CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Độ không đảm bảo đo 1. Khái niệm Độ không đảm bảo đo (Measurement Uncertainty): Thông số gắn với kết quả của phép đo, đặc trưng cho sự phân tán của các giá trị có thể quy cho đại lượng đo một cách hợp lý (2). Bên cạnh đó cũng có một số khái niệm đi kèm: + Độ không đảm bảo chuẩn (Ustd): Là độ không đảm bảo khi được mô tả như là độ lệch chuẩn (SD).
Độ đảm bảo đo chuẩn tương đối được dưới dạng CV (%). + Độ không đảm bảo chuẩn phối hợp (Uc): Khi đo được một kết quả “X” độ không đảm bảo toàn phần Uc(X) được ước tính bằng căn bình phương của sự thay đổi toàn phần thu được từ sự phối hợp các thành phần không đảm bảo đo. + Độ không đảm bảo mở rộng (Ue): Đưa ra một khoảng giá trị mà trong đó nồng độ đo được nằm ở một mức tin cậy cao. + Hệ số biến thiên phân tích (CVa- analytical coefficient variance), thu được từ việc tính toán các dữ liệu nội kiểm (QC), đó là độ lệch chuẩn tương đối (RSD).
- Hệ số bao phủ: Hệ số được sử dụng làm bội số của độ không đảm bảo đo chuẩn kết hợp để thu được độ không đảm bảo đo mở rộng. Nội dung việc đánh giá độ không đảm bảo đo Phương pháp GUM được sử dụng cho các phép đo vật lý, nhưng các nguyên tắc của nó có thể áp dụng cho các phép đo trong lĩnh vực hóa học và sinh học. Dựa trên phương pháp GUM, các nguyên tắc ước tính độ không đảm bảo để đảm bảo kết quả xét nghiệm phù hợp với mục đích sử dụng trên lâm sàng bao gồm các bước sau (3): - Bước 1: xác định chất cần đo lường được - Bước 2: Tìm nguyên nhân làm cho kết quả xét nghiệm thay đổi - Bước 3: Xác định các thành phần của độ không đảm bảo đo: 6 + Loại 1: Các thành phần độ không đảm bảo đo có thể được ước tính bằng cách phân tích thống kê các phép đo thu được trong các điều kiện đo lường đã quy định. + Loại 2: Thành phần của độ không đảm bảo đo có được nhờ cách đánh giá khác loại 1, như từ chứng chỉ của chất chuẩn.
- Bước 4: Chuyển đổi thành các độ không đảm bảo đo chuẩn - Bước 5: Tính độ không đảm bảo đo phối hợp - Bước 6: Tính độ không đảm bảo đo mở rộng 1. Nguyên nhân gây ra độ không đảm bảo đo Trong phòng xét nghiệm y tế có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra độ không đảm bảo làm ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm bao gồm trước, trong và sau quá trình xét nghiệm (quá trình phân tích). - Giai đoạn trước xét nghiệm: Chuẩn bị bệnh nhân, vị trí lấy, kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm, phương pháp lấy mẫu, thời gian lấy và Vận chuyển mẫu, nhiệt độ bảo quản mẫu, Các biến thiên sinh học trong một cá thể và giữa các cá thể… - Giai đoạn trong xét nghiệm: Nhân viên xét nghiệm, nhiệt độ, độ ẩm. Hệ thống các thiết bị đo lường: Pipet, dụng cụ thuỷ tinh, nhiệt kế.
Thuốc thử, độ không đảm bảo của giá trị chất chuẩn, chất chuẩn, thể tích hút, biến thiên ngẫu nhiên khi thực hiện lại phép đo trong cùng điều kiện, Độ thu hồi của phương pháp và hiệu chuẩn máy. - Giai đoạn sau xét nghiệm: Phân tích diễn giải kết quả, Kiểm tra lại kết quả xét nghiệm, ký duyệt, báo cáo kết quả, khoảng tham chiếu. Tuy nhiên, Các tác động của giai đoạn trước phân tích và sau phân tích không ảnh hưởng đến độ không đảm bảo đo tồn tại sẵn trong quá trình phân tích, do đó các yếu tố này được loại trừ khỏi việc tính độ không đảm bảo đo (4). Ước-tính độ không đảm bảo đo 1.
