Đánh Giá Giá Trị Của Chỉ Số Khoảng Sáng Sau Gáy Trong Chẩn Đoán Một Số Bất Thường Của Thai

• Tác giả: Nguyễn Hải Long
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Danh Cường
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Đánh Giá Giá Trị Chỉ Số Khoảng Sáng Sau Gáy Trong Chẩn Đoán Bất Thường Thai
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khoảng sáng sau gáy
• 1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi
• 1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường
• 1.4. Siêu âm đo KSSG
• 1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường
• 1.6. Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy hay KSSG bệnh lý
• 1.7. Một số bất thường ở thai tăng KSSG
• 1.8. Bất thường NST ở thai tăng KSSG
• 1.9. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG
• 1.10. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG
• 1.11. Bất thường hình thái ở thai nhi tăng KSSG
• 1.12. Các phương pháp sàng lọc bất thường di truyền khác
• 1.13. Xét nghiệm Double Test
• 1.14. Xét nghiệm Triple Test
• 1.15. Cơ sở khoa học của NIPT
• 1.16. Lấy bệnh phẩn của thai bằng phương pháp chọc hút dịch ối
• 1.17. Các nguy cơ và biến chứng
• 1.18. Sinh thiết gai rau
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các biến số nghiên cứu
• 2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
• 2.9. Phương tiện nghiên cứu
• 2.10. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.11. Thời điểm và địa điểm thu thập số liệu
• 2.12. Các bước tiến hành và thu thập số liệu
• 2.13. Quy trình nghiên cứu
• 2.14. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng
• 3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông
• 3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai
• 3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng
• 4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi
• 4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai
• 4.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Giá Trị Độ Mờ Da Gáy Trong Chẩn Đoán Thai

Khoảng sáng sau gáy (KSSG) hay còn gọi là độ mờ da gáy, là một lớp dịch giữa tổ chức phần mềm cột sống cổ và da gáy thai nhi, quan sát được trong quý đầu thai kỳ. Việc đo NT measurement là một phần quan trọng của khám sàng lọc trước sinh, giúp đánh giá nguy cơ nguy cơ dị tật bẩm sinh, đặc biệt là Down syndrome screening (Trisomy 21). Siêu âm độ mờ da gáy được thực hiện từ 11 đến 13 tuần 6 ngày. Giá trị đo được kết hợp với các xét nghiệm khác như double test, triple test, hoặc NIPT để đánh giá nguy cơ. Độ mờ da gáy cao có thể liên quan đến nhiều bất thường khác ngoài Trisomy 21. Theo nghiên cứu năm 1992, Nicolaides phát hiện 38% thai nhi tăng độ mờ da gáy trên 3mm có bất thường nhiễm sắc thể. Giá trị độ mờ da gáy là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán trước sinh.

1.1. Định Nghĩa và Vị Trí của Khoảng Sáng Sau Gáy KSSG

KSSG là lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm cột sống cổ và da gáy thai nhi, xuất hiện trong quý đầu thai kỳ (10-14 tuần). Đây là một tổ chức sinh lý quan sát được trên siêu âm 2D và biến mất sau 14 tuần do tổ chức hóa da vùng này. NT measurement cung cấp thông tin quan trọng về nguy cơ dị tật bẩm sinh. Cấu trúc này có thể kéo dài từ chẩm cho đến tận lưng của thai nhi. Đo kích thước KSSG là một chỉ tiêu SÂ trong 3 tháng đầu của thai kỳ và đồng thời cũng được sử dụng như một tiêu chí sàng lọc trước sinh.

1.2. Mối Liên Quan Giữa Tuổi Thai và Chiều Dài Đầu Mông

Tuổi thai có liên quan mật thiết đến chiều dài đầu mông (CDĐM). CDĐM được sử dụng để xác định tuổi thai chính xác, đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giá trị độ mờ da gáy. Hadlock (1992) nghiên cứu và đưa ra công thức tính tuổi thai theo CDĐM. Năm 2012, Marc Constant cũng phát triển các công thức tính CDĐM cho cả thai tự nhiên và thai IVF, giúp tính toán các khoảng bách phân vị, độ lệch chuẩn, và Z-scores để chẩn đoán thai chậm tăng trưởng.

