ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là con dao hai lƣỡi. Bên cạnh những lợi ích to lớn trong phòng ngừa và điều trị bệnh, phản ứng có hại của thuốc – ADR là một trong những bất lợi thƣờng trực trong sử dụng thuốc. Các vấn đề liên quan đến ADR đƣợc coi là trọng tâm của các nghiên cứu Cảnh giác Dƣợc, do đó hầu hết các quốc gia đều có trung tâm hoặc đơn vị cảnh giác dƣợc để tiến hành theo dõi ADR. Trong các phƣơng pháp dịch tễ học để phát hiện và theo dõi ADR mà Cảnh giác dƣợc đang áp dụng, báo cáo tự nguyện hiện là phƣơng pháp đƣợc áp dụng phổ biến nhất.
Những thông tin về ADR đƣợc gửi về trung tâm Cảnh giác dƣợc có thể đóng góp vào dữ liệu của hệ thống Cảnh giác dƣợc quốc gia để từ đó phát hiện tín hiệu của những ADR mới, ADR nghiêm trọng và tăng cƣờng việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Trong công tác báo cáo ADR hiện vẫn còn tồn tại một vấn đề nổi cộm, đó là hiện tƣợng báo thấp hơn thực tế (under-reporting) về cả số lƣợng và chất lƣợng [35]. Trong hệ thống báo cáo ADR tự nguyện tại Anh có đến 98% biến cố lâm sàng có liên quan đến dùng thuốc không đƣợc báo cáo [35]. Một nghiên cứu tại các bệnh viện trọng điểm của Việt Nam (2011-2012) cho thấy có đến 65,5% báo cáo ADR thiếu thông tin [1].
Từ năm 2010, Trung tâm DI & ADR Quốc gia là đầu mối thu nhận, xử lý, thẩm định và lƣu trữ tất cả các báo cáo ADR tự nguyện đƣợc gửi đến từ các cơ sở khám, chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc. Đến năm 2011, mẫu báo cáo mới do Bộ Y Tế ban hành bắt đầu đƣợc áp dụng [3]. Số báo cáo gửi về và lƣu trữ tại trung tâm liên tục tăng, cụ thể trong ba năm từ 2011-2013, tổng số báo cáo ADR lƣu trữ tại trung tâm đã lên tới 10. Bên cạnh việc nâng cao số lƣợng báo cáo nhận đƣợc, việc đánh giá chất lƣợng báo cáo và cải thiện chất lƣợng báo cáo là những nhiệm vụ quan trọng của Trung tâm DI&ADR Quốc gia.
Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài: 2 “Đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR trong cơ sở dữ liệu báo cáo tự nguyện của Việt Nam giai đoạn 2011-2013” với 3 mục tiêu: 1. So sánh sự tƣơng đồng giữa các phƣơng pháp đƣợc sử dụng để đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR và xác định phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR phù hợp. Đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR tự nguyện giai đoạn 2011-2013 theo phƣơng pháp đã đƣợc lựa chọn ở mục tiêu 1. Khảo sát một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng báo cáo ADR giai đoạn 2011-2013.
Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc và phản ứng có hại của thuốc (ADR) 1. Hệ thống Cảnh giác Dược 1. Định nghĩa hệ thống Cảnh giác Dược Cảnh giác Dƣợc (Pharmacovigilance), theo Tổ chức Y tế thế giới đƣợc định nghĩa là: “Môn khoa học và những hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và phòng tránh tác dụng có hại hoặc bất kỳ một vấn đề nào khác liên quan đến thuốc”, là thành phần chủ đạo trong công tác theo dõi hiệu quả của thuốc, thực hành lâm sàng và các chƣơng trình y tế công cộng [59] [65]. Hoạt động Cảnh giác Dƣợc cũng đƣợc mở rộng cho các lĩnh vực: thuốc có nguồn gốc dƣợc liệu, thuốc cổ truyền, thực phẩm chức năng, thuốc có nguồn gốc sinh học, trang thiết bị y tế và vắc xin [64].
