bỘ V TẾ TI'GJONG DAI hOc Y DG|Qc THAI NGUYEN ThÂN TTỌNG h0|IG GIÁ TTỊ cỦA SIh ThIÊẾT MÀIG PhỎI bÀNG KIM cASTELAITI TT0NG chÂII Đ0ÁIN IIGUVÊH HhÂIN TÀI DỊch MÀIIG PhỎI DỊch TIẾT TẠI bỆlHh VIỆH ĐA Kh0A TÍNh bẮc GIANG chuyên ngành: Hội kh0a Mã số: 62.40 LUATI All bAc SY chUYETI KhOA cAP II HGGỊ]ỜI h0|ỚIG DẪN Kh0A hOc: TS. Phạm Kim Liên ThAI HIGUVÊII - 2014 ĐẶT VÁI ĐÈ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện lojợng tích lụ dịch nhiều hơn mức bith thojong trOng khOang màng phổi và là một hội chứng †hojờng gặp lr0ng các bệnh về phổi ở nojớc †a cũng nhơi trên Thế giới [4]. Tại Mỹ hàng năm kh0ảng trên 1.000 ngojời sj¡ TDMP [46]. Tại Việt Ham, the0 thống kê lại bệnh viện phổi Trung ơiơng lr0ng các năm 1979 — 1983: hàng năm số bệnh nhân TDMP và0 điều trị chiếm 7 — 10% lông số bệnh nhân [3].
The0 thống kê lại bệnh viện bạch Mai năm 2007, tr0ng tổng số 768 bệnh nhân TDMP thì tỷ lệ d0 ung thọ là 23,8%, đ0 la0 37,6%, các nguyên nhân khác nhơi viêm phối màng phổi, suy lim. chiếm lỷ lệ thấp, luy nhiên có 15,2% †rơolờng hợp TDMP chơla xác định đơjợc nguyên nhân [ 13]. Đề xác định TDMP, céc phojong pháp thăm khám lâm sang, X quang hay siêu âm kh0ang màng phổi có khả năng đem lại chân đ0án nhanh chóng và chính xác. Đề có đơjợc kết luận chính xác, cần phối hợp nhiều phojJơng pháp khác nhau nhằm tim hiều về sinh hóa, vi sinh, mô sệnh, miễn dịch ., các phơiơng pháp này cũng cần đojợc thực hiện sằng các kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu ca0.
Mặc dù nhiều cơ sở y lễ đã triển khai đơjợc các phơIơng pháp kỹ thuật ca0 để chẩn đ0án nguyên nhân, nhơịng lý lệ TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn chiếm kh0ảng 5 - 30% các lrojờng hợp [63], [78]. Sự thành công †r0ng kết luận căn nguyên TDMP phụ thuộc và0 nhiều bơjớc thực hành †r0ng quy lrình chân đÓán, các lriệu chứng lâm sang dojgc phát hiện cần kỹ năng thăm khám lốt, triệu chứng X quang hay siêu âm cần có lrang thiết sị, ngojời phân tích kết qua, dé có sằng chứng về vi sinh hay giải phẫu sệnh đòi hỏi việc lấy bệnh phẩm và các kỹ thuật xé! nghiệm phải thực hiện †the0 quy lrình chuẩn và dojoc lua chọn dựa lrên độ nhạy và độ đặc hiệu, lính an l0àn và khả năng thực thi của cơ sở y lế. có thê nói, việc lấy bệnh phẩm lừ màng phối đề làm giải phẫu bệnh thì nội s0i lồng ngực là kỹ thuật ca0, ch0 phép quan sái trực liếp 10àn bộ mang phối đồng thời qua đó lây đơjợc bệnh phẩm đúng vi trí lồn thoJơng, vì vậy ch0 giá trị chấn đ0án ca0 nhất, tuy nhiên đây là phoJơng pháp đòi hỏi sự phối hợp về c0n ngơjời ở nhiều lĩnh vực chuyên môn nhơi bác sỹ gây mê, bác sỹ nội s0i, và trang thiết bị là đụng cụ chuyên sâu chơia đơxợc phố cập ở các bệnh viện luyến tinh, chi phí nhiều. hiện nay lại Việt nam có 3 l0ại kim sinh thiết màng phổi kín đơjợc doa và0 sử dụng và nghiên cứu tìm giá trị chân đ0án, lính an l0àn của các kỹ thuật đó.