II. Đo Độ Mờ Da Gáy Cách Xác Định Tuổi Thai Chính Xác

Việc xác định tuổi thai chính xác là rất quan trọng để diễn giải kết quả đo độ mờ da gáy. Siêu âm được thực hiện từ 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương ứng với CDĐM từ 45 đến 84mm. Ở tuổi thai này, siêu âm độ mờ da gáy cho phép phát hiện một số bất thường hình thái lớn như thai vô sọ, thoát vị rốn. Thời điểm 12 tuần thường thuận lợi nhất cho việc đo KSSG. Theo nghiên cứu của Nicolaides, đo NT measurement giúp sàng lọc nguy cơ cao bị bất thường NST và BTHT ở thai.

2.1. Tuổi Thai Lý Tưởng Để Đo Khoảng Sáng Sau Gáy

Tuổi thai lý tưởng để đo KSSG là từ 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương ứng CDĐM từ 45-84mm. Chọn 11 tuần vì thai đã đủ lớn để quan sát KSSG và thực hiện xét nghiệm sàng lọc combined test (double test). Chọn 13 tuần 6 ngày vì cung cấp cho thai phụ có thai bị dị tật quyền lựa chọn đình chỉ thai nghén sớm hơn. Tần suất tăng KSSG của thai nhi bất thường NST ở tuổi thai trước 14 tuần cao hơn sau 14 tuần.

2.2. Kỹ Thuật Siêu Âm Chuẩn Xác Để Đo KSSG

Máy siêu âm phải có độ phân giải cao, chức năng quay ngược trở lại và đo đạc chính xác đến 0.1mm. KSSG đo thành công bằng siêu âm đường bụng khoảng 95-100% trường hợp, một số trường hợp cần đo qua đường âm đạo. Chỉ có phần đầu và ngực trên của thai nhi hiện diện trên hình ảnh. Độ phóng đại lớn, thước đo chính xác. Giảm độ thu thập tín hiệu để hình ảnh rõ nét.

2.3. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Đo Độ Mờ Da Gáy

Kỹ thuật đo là yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả đo độ mờ da gáy. Cần đo ở chỗ dày nhất, thanh ngang của dấu cộng đặt đúng trên đường giới hạn giữa da và dịch, không được đặt vào phần dịch. Đo hơn một lần và lấy số đo lớn nhất. Dây rốn quấn cổ thai nhi có thể làm tăng KSSG, cần đo ở trên và dưới dây rốn rồi lấy trung bình. Không có ảnh hưởng đáng kể từ nhân chủng, giới tính thai, số con.

III. Giá Trị Độ Mờ Da Gáy Bất Thường Cách Nhận Diện Nguy Cơ

Một giá trị độ mờ da gáy cao hơn so với mức bình thường cho tuổi thai có thể chỉ ra nguy cơ tăng cao của một số bất thường, bao gồm các bất thường nhiễm sắc thể (như Trisomy 21), bệnh tim bẩm sinh, và một số hội chứng di truyền khác. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng độ mờ da gáy cao không phải là chẩn đoán xác định và cần được đánh giá thêm bằng các xét nghiệm khác như NIPT, CVS hoặc amniocentesis. Kết quả đo độ mờ da gáy cần được diễn giải cẩn thận bởi các chuyên gia. Năm 1998, Souka và Snijder mô tả 13 hội chứng di truyền ở thai nhi có tăng khoảng sáng sau gáy mà NST bình thường.