Tiêu chuẩn của độ không đảm bảo đo Tiêu chí của độ không đảm bảo được coi là chỉ tiêu dùng để đánh giá chất lượng của các xét nghiệm trong phòng xét nghiệm y học. Chúng đôi khi được coi như là “tiêu chuẩn chất lượng xét nghiệm” (analytical goal), dựa trên tiêu chuẩn phù hợp với mục đích. Thuật ngữ này không nên nhầm lẫn với “giá 7 trị đích” (target value) thường được sử dụng trong phòng xét nghiệm y học để mô tả các “giá trị thực” (true value) (22),(23). Phòng xét nghiệm ban đầu nên đặt một hoặc nhiều tiêu chí trước khi tính toán độ không đảm bảo đo.
Các tiêu chí đề ra có thể dựa trên biến đổi sinh học, khuyến cáo của các chuyên gia quốc tế; các hướng dẫn hay quy định trong nước về tiêu chí của các xét nghiệm lâm sàng. Các tiêu chuẩn chính để thực hiện so sánh nên có liên quan đến ứng dụng trên lâm sàng của kết quả xét nghiệm. Cách tiếp cận dựa trên sự biến đổi sinh học trong một cá thể được sử dụng phổ biến để thiết lập tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo của các chất được đo lường (22). Dựa vào biến thiên sinh học trong một cá thể có ba mức độ chấp nhận của tiêu chuẩn chất lượng cho độ phân tán của một phương pháp xét nghiệm (22): - Mức 1: Tối ưu: CVimp≤0,25 CVintra - Mức 2: Mong muốn: CVimp≤ 0,50 CVintra - Mức 3: Tối thiểu: CVimp≤ 0,75 CVintra Trong đó: CVimp = Hệ số biến thiên có nguồn gốc từ việc đo lường không chính xác CVintra = Hệ số biến thiên sinh học trong một cá thể của một chất phân tích nhất định Dựa vào sự biến đổi sinh học trong một cá thể có ba mức độ chấp nhận của tiêu chuẩn chất lượng cho độ lệch: - Mức 1:Tối ưu: Blab ≤ 0,125 CVintra 2 CVinter 2 - Mức 2: Mong muốn: Blab ≤ 0,250 CVintra 2 CVinter 2 - Mức 3: Tối thiểu: Blab ≤ 0,375 CVintra 2 CVinter 2 Trong đó: Blab: Độ lệch của phòng xét nghiệm CVintra: Hệ số biến thiên sinh học của một chất phân tích cụ thể trong một cá thể xác định.
CVinter: Hệ số biến thiên sinh học giữa các cá thể 8 Với cách tiếp cận này phù hợp với sinh lý của một số chất trong phân tích (Ví dụ: albumin huyết thanh, calci huyết thanh, …) nhưng với một số chất khác thì không phù hợp (ví dụ: hCG khi mang thai, Natri nước tiểu bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống,). Nguyên tắc khi đưa ra là độ không đảm bảo của một chất phân tích không nên bị cộng thêm đáng kể vào sự biến đổi không thể tránh khỏi của một số chất phân tích trong cơ thể bệnh nhân nguyên nhân do biến thiên sinh học. Do đó, theo nguyên tắc chung, tiêu chuẩn về độ chính xác của phương pháp thử phải nhỏ hơn một nửa độ biến thiên sinh học trong cá thể. Ví dụ: CVintra của cholesterol là 5,2 %, thì tiêu chuẩn kỹ thuật mong muốn của độ chính xác là 2,6 %.
