ít gặp (<1% các trường hợp), tạo thành protein bất thường với trọng lượng phân tử 230 kD. Kiểu tổ hợp e1a2 tạo nên protein BCR-ABL nhỏ hơn với trọng lượng phân tử 190 kD, chủ yếu thường gặp trong nhóm bạch cầu cấp dòng lympho Ph+ hơn trong bệnh BCMDT.5: Các vị trí điểm gãy trên gen ABL và BCR và cấu trúc của phân tử mRNA hình thành từ các tổ hợp gen khác nhau [17] Mặc dù NST Ph là sự kiện khởi phát đầu tiên cho bệnh BCMDT, nhưng để tiến triển bệnh, các tế bào ung thư cần phải có những thay đổi thêm nữa về nhiễm sắc thể và sinh học phân tử [16].