Qua các nghiên cứu nhận thấy: Sinh thiết màng phổi kín là một phojong pháp rất có giá tri Ong chan đ0án nguyên nhân TDMP với độ nhậy đạt 50 - 89%, độ đặc hiệu đạt trên 90% đối với nguyên nhân d0 la0 và độ nhậy đại 64,3 - 86% độ đặc hiệu dat 100% đối với nguyên nhân d0 ung thơi; hiệu quả kỹ thuật đạt 92,7% sau 1 lần sinh thiết và đạt 100% sau 2 lần sinh thiết, kỹ thuật thực hiện lojơng đối an l0àn, it có lai biến [15], [17], [31]. Với những lợi ích thiết thực của việc sinh thiết màng phổi trOng chan đ0án nguyên nhân TDMP, đề góp phan nang ca0 chat lojong cham soc ngopi bệnh n6i chung cing mho nâng ca0 hiệu quả chân đ0án và điều tri bệnh nhân TDMP nói riêng, chúng lôi chúng lôi thực hiện đề hài: “Giá kei aia sinh thiết màng phổi sằng kim castelain lÚng chan đUán nguyên nhân bàn dịch màng phối dịch liễ lại bệnh viện Đa khOa tinh bac Giang” voi những mục liêu sau: 1. Mô lá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bàn dịch màng phối dịch tiết. Đánh giá giá tzị của sinh thiết màng phổi sằng kim aastelain †eÙng chân đUán nguyên nhân tàn dịch màng phổi dịch tiết.
chơjơng 1 TỎIIG QUATI TAI LIEU 1. bệnh nguyên hàn dich mang phii [4] 1. các nguyên nhân gây tran dịch màng phỗi dịch thắm ba0 gồm các nguyên nhân gây lăng áp lực thủy lĩnh h0ặc làm giảm áp lực ke0 của máu - Suy lim xung huyết: Là một tr0ng những nguyên nhân †hojờng gặp gây TDMP. Đặc điểm TDMP tr0ng suy lim xung huyết là: + Thojong tran dich cả hai bên (75%).
+ có thể chỉ gây TDMP mội sên, nhoỊng sên phải gặp nhiều hơn trái. + Dịch màng phôi †hojờng có mầu vàng. + bạch cầu tr0ng dịch màng phổi với số lojiợng it (< 500 46 sà0/m], chiếm đa số là sạch cầu đơn nhân). + Tr0ng lrơjờng hợp suy lim nặng, dịch màng phôi có thể tồn lại dai dang mac dv dogc điều tri với các thuốc lợi liều mạnh.
- Suy thận: + Thojong lràn dịch màng phổi hai sên + Tế sà0 Ong dịch màng phổi thơiờng í† và chủ yếu là bach cau lympho. + GlucOse dich mang phôi ở mức bình thoJờng (60mgdl). - hội chứng thận hơi - Xơ gan: TrŨng xơ gan dịch màng bụng có thể thâm nhập vàO0 khÔang màng phổi bằng đojờng đi qua các lỗ khuyết của cơ h0ành h0ặc qua hệ thống bạch huyết. + Gặp với lỷ lệ kh0ảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cổ lrơjớng + Thojong TDMP sên phải (70%), 15% bên lrái và 15% cả hai bên - Suy dinh dojỡng: Thojòng TDMP hai bên và kết hợp với tran dịch ở mộlrơi khác của co thé [4].
các nguyên nhân lràn dịch màng phối dịch liết (dịch rỉ viêm) - Viêm phối đ0 vi tròng hOặc vi rus: TDMP đ0 viêm phổi là nguyên nhân hay gặp nhất. Phế cầu là vi khuẩn thojờng gặp nhất. có thê có TDMP mủ, khi cấy dịch màng phổi có thé fim thấy vi khuẩn gây sệnh. Tr0ng một số lrolòng hợp cấy dịch màng phôi âm lính, nhơoIng ngojời bệnh có các dau hiéu nhiém tring: Sét ca0, đau ngực nhiều và sạch cầu máu lăng ca0.
TDMP mủ, dịch màng phổi có nhiều bạch cầu đa nhân trung lính th0di hoa, Gluc0se dịch màng phổi thấp < 30mg/dl. Đối với những trojong hop nho vậy cần phải liến hành dẫn lơiu dịch màng phổi ch0 bệnh nhân. còn đối với những †rojờng hợp TDMP d0 siến chứng của viêm phôi, nhoIng với số lojợng í, bệnh nhân có đáp ứng lốt với điều trị (hết sốt, không đau ngực, công thức bạch cầu bình thơjờng) thì không can phai dam loju khOang mang phổi. Tr0ng khi TDMP hình thành nhanh ở bệnh nhân viêm phổi cần phải lến hành dẫn loiu màng phổi sớm.
