Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về giải phẫu vòm mũi họng 1. Sơ lược giải phẫu và mối liên quan tới cơ chế xâm lấn của ung thư vòm mũi họng Hầu là ngã tư mà hai đường hô hấp và tiêu hóa gặp nhau, làm thông mũi với thanh quản và miệng với thực quản. Hầu là một ống cơ mạc đi thẳng trước cột sống, từ nền sọ tới đốt sống cổ thứ VI.
Ống này kín ở hai bên và ở sau, thông ở phía trước với mũi, miệng và thanh quản nên chia làm 3 phần: hầu mũi, hầu miệng và hầu thanh quản.29 (a) (b) 1: xoang trán, 2: xoăn mũi giữa, 3: ngách mũi giữa, 4: xoăn mũi dưới, 5: lỗ vòi tai Eustachi, 6: hầu hạnh nhân, 7: xoang bướm, 8: tuyến yên, 9: cơ khít hầu trên, 10: sụn vòi tai Eustachi, 11: cân hầu nền, 12: cơ nâng màn khẩu cái Hình 1. Giải phẫu vòm mũi họng, a) mặt đứng dọc, b) nhìn từ phía sau (Nguồn: Netter’s Anatomy Flash Cards)30 4 Vòm mũi họng hay hầu mũi là phần cao nhất của hầu, có dạng hình hộp lập phương với sáu mặt: mặt trên là phần nền xương chẩm và thân xương bướm; mặt sau là cơ khít hầu trên, các cơ trước sống; mặt trước là cửa mũi sau; mặt dưới là mặt trên của khẩu cái mềm; mặt bên là lỗ vòi tai Eustachi, gờ vòi và hố Rosenmüller (xem Hình 1. Thành bên của vòm hầu bao gồm hố Rosenmüller là vị trí phổ biến nhất của ung thư vòm mũi họng. Hình ảnh giải phẫu cắt ngang của vòm mũi họng trên CHT (a) Lỗ ống Eustachi (mũi tên), hố Rosenmuller (đầu mũi tên), gờ vòi (dấu sao).
(b) Lược đồ cân hầu nền (màu đỏ), cơ nâng màn khẩu cái (mũi tên) ở phía trong cân hầu nền, cơ căng màn khẩu cái (đầu mũi tên) ở phía ngoài của cân hầu nền. Lỗ rách nằm trong sự liên kết của cân hầu nền với nền sọ, trong khi lỗ bầu dục ở ngoài cân hầu nền. (Nguồn Dubrulle F)31 Cơ khít hầu trên chỉ kéo dài lên phía trên tới nền sọ ở củ hầu của phần nền xương chẩm và cân hầu nền bám từ cơ khít hầu trên tới nền sọ (xem Hình 1. Ở nền sọ, cân hầu nền bám từ củ hầu của phần nền xương chẩm tới điểm ngay phía trước ống động mạch cảnh tại phần đá của xương thái dương.
Lỗ bầu dục nằm ngoài cân hầu nền, nhưng lỗ rách nằm phía trong sự liên kết của cân hầu nền với nền sọ. Từ nền sọ, cân hầu nền tiếp tục bám vào mặt sau trong của rãnh vòi tai, nơi mà ống vòi tai và cơ nâng màn khẩu cái xuyên qua và cuối cùng 5 bám tận tại mảnh chân bướm trong của xương bướm (xem Hình 1.31 Khoang giữa nền sọ và bờ tự do phía trên của cơ khít hầu trên, vùng không có cơ che phủ này chính là xoang Morgagni, nơi ống Eustachi, cơ nâng màn khẩu cái và động mạch khẩu cái lên đi qua để vào nền sọ (xem Hình 1. Cân hầu nền có khả năng hạn chế sự xâm lấn của khối u, nhưng có 2 điểm yếu liên quan đến cơ chế xâm lấn của ung thư vòm mũi họng: - Xâm lấn xương nền sọ và nội sọ thông qua lỗ rách do lỗ này nằm trong điểm bám của cân hầu nền với nền sọ (xem Hình 1.31 - Xâm lấn sau bên ra khoang cạnh hầu hoặc khoang trước sống thông qua xoang Morgagni. Dẫn lưu bạch huyết của vòm mũi họng Niêm mạc vòm mũi họng có mạng lưới mao mạch bạch huyết dày đặc, dẫn tới tỉ lệ di căn hạch cao trong UTVMH.
