CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỂ HỌC UTP là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới và số ca mới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5%. Theo Globocan 2018, trên thế giới có khoảng 2.876 ca mới mắc UTP, chiếm 11,6% tổng số các ca mới mắc ung thư, UTP là loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 31,5/100.000 dân và đứng hàng thứ 3 ở nữ giới với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 14,6/100. Mặt khác, UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư trên toàn cầu.
Theo Globocan 2018, trên thế giới có 1.007 người chết vì UTP, chiếm 18,4% tổng số tử vong do ung thư. Trong đó tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 27,1/100.000 dân cao hơn ở nữ là 11,2/100. Ở các vùng có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao thì song song theo đó cũng có tỉ lệ tử vong cao1. Tại Việt Nam, theo Globocan 2018 tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) của UTP ở nam giới là 35,4/100.000 dân đứng hàng thứ hai sau ung thư gan, đối với nữ giới UTP đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 11,1/100.
UTP là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư gan tính chung cả 2 giới, với tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi chung cả 2 giới là 19/100. Trong đó tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam giới là 31,6/100.000 dân và ở nữ giới là 9,3/100. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng sớm của UTP nghèo nàn, bệnh phát hiện được thường do tình cờ chụp XQ phổi phát hiện khối bướu phổi (5%-10%).
Còn lại đại đa số UTP được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú. 4 Theo Nguyễn Việt Cồ và Cs, 1,9% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, 87% có triệu chứng hô hấp và 2,5% có triệu chứng di căn xa22. Những biểu hiện của bệnh tại chỗ 23,24 Các khối bướu ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít tắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn. Các khối bướu ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi còn nhỏ.
Khi khối bướu lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi bội nhiễm. - Ho: ho và khạc đàm là triệu chứng hô hấp phổ biến nhất của UTP (45%- 75%). Giai đoạn đầu thường ho khan, đàm thường xuất hiện muộn hơn ho. - Ho ra máu: thường gặp với tỉ lệ 23,5%-40%.
- Đau ngực: (55,4%-77%) lúc đầu bệnh nhân đau không liên tục, mức độ đau nhẹ hoặc vừa, vị trí đau trên lồng ngực tương đương với vị trí khối bướu, không liên quan đến ho hoặc thở. Về sau khi cường độ đau mạnh hơn, kéo dài hơn, khu trú hơn thường là do khối bướu đã xâm lấn vào màng phổi thành hoặc thành ngực. - Khó thở: (30% - 41,1%) thường tăng dần, khó thở trong khối bướu trung tâm do tắc nghẽn phế quản; khó thở trong bướu ngoại vi do khối u lớn, tràn dịch màng phổi. - Viêm phổi, áp xe phổi: có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối bướu chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đàm làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, thiếu máu, sốt là những biểu hiện thường gặp trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. Theo Nguyễn Văn Qui và Cs, Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ nhận thấy: bệnh nhân chán ăn, mệt mỏi (40,4%); sụt cân (76,9%); sốt (26,9%)25. Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại vùng 3,4,23,24 Khối bướu thường di căn theo đường bạch huyết khí phế quản vào hạch rốn phổi, trung thất. Dẫn lưu bạch huyết của phổi phải, thuỳ dưới trái và Lingula trái đi tới các hạch cạnh khí quản và trung thất sau đó thường đổ vào hạch thượng đòn trái.
5 - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (TMCT): biểu hiện nhức đầu, chóng mặt, tím mặt, phù kiểu áo choàng, tĩnh mạch cổ nổi to, buồn ngủ, nhìn mờ, phù mi mắt. Theo Nguyên Văn Qui, hội chứng này chiếm tỉ lệ 9,6%25. - Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối bướu hoặc hạch chèn ép thực quản. - Triệu chứng chèn ép thần kinh: + Chèn ép thần kinh quặt ngược thanh quản: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ (Hội chứng Claude-Bernard- Horner): Khối bướu ở cực trên đỉnh phổi khi đè ép, xâm lấn vào thân hoặc đám rối giao cảm cổ VI và ngực I. Biểu hiện giãn đồng tử bên tổn thương, tăng tiết mồ hôi nửa mặt, nửa lồng ngực và tay bên tổn thương. Hội chứng này thường kèm theo phá huỷ xương sườn I hoặc II. + Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp, đánh trống ngực, tim đập nhanh. + Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành. + Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác. - Tràn dịch màng phổi: khoảng 15% bệnh nhân UTP lúc chẩn đoán.
Do ung thư xâm lấn lá tạng màng phổi hoặc tắc nghẽn bạch huyết ở trung thất. - Tràn dịch màng tim: xuất hiện 5-10% bệnh nhân UTP. Phần lớn không có triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng hay gặp nhất là cơn nhịp nhanh kịch phát, suy tim phải, mạch nghịch thường, tiếng cọ màng ngoài tim.
- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm theo với phù cánh tay trái hoặc tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng. - Khối u cực trên đỉnh phổi (u Pancoast-Tobias): khối bướu phát triển có thể gây ra chèn ép tĩnh mạch chủ trên, động mạch dưới đòn, thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược, dây X, chèn ép hạch giao cảm cổ gây hội chứng Claude Bernard-Horner, xâm lấn vào xương sườn 1 và đốt sống cổ 7, đốt sống ngực 1. 6 - Tổn thương thành ngực: đau ngực do tổn thương lá thành màng phổi hoặc các cấu trúc khác của thành ngực, có đặc điểm cường độ đau mạnh, đau thường xuyên và rất khu trú. Các hội chứng cận bướu22,23,24 Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây ra do các chất được sản sinh bởi khối bướu (tỷ lệ xuất hiện 10-20%).
Theo Nguyễn Văn Qui, khảo sát 52 bệnh nhân UTP ghi nhận tỉ lệ hội chứng cận bướu là 11,5%25. + Các hội chứng nội tiết (3,1%): hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức, tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing… + Các hội chứng thần kinh: bệnh lí thần kinh cảm giác bán cấp. Hội chứng nhược cơ Lambert-Enton: viêm đa dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi. + Bệnh xương (46,3%): bệnh xương khớp, đầu chi phì đại như dùi trống, móng tay khum, sưng đau các khớp như cổ tay, cổ chân và các khớp nhỡ, dày màng xương trên X-quang.
Khi gặp hội chứng này thì có giá trị định hướng chẩn đoán cao, xác định trên 70% có khối bướu ở phổi (Hội chứng Pierre Marie). + Các hội chứng thận (0,6%): viêm cầu thận, hội chứng thận hư. + Huyết học (22,8%): thiếu máu, huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu. + Hội chứng da liễu: viêm da cơ, dày sừng da.
+ Hội chứng sốt: sốt cao liên tục hoặc sốt nhẹ do khối bướu bài tiết TNF. Những biểu hiện di căn xa Ung thư phổi có thể di căn đến hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể. Di căn trong ung thư phổi thường xảy ra bằng đường máu đến các cơ quan: não, xương, gan, tuyến thượng thận và thận. Ngoài ra ung thư phổi không tế bào nhỏ còn di căn theo đường bạch huyết đến hệ thống hạch trung thất, hạch thượng đòn, hạch ổ bụng và hệ thống hạch ngoại vi khác.
Ung thư ngoại vi khi đã xâm lấn vào thành ngực có khuynh hướng di căn xa sớm hơn ung thư trung tâm. Triệu chứng lâm sàng của di căn xa đôi khi có thể nổi bật hơn triệu chứng của u nguyên phát, gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Đường 7 kính của bướu nguyên phát không tương quan với sự xuất hiện của di căn xa. Theo Nguyễn Thị Hoài Nga, bệnh viện K, khảo sát 11.555 bệnh nhân ung thư phổi: hạch trung thất (34,8%); hạch thượng đòn (11,8%); gan (6,6%); phổi, màng phổi (8,6%); xương (7,5%); não (8,4%)26.
Hình ảnh học và thăm dò chức năng 1. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực là công cụ có giá trị giúp đánh giá các bệnh lí phổi cấp và mạn tính, đặc biệt là bướu phổi. Với các thế hệ máy Computer tomography hiện đại được trang bị đa dãy (64-128- 256 dãy) có thể chụp với các lớp cắt mỏng 2mm-5mm cho phép phát hiện tổn thương có đường kính từ 3mm trở lên. Church, CLVT trong chẩn đoán bướu phổi có độ nhạy: 93,8%, độ đặc hiệu: 73,4%27.
Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các trường hợp UTP bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, còn có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh: đánh giá chính xác khối bướu nguyên phát (T), các hạch vùng bị di căn (N), và tình trạng di căn xa (M). CLVT có ý nghĩa quan trọng giúp đánh giá khả năng phẫu thuật, mô phỏng xác định trường chiếu tia xạ và tiên lượng bệnh. CLVT còn có vai trò quan trọng hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực với kỹ thuật định vị không gian ba chiều. Xâm lấn trung thất tìm dấu hiệu bướu bao quanh phế quản, mạch máu lớn.
Các dấu hiệu gợi ý: xâm lấn vùng cựa khí quản, bướu bao quanh hoặc tiếp xúc trên ½ chu vi với mạch máu, thực quản, bướu tiếp xúc với đường bờ trung thất trên 3 cm. Độ nhạy và độ chuyên của CT trong đánh giá xâm lấn trung thất tương ứng khoảng 40%-84% và 57%-94%28,29. Di căn hạch: các hạch trong lồng ngực có kích thước đo theo trục ngang lớn hơn 10 mm được xem là bất thường trừ vùng dưới cựa khí quản. Phát hiện tổn thương hạch di căn trên CT có độ nhạy là 40%-84% và độ chuyên là 52%- 80%, giá trị tiên đoán âm tính là 85%28,29.
Di căn xa: tuyến thượng thận (9%), não (4,8%), xương (huỷ hoặc tăng sinh xương), gan, hạch ổ bụng hoặc di căn đến các vị trí khác ở phổi28. CT Scan ung thư phổi xâm lấn trung thất 28 Hình 1. CT Scan bướu phổi Hình 1. CT Scan bướu phổi + trung tâm + hạch trung thất to hạch trung thất + TDMP 2 bên Hình 1.