Đánh Giá Đặc Điểm Lâm Sàng và Siêu Âm Ở Bệnh Nhân Hai Lá

• Người hướng dẫn: TS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Đặc Điểm Lâm Sàng và Siêu Âm Ở Bệnh Nhân Hai Lá
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2007
• Địa điểm: Thái Nguyên

• 1. TỔNG QUAN
• 1.1. Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá
• 1.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp mô tả tiến cứu

I. Tổng Quan Về Bệnh Hở Van Hai Lá Định Nghĩa Nguyên Nhân

Hở van hai lá (H0HL) là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu, gây dòng máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái. Cơ chế hở có thể do tổn thương ở vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ, hoặc giãn buồng tim. Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, bệnh nhân thường đến viện khi mức độ hở trên siêu âm Doppler tim đã vừa đến nhiều. Việc phát hiện sớm H0HL khi chưa suy tim và mức độ van hở còn ít có thể chữa khỏi đối với những trường hợp H0HL do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thoái hoá nhầy và bệnh mạch vành. Nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là cần thiết.

1.1. Định nghĩa và Cấu trúc giải phẫu van hai lá

Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Tổ chức dưới van gồm các dây chằng và các đầu cơ, cột cơ. Cấu trúc này đảm bảo van hoạt động nhịp nhàng, không bị sa van trong quá trình co bóp của tim. "Van hai lá là hiện tượng van hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái" [2].

1.2. Phân loại và Nguyên nhân chính gây Hở Van Hai Lá

Hở van hai lá được phân loại thành cấp tính và mạn tính dựa trên cơ chế tổn thương và phương thức xử lý. Nguyên nhân H0HL cấp tính bao gồm đứt dây chằng do thoái hóa nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc; đứt cột cơ do nhồi máu cơ tim, chấn thương; rách lá van, viêm nội tâm mạc. Nguyên nhân H0HL mạn tính bao gồm viêm (bệnh van tim sau thấp, lupus ban đỏ, xơ cứng bì); thoái hóa (thoái hóa dạng mucoid van hai lá, hội chứng Marfan, vôi hóa vòng van 2 lá, sa van hai lá); nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng); bất thường cấu trúc (đứt dây chằng, rối loạn chức năng cột cơ, giãn vòng van hai lá, bệnh cơ tim phì đại); bẩm sinh (kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá).

II. Cách Nhận Biết Hở Van Hai Lá Triệu Chứng Lâm Sàng

Hở van hai lá (H0HL) tiến triển kín đáo, có thể không có triệu chứng cơ năng trong nhiều năm. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện H0HL đến khi có triệu chứng là 16 năm [40]. Triệu chứng lâm sàng khi chưa suy tim thường nghèo nàn, độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và vừa. H0HL thường được phát hiện do kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra những bệnh nhân có nguy cơ (thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh) [7], [10], [18], [19], hoặc đi khám chữa bệnh khác khi siêu âm tim phát hiện. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây H0HL, ngoài ra còn gây đau đầu, mất ngủ.

2.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể thường gặp ở bệnh nhân H0HL

Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33] như mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, đánh trống ngực. Triệu chứng thực thể: mạch ngoại biên mạnh và gọn. T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, T2 vang, tách đôi. Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng trong H0HL, nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van. Tiếng thổi tâm thu có thể thay đổi theo tư thế.

2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

Điện tim có thể dày thất trái, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24]. Chụp X-quang: giãn thất trái và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ. Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesterol toàn phần, ure, creatinine. Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất. Các xét nghiệm này giúp đánh giá chức năng tim, mức độ tổn thương và các bệnh lý đi kèm.

III. Siêu Âm Tim Doppler Phương Pháp Chẩn Đoán Hở Van Hai Lá

Siêu âm tim Doppler là phương pháp lựa chọn hàng đầu để phát hiện H0HL khi chưa suy tim lâm sàng. Phương pháp này có thể thực hiện ngay tại cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, không gây hại cho bệnh nhân, không xâm nhập, chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần để so sánh và theo dõi quản lý bệnh. Kỹ thuật này cho phép đánh giá hình thái và chức năng van hai lá, xác định mức độ hở, và đánh giá ảnh hưởng của hở van lên các buồng tim.