- D0 la0 màng phổi liên phát h0ặc thứ phái. - bệnh hệ thống (c0llagen0se): + Thơjờng TDMP hai én, sé logng dich thojong it. + bạch cầu đa nhân trung tính nổi trội lr0ng giai đ0ạn đầu và ở giai đ0ạn muộn chủ yếu là các M0n0cv‡e. + Gluc0se dịch màng phôi thojờng trén 4,4mm01/1 + LDh < 500 UI.
+ Xuất hiện kháng thề kháng nhân. + hay có viêm màng phổi - D0 thấp: + Tràn dịch thoJờng ở một sên và với số lojợng lrung Binh. + Tế sà0 Ong dịch màng phổi chủ yếu là các sạch cầu đơn nhân. + Gluc0se dịch màng phổi rất thấp + h0ạ† độ ca0 của các yéu 16 dạng thấp + Dich co thé duc kiểu giả tràn dịch dơjỡng chấp h0ặc tran dich ch0lesler0n.
- Mủ màng phổi thứ phát đ0 vỡ ỗ mủ của các cơ quan kế cận và0 kh0ang màng phôi (áp xe phối, áp xe trung that, áp xe thành ngực). - D0 nấm h0ặc ký sinh trùng (giun đũa, giun chỉ). - Ung tho, mang phéi tién phat: The0 chretien J 10ai TDMP dO ung tho biêu mô nguyên phát chi gap véi ly 1é khá thấp từ 2 — 5%, lr0ng khi nguyên nhân TDMP thojờng đ0 ung thơt từ nới khác di căn đến (ung tho, vb, ung tho sinh duc, ung tho da dày chiém dai da số các lrơjờng hợp) [83]. - Tran dich màng phổi đ0 đi căn của những bệnh ác lính lừ nơi khác đến: bệnh nhân thojong là những ngojời luổi lrên 60.
bệnh nhân gay nhanh, mệt mỏi, chán ăn, có thể có h0 ra máu, đau ngực dai đẳng là một triệu chứng thơjờng gặp, khó thở có thể khi dịch nhiều gây chèn ép phổi. Khám có thé thay 10 hach thojong don hay hach nach 10 ra với đặc điểm cứng và kém di động. Dịch d0 nguyên nhân ác lính thojờng là dịch máu, lái phát rất nhanh sau mỗi lần chọc thá0. The0 Tuffie, TDMP tr0ng ung tho gap 35% trojong hop, Ir0ng đóung thơi phế quản gặp 25%, ung thơi vú 25%.
The0 chrelien J có 90% ung tho, mang phéi là dO di căn ung thơi ở tr0ng và ng0ài lồng ngực, đa số là ung thơi phế quản, sau đó là ung thơi các luyến vú, sinh dục, da day. hiếm gặp là ung thơi tổ chức lymph0 đi căn màng phổi. The0 h0àng L0ng Phái, ty 16 TDMP d0 ung thoy chiếm 34. Ung thơi mọi cơ quan đều có thé di căn đến màng phổi gây TDMP.
Trên thực lế lâm sàng, di căn ung †thơJ chủ yếu xuất phát từ các u biểu mô của các cơ quan lân cận, đặc siệt là ung thơJ phéi va ung tho vú. c0n đoiờng di căn đến màng phối thojong the0 2 cách: [85] + Viêm sạch mạch ung tho dojoi mang phéi có đặc điểm là lan tràn và0 các mach bach huyết dojới màng phôi, lr0ng khi ở lớp trung siêu mô màng phôi không sị lế sà0 u xâm nhập. + Di căn ung thơi và0 màng phổi, trojong hop này màng phổi sị lồn thojơng trực liếp d0 di căn lan tràn, dẫn đến sự lăng sản của u thay thế lớp trung biểu mô màng phối. - Tràn dịch màng phôi đ0 u xơ màng phổi lành lính: bệnh hiếm gặp, dịch màng phổi là dịch liết.
IIg0ài ra, có thể thấy xuất hiện hyalur0nic tr0ng dịch màng phôi. - Tràn dịch màng phổi lr0ng bệnh h0dgkin và bệnh u hạch không h0dgkin: TDMP là một siêu hiện thojờng gặp. cơ chế gây hình thành dịch màng phổi khác nhau giữa hai l0ại nguyên nhân. Tr0ng h0dgkin cơ chế hình thành dịch màng phổi đ0 hiện lojợng lắc hệ thống sạch huyết là yếu lố nôi trội, tr0ng khi đ0 nguyên nhân u hạch không phải h0dgkin lại dO sự 11 thâm nhập của sệnh và0 màng phổi là cơ chế chủ yếu.
12 - Tắc mạch phổi: + Xảy ra TDMP ch0 kh0ảng 30 — 50% trojong hop. + Kh0ảng 80% trojong hop 1a dich liết va thojong 1a dich mau.