Pan và cộng sự32 đã chỉ ra hệ thống dẫn lưu bạch huyết của hốc mũi và vòm hầu bao gồm: mạng lưới mao mạch bạch huyết đầu tiên, các ống dẫn lưu và hạch bạch huyết ở khoang quanh hầu. Mạng lưới mao mạch này đổ về 2 nhóm dẫn lưu chính: nhóm mặt bên hầu và nhóm mặt sau hầu. Nhóm dẫn lưu mặt bên hầu đổ về nhiều chuỗi hạch đầu tiên, bao gồm: hạch hầu bên (hạch cổ nhóm II), hạch nhị thân-tĩnh mạch cảnh (hạch cổ nhóm II), các hạch thứ 3, 4, 5 của nhóm hạch sau hầu (nhóm hạch sau hầu VIIa). Nhóm dẫn lưu bạch huyết mặt sau hầu đổ về hạch thứ nhất của nhóm hạch sau hầu, ngang mức với mỏm trâm (nhóm hạch sau mỏm trâm VIIb).
Từ đây, dẫn lưu bạch huyết tiếp tục đổ về các hạch sau hầu từ số 2 đến 7. Theo hướng dẫn thống nhất về xác định các nhóm hạch cổ trong ung thư đầu cổ năm 2014,33 hạch hầu bên, hạch nhị thân-tĩnh mạch cảnh thuộc nhóm II; hạch sau hầu thuộc nhóm hạch VII. Nghiên cứu của Pan và cộng sự32 góp phần giải thích cơ chế di căn hạch trong UTVMH và các ung thư khác vùng khoang mũi. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư vòm mũi họng 1.
Dịch tễ học Dịch tễ học UTVMH có sự khác biệt lớn theo vùng địa lý, chủng tộc và giới tính. Theo thống kê của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2020, bệnh hiếm gặp ở các nước Âu Mỹ với tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi dưới 0,68/100.000 dân, nhưng phổ biến ở các nước Đông Nam Châu Á với tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 7,7/100.000 dân ở nam giới và 2,5/100.000 dân ở nữ giới.1 Năm 2020, IARC ước tính có 133.354 ca mới mắc và 80.008 ca tử vong trên toàn thế giới. Trong những thập kỷ gần đây (1970-2007), tỷ lệ UTVMH đã giảm trên toàn thế giới, trong đó tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Châu Á và Bắc Mỹ giảm trung bình hàng năm 1-5%.34 Tại Việt Nam theo thống kê của IARC năm 2020, UTVMH đứng thứ 10 ở cả hai giới với tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 5,3/100.000 dân và tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi 3,3/100. Các yếu tố nguy cơ Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh UTVMH vẫn còn chưa được biết đến.
Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh được 3 yếu tố chính và sự tương tác giữa chúng góp phần quan trọng trong sinh bệnh học UTVMH bao gồm: yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và Epstein-Bar virus (EBV). - Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu đã chứng minh rằng một số kháng nguyên bạch cầu người (HLA) làm giảm hiệu quả trong việc kích hoạt đáp ứng miễn dịch vật chủ với nhiễm virus EBV. Nghiên cứu tại vùng có dịch tễ mắc bệnh cao ở Nam Trung Quốc chỉ ra các thành phần HLA-A2, HLA-B46, HLA- B17 và HLA-B18 làm tăng nguy cơ mắc UTVMH, trong khi HLA-A11, HLA- B13 và HLA-B27 làm giảm nguy có mắc bệnh.35 Phân tích liên kết đã xác định locus gen trên nhiễm sắc thể 4q15.1-q12, 3p21, 13q12, 3q26 và 9p21 có liên quan đến tính nhạy cảm với UTVMH ở dân số vùng Nam Trung Quốc.36 7 - Yếu tố môi trường: Các nghiên cứu đã khẳng định tiêu thụ cá ướp muối và thức ăn ướp muối hàng ngày ở vùng dịch tễ mắc bệnh cao làm tăng nguy cơ mắc UTVMH từ 1,8 đến 7,5 lần so với nhóm chứng.37 Chất nitrosamine có trong các loại thực phẩm trên được chứng minh gây UTVMH và ung thư khoang mũi trên chuột thực nghiệm.38 Ngoài ra, sử dụng thuốc y học cổ truyền và yếu tố nghề nghiệp liên quan đến khói bụi từ gỗ có thể làm tăng nguy cơ mắc UTVMH. Hơn nữa, thay đổi lối sống như hạn chế tiêu thụ cá muối được chứng minh làm giảm rõ rệt tỉ lệ mắc UTVMH trong các thập kỷ gần đây.34 - Yếu tố Epstein-Bar virus: Vai trò gây bệnh của EBV đối với UTVMH được xác lập trên cơ sở các bằng chứng về mặt lâm sàng, dịch tễ và thực nghiệm.