3.1. Các Mốc Giá Trị Khoảng Sáng Sau Gáy Cần Lưu Ý

Trong y văn, ngoài ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy 3.0mm, còn một số ngưỡng hay được sử dụng như 3.5mm, 2.5mm, bách phân vị 95, ngưỡng 2.5 MoM, hay một số ngưỡng khác. Những ngưỡng này thường được sử dụng ở các trung tâm chẩn đoán trước sinh khác nhau không có sự thống nhất chung. Ở Việt Nam hiện nay thường dùng ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là 3.0mm. Gần đây có một số tác giả sử dụng ngưỡng 2.5mm để chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy.

3.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Giá Trị Đo Độ Mờ Da Gáy

Việc đánh giá giá trị độ mờ da gáy cần xem xét các yếu tố khác như tuổi mẹ, tiền sử gia đình, và kết quả của các xét nghiệm sàng lọc khác. Các yếu tố này giúp đánh giá nguy cơ tổng thể và quyết định các bước tiếp theo trong quá trình chẩn đoán trước sinh. Marsis đề xuất kết hợp thêm với yếu tố tuổi mẹ hay xương sống mũi thai nhi để tăng độ nhạy chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể của thai.

3.3. Độ Mờ Da Gáy Cao và Liên Hệ với Các Bất Thường

Độ mờ da gáy cao có liên quan đến nhiều bất thường, bao gồm các bất thường nhiễm sắc thể, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị hoành, và dị tật ống thần kinh. Nếu độ mờ da gáy tăng cao, thai phụ cần được tư vấn di truyền và thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu hơn như NIPT, CVS, hoặc amniocentesis để xác định nguyên nhân và đánh giá nguy cơ.

IV. Phương Pháp Chẩn Đoán Bổ Sung Khi Độ Mờ Da Gáy Bất Thường

Khi kết quả đo độ mờ da gáy cho thấy độ mờ da gáy bất thường, cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung để xác định nguyên nhân. Các xét nghiệm này bao gồm NIPT (xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn), CVS (sinh thiết gai rau), và amniocentesis (chọc hút dịch ối). Mỗi xét nghiệm có ưu và nhược điểm riêng, cần được thảo luận kỹ lưỡng với bác sĩ. Phương pháp lấy bệnh phẩm của thai phổ biến nhất hiện nay là chọc hút dịch ối. Sau đó mẫu dịch ối được phân tích bằng phương pháp nuôi cấy hoặc QF- PCR, Bobs, Micro-array để có kết quả bộ nhiễm sắc thể đồ thai nhi.

4.1. NIPT Ưu Điểm và Hạn Chế của Xét Nghiệm Không Xâm Lấn

NIPT là xét nghiệm không xâm lấn, phân tích DNA của thai nhi có trong máu mẹ. Ưu điểm là an toàn cho cả mẹ và bé, độ chính xác cao trong việc phát hiện Trisomy 21. Hạn chế là chi phí cao và không phát hiện được tất cả các loại bất thường. Cơ sở khoa học của NIPT là dựa trên việc phân tích DNA tự do của thai nhi lưu hành trong máu mẹ.

4.2. CVS và Amniocentesis Khi Nào Cần Thủ Thuật Xâm Lấn

CVS (sinh thiết gai rau) và Amniocentesis (chọc hút dịch ối) là các thủ thuật xâm lấn, lấy mẫu tế bào của thai nhi để phân tích. CVS thực hiện sớm hơn (11-14 tuần) so với amniocentesis (15-20 tuần). Cả hai đều có nguy cơ sảy thai, cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi thực hiện. Thai phụ tăng khoảng sáng sau gáy vẫn tiếp tục cần được siêu âm đánh giá hình thái tìm các dị tật khác và theo dõi đến tận sau sinh để phát hiện các bất thường chu sinh.