3.1. Các kỹ thuật siêu âm tim được sử dụng

Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn nối tiếp nhau. Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh các lá van (bình thường thanh mảnh, dày từ 1-3mm), khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van (bình thường trên 15mm), các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và cột cơ bên ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức. Doppler xung và Doppler liên tục: dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng từ mỏm.

3.2. Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán

Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa, siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì (tăng co bóp, giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6]. Các thông số đánh giá bao gồm: diện tích lỗ van hai lá, vận tốc dòng hở, áp lực động mạch phổi.

IV. Hướng Dẫn Đọc Kết Quả Siêu Âm Tim Chẩn Đoán Hở Hai Lá

Siêu âm tim Doppler giúp xác định chẩn đoán H0HL, xác định cơ chế gây hở van, đánh giá mức độ hở, và ảnh hưởng của hở van lên tim. Các bước đánh giá trên siêu âm bao gồm: xác định chẩn đoán H0HL bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu; xác định cơ chế gây hở hai lá theo Carpentier; đánh giá mức độ H0HL bằng phân tích dòng chảy ngược lên nhĩ trái; đánh giá ảnh hưởng của H0HL lên tim.

4.1. Xác định chẩn đoán Hở Van Hai Lá trên siêu âm

Chẩn đoán xác định bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu. Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để thăm dò H0HL, ngoài ra còn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai buồng từ mỏm. Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái. Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dòng rối bất thường trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường chiếm thì tâm thu ghi được từ clie đóng van hai lá cho tới clie mở van 2 lá. Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc không.

4.2. Cách phân tích và lượng hóa mức độ hở van trên siêu âm

Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dòng máu trào ngược qua van sau đó được dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dòng phụt ngược qua. Khi khoảng cách trào ngược của dòng máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu. Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của dòng máu qua van hai lá, có hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường được sử dụng. Dựa vào chiều dài và diện tích dòng máu phụt ngược lên nhĩ trái.

V. Điều trị và Tiên Lượng Cập Nhật Các Phương Pháp Mới Nhất

Điều trị nội khoa liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu. Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41]. Điều trị ngoại khoa: chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van.

5.1. Điều trị nội khoa và ngoại khoa

Chỉ định thay van hay sửa van tùy thuộc tính chất lá van, vòng van và bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13]. Điều trị nguyên nhân: tùy từng nguyên nhân có các phương pháp điều trị khác nhau.

5.2. Các biến chứng và tiên lượng

Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van hai lá: H0HL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu quả dẫn đến H0HL nhiều thêm [49]. Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đó là suy tim toàn bộ [13]. Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến sự di chuyển của huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá. Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nó có thể dẫn đến sự trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2].

VI. Tình Hình Bệnh Hở Van Hai Lá Trên Thế Giới Và Việt Nam

Hở van hai lá là bệnh được tìm ra khá sớm. Viseus năm 1715 và Corvisart năm 1817 là những người đầu tiên mô tả triệu chứng của bệnh. Hiện nay H0HL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới, chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nói chung và 26% trong các bệnh van tim nói riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây H0HL là do sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40].

6.1. Thống kê và nghiên cứu trên thế giới

Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30]. Trong đó bệnh lý H0HL chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13]. Theo thống kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đó là H0HL (16%) [33] và thường có nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ là 2/3 [20].

6.2. Nghiên cứu và thống kê tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tình hình nghiên cứu về H0HL cũng được quan tâm. Các công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và các phương pháp điều trị đã được thực hiện, góp phần vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu sâu rộng hơn để hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ, diễn tiến tự nhiên và hiệu quả của các phương pháp can thiệp trong điều trị H0HL tại Việt Nam.