Thứ nhất, EBV liên quan tới UTVMH, đặc biệt là ung thư biểu mô không sừng hóa, không phân biệt nguồn gốc chủng tộc hay vị trí địa lý.39 Thứ hai, hầu hết các sản phẩm gen của EBV được phát hiện trong tế bào UTVMH có hoạt tính sinh ung thư. Thứ ba, sự gia tăng nồng độ kháng thể huyết thanh kháng các protein của EBV trước khi xuất hiện UTVMH xâm lấn. Thứ tư, việc phát hiện bộ gen đồng nhất của EBV trong tất cả các tế bào ung thư biểu mô xâm lấn và tổn thương loạn sản mức độ cao của vòm mũi họng gợi ý rằng khối u sinh ra từ sự tăng sinh đơn dòng từ một tế bào biểu mô bị nhiễm EBV. Tuy nhiên, UTVMH không đơn thuần là kết quả của nhiễm EBV vì hơn 95% dân số người lớn trên toàn cầu là người lành mang virus EBV.40 Hầu hết sản phẩm gen của EBV ở thể tiềm ẩn bao gồm các protein hoặc RNA không mã hóa đều đóng góp vào quá trình tăng sinh hoặc chống lại hiện tượng chết theo chương trình của tế bào vật chủ.
Các sản phẩm protein bao gồm kháng nguyên nhân của EBV: ENBA1, ENBA2, EBNA3, EBNA-LP; protein màng dạng tiềm ẩn: LMP1, LMP2a,b và RNA không mã hóa protein: EBER1, EBER2 đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành ung thư vòm mũi họng. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ung thư vòm mũi họng 1. Triệu chứng lâm sàng UTVMH giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Ở giai đoạn tiến triển, các triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác dẫn đến sự trì hoãn chẩn đoán.
Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc được chẩn đoán bệnh khoảng 5-8 tháng.41,42 Triệu chứng lâm sàng thể hiện 3 nhóm: nổi hạch cổ, triệu chứng của u nguyên phát và các triệu chứng di căn xa. Khối u nguyên phát gây các triệu chứng mũi, tai, thần kinh, mắt và đau đầu. - Nổi hạch cổ là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 57-75%, thường xuất hiện ở nhóm hạch cổ cao và một bên.41,42 - Triệu chứng mũi đứng hàng thứ 2 chiếm 56-73%, thường gặp nhất là xì mũi lẫn máu và khạc đờm lẫn máu. Ngạt mũi và chảy máu mũi hiếm gặp.41,42 - Triệu chứng tai đứng hàng thứ 3 chiếm 43-62%, thường gặp nhất là giảm thính lực, viêm tai giữa ứ dịch và ù tai.
Đau tai và chảy dịch tai hiếm gặp.41,42 - Đau đầu là triệu chứng phổ biến thứ 4, chiếm 18-35%.41,42 Đau đầu là dấu hiệu của xâm lấn nền sọ hoặc nội sọ, thường đau một bên vùng chẩm thái dương. Bản chất của triệu chứng này là do u kích thích các nhánh thần kinh màng não của nhánh 2 dây X. - Triệu chứng thần kinh chiếm khoảng 12-20%, thường gặp nhất là tổn thương dây V và VI, với biểu hiện dị cảm hoặc tê bì nửa mặt, lác trong và nhìn đôi.41,42 Tổn thương dây III, IV thường kèm theo tổn thương dây V và VI, với triệu chứng liệt hoàn toàn các cơ vận nhãn.