4.3. Tư Vấn Di Truyền Vai Trò Trong Quyết Định Chẩn Đoán

Tư vấn di truyền đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán trước sinh. Chuyên gia di truyền sẽ giải thích rõ về các kết quả xét nghiệm, nguy cơ và các lựa chọn điều trị hoặc quản lý thai kỳ. Quyết định cuối cùng thuộc về gia đình, cần dựa trên thông tin đầy đủ và sự hiểu biết về tình trạng của thai nhi.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Giá Trị Độ Mờ Da Gáy Tại Việt Nam

Nghiên cứu "Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi" nhằm xác định chỉ số CDĐM từ 11 đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông. Mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai. Hiện nay các nghiên cứu về KSSG ở Việt Nam còn hạn chế. Các tác giả thường áp dụng các ngưỡng tăng KSSG theo khuyến cáo quốc tế mà chưa có nghiên cứu đầy đủ về KSSG tại Việt Nam.

5.1. Tương Quan Giữa Chiều Dài Đầu Mông và Tuổi Thai

Nghiên cứu đánh giá tương quan giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai theo kinh cuối cùng. Kết quả cho thấy có sự tương quan chặt chẽ, cho phép ước tính tuổi thai dựa trên CDĐM một cách chính xác. Nghiên cứu của Hadlock (1992) và Marc Constant (2012) cung cấp các công thức tính tuổi thai theo CDĐM.

5.2. Tương Quan Tuyến Tính Giữa Khoảng Sáng Sau Gáy và CDĐM

5.3. Tỷ Lệ Bất Thường Thai và Mối Liên Quan với KSSG

Nghiên cứu thống kê tỷ lệ một số bất thường thai và mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với các bất thường này. Kết quả cho thấy KSSG có giá trị tiên đoán nhất định đối với một số bất thường, đặc biệt là bất thường nhiễm sắc thể. Nghiên cứu của Nicolaides năm 1992, phát hiện 38% thai nhi tăng độ mờ da gáy trên 3mm có bất thường nhiễm sắc thể.

VI. Đánh Giá và Ứng Dụng Thực Tiễn của Độ Mờ Da Gáy

Việc đánh giá giá trị độ mờ da gáy có vai trò quan trọng trong việc sàng lọc và chẩn đoán các bất thường thai nhi. Tuy nhiên, cần kết hợp với các yếu tố khác và xét nghiệm bổ sung để đưa ra quyết định chính xác. Việc đo độ mờ da gáy cần tuân thủ các tiêu chuẩn và kỹ thuật để đảm bảo độ tin cậy của kết quả. KSSG là một phương pháp sàng lọc hết sức quan trọng ở quý I thai kỳ.

6.1. Ưu Điểm và Hạn Chế của Sàng Lọc Độ Mờ Da Gáy

Ưu điểm của sàng lọc độ mờ da gáy là đơn giản, không xâm lấn, và có thể thực hiện sớm trong thai kỳ. Hạn chế là độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, cần kết hợp với các xét nghiệm khác để tăng độ chính xác. Cần phải lượng giá nhằm nâng cao độ chính xác của phương pháp đo KSSG.

6.2. Ứng Dụng Độ Mờ Da Gáy Trong Chẩn Đoán Trước Sinh

Độ mờ da gáy được ứng dụng trong chẩn đoán trước sinh để sàng lọc nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, bệnh tim bẩm sinh, và một số hội chứng di truyền khác. Việc sử dụng độ mờ da gáy giúp phát hiện sớm các trường hợp cần can thiệp y tế. Souka lại nhận thấy hậu quả chu sinh thai nhi là khá nặng nề, chỉ khoảng 86,1% thai nhi sống đến sau 20 tuần 9.

6.3. Tương Lai của Nghiên Cứu về Độ Mờ Da Gáy

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc cải thiện độ chính xác của sàng lọc độ mờ da gáy bằng cách kết hợp với các dấu hiệu siêu âm khác và các xét nghiệm gen. Việc tìm ra các yếu tố tiên lượng mới có thể giúp cá nhân hóa quá trình chẩn đoán trước sinh và cải thiện sức khỏe của thai nhi.