Với mục đích là để chứng minh tính chính xác của phương pháp này cho dù có thể có sự biến đổi sinh học. Điều này cho phép bất kỳ phòng thí nghiệm nào ở bất kỳ đâu có thể so sánh có ý nghĩa các kết quả xét nghiệm (22). Từ dữ liệu thu được trong quá trình tính toán độ không đảm bảo sẽ được so sánh với tiêu chuẩn độ không đảm bảo. Kiểm tra phải được thực hiện thường xuyên trong phòng xét nghiệm hoạc khi cần thiết như có sự thay đổi lô hóa chất, thuốc thử, kết quả nội, ngoại kiểm bất thường.
Nếu đạt được các tiêu chí và sự thay đổi phân tích nhỏ hơn một cách hợp lý so với sự biến đổi sinh học, thì xét nghiệm có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi trong lâm sàng. Nếu các tiêu chí về độ không đảm bảo đo không được đáp ứng, nguyên nhân cần được xác định và khắc phục. Nếu việc cải thiện chỉ số CVimp không thành công hoặc không khả thi, thì chúng ta cần xem xét một cách tiếp cận mới. Xác định đại lượng đo Là đại lượng cần đo hoặc đặc tính định lượng được của chất phân tích được sử dụng trong hệ thống đo lường.
Với độ không đảm bảo đo và độ lớn các thành phần độ không đảm bảo đo phụ thuộc nhiều vào định nghĩa đại lượng đo. Đại lượng đo yêu cầu phải mô tả về cả số lượng dự tính sẽ được đo, mô tả về hệ thống, thành phần trong hệ thống và các đơn vị đo. - Hệ thống sẽ được đánh giá (ví dụ: huyết thanh, huyết tương, nước tiểu,…) - Thành phần trong hệ thống (chất phân tích: canxi, bạch cầu, hồng cầu…) - Các đơn vị đo (ví dụ: nồng độ lượng chất, hoạt độ…) 9 Ví dụ: đo AST huyết thanh đơn vị đo là hoạt độ (U/L), thành phần (chất phân tích) là AST, hoạt độ AST huyết thanh là đại lượng đo. Nhưng cần định nghĩa cả điều kiện đo lường (nhiệt độ, pH, chất xúc tác…).
Cần lưu ý rằng hầu hết các phương pháp đo không định lượng trực tiếp chất phân tích (22). Ví dụ, đếm số lượng hồng cầu trong nước tiểu là một phép đo trực tiếp số lượng. Ngược lại, đối với nồng độ Sắt huyết thanh, đại lượng cần đo là số nguyên tử sắt trong một thể tích huyết thanh nhất định, nhưng không thể đo trực tiếp mà phải đo tính chất. Các đặc tính khác của sắt, chẳng hạn như lượng ánh sáng được hấp thụ ở các bước sóng cụ thể khi sắt tạo phức với thuốc nhuộm.
Thông qua tín hiệu của dung dịch chuẩn đã biết nồng độ sắt, ta có thể tính được nồng độ sắt trong huyết thanh bằng công thức tính theo tín hiệu của mẫu huyết thanh. Nếu sắt huyết thanh được đo bằng phép đo quang phổ hấp thụ nguyên tử, lượng đo được sẽ thay đổi, nhưng đại lượng đo sẽ không thay đổi. Phương pháp tính độ không đảm bảo đo Đối với các phòng thí nghiệm lâm sàng, điểm cuối cùng trong việc ước tính độ không đảm bảo đo là xác định dải giá trị mà giá trị thực của phép nằm trong đo ở một mức độ tin cậy nhất định. Độ không đảm bảo đo có thể được ước tính theo hai cách khác nhau: Phương pháp bottom-up Tính theo các bước như sau: * Bước 1.
Xác*định đại lượng đo Bước đầu tiên là xác định đại lượng đo, là một tuyên bố rõ ràng về cái gì được đo và có yêu cầu việc*diễn giải định lượng (phương trình định lượng) sự liên quan giữa giá trị của đại lượng đo và các tham số mà nó phụ thuộc. Tất cả thông tin cần được có trong “Quy trình thực hành chuẩn” (Standard Operating*Procedure -SOP) hoặc mô tả thiết bị và mô tả phương pháp của nhà sản xuất.