Ngoài ra, Cảnh giác Dƣợc cũng quan tâm đến các vấn đề an toàn thuốc khác nhƣ thuốc không đảm bảo chất lƣợng, sai sót trong điều trị, sử dụng thuốc với những chỉ định chƣa đƣợc phê duyệt và cho những đối tƣợng không phù hợp, những báo cáo về ngộ độc cấp và mãn tính, đánh giá tỷ lệ tử vong liên quan đến thuốc, lạm dụng hoặc dùng sai thuốc, các tƣơng tác bất lợi thuốc - thuốc hoặc thuốc - thực phẩm [10]. Nhiê ̣m vu ̣ c ủa hoa ̣t đô ̣ng Cảnh giác Dƣợc là bảo vệ sức khỏe cộng đồng, cải thiện sử dụng thuốc hợp lý thông qua việc thu thập, đánh giá và giao tiếp hiệu quả, kịp thời về những nguy cơ và lợi ích để giúp các cấp quản lý khác nhau trong hệ thống y tế đƣa ra quyết định cần thiết [54]. Cảnh giác Dƣợc – với mạng lƣới theo dõi và các phƣơng pháp thu thập dữ liệu của mình - sẽ cung cấp các thông tin quan trọng trong thực tế sử dụng thuốc, góp phần phát hiện những thông tin về các ADR hiếm gặp, ADR xuất hiện muộn và ADR xảy ra trên các đối tƣợng đặc biệt và từ đó góp phần hạn chế hậu quả của ADR cũng nhƣ tiết kiệm chi phí điều trị. Hơn nữa, Cảnh giác dƣợc hỗ trợ các cơ quan quản lý trong cơ chế giám sát sau khi thuốc đƣợc đƣa ra thị trƣờng để có thể đánh giá lại các chỉ định (bổ sung hay hạn chế); điều chỉnh chế độ liều, thay đổi hƣớng dẫn sử dụng trên các đối tƣợng đặc biệt nhƣ ngƣời già, trẻ em, ngƣời suy giảm chức năng gan, thận; cung cấp thông tin về các 4 bất hợp lý trong sử dụng thuốc nhƣ lạm dụng thuốc, chỉ định sai; hay để đánh giá độc tính trƣờng diễn, nguy cơ - lợi ích của thuốc trong điều trị.
Do đó, Cảnh giác Dƣợc có vai trò quan trọng trong việc tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Hoạt động Cảnh giác Dược tại Việt Nam Công tác theo dõi phản ứng có hại của thuốc tại Việt Nam đã đƣợc bắt đầu từ năm 1994 với sự thành lập của Trung tâm theo dõi ADR Hà Nội. Năm 1998, Việt Nam trở thành thành viên thứ 56 của Hệ thống giám sát thuốc toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới. Tháng 3/2009, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đƣợc thành lập và kể từ tháng 01/2010 bắt đầu hoạt động thu nhận, xử lý, thẩm định và lƣu trữ tất cả các báo cáo ADR tự nguyện đƣợc gửi về từ các cơ sở điều trị và các đơn vị khác trong cả nƣớc.
Quy trình thu thập và phản hồi thông tin trong mạng lƣới Cảnh giác Dƣợc đƣợc minh hoạ trong hình 1. Cơ quan quản lý các nƣớc Trung tâm DI&ADR Quốc gia (FDA, EMA, ANSM…) Các Trung tâm khu vực Tiếp nhận Thƣ cảm ơn Cập nhật Phân loại An toàn thuốc Phản hồi kết quả Sai sót Thẩm định cho cá nhân báo cáo trong sử ADR dụng thuốc Tổng hợp và phân tích Mã hoá và gửi dữ liệu đến Khuyến TT UMC Tổng kết Báo cáo khuyết chất lƣợng thuốc Phản hồi - Cơ sở KCB, TT y tế dự phòng - Đơn vị sản xuất, kinh doanh Phản hồi dƣợc phẩm Phản hồi - Đơn vị thử nghiệm lâm sàng Cơ quan quản lý của Bộ Y tế - Cục quản lý Dƣợc Ra quyết định quản lý - Cục quản lý Khám chữa bệnh - Các đối tác khác Hình 1. Quy trình thu thập và phản hồi thông tin trong Cảnh giác Dƣợc 5 Trong quá trình triển khai các hoạt động Cảnh giác Dƣợc tại Việt Nam, một số văn bản pháp quy đã đƣợc ban hành nhằm tăng cƣờng công tác báo cáo ADR. Theo đó, Bộ Y tế và các Cục chức năng có vai trò xác lập cơ chế phối hợp giữa các đơn vị có liên quan với Trung tâm DI&ADR Quốc gia, đồng thời tăng cƣờng chỉ đạo nhằm củng cố lại vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị của các bệnh viện với mục tiêu nâng cao cơ chế báo cáo ADR tự nguyện từ các khoa lâm sàng.
Các đối tác nhƣ các bệnh viện, các chƣơng trình y tế công cộng cam kết thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tích cực phát hiện biến cố và gửi báo cáo về cho Trung tâm Quốc gia. Quyết định 1088/QĐ-BYT về việc ban hành hƣớng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám chữa bệnh, Thông tƣ số 22/2011/TT BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Khoa Dƣợc bệnh viện, Thông tƣ số 23/2011/TT-BYT về việc hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các CSYT có giƣờng bệnh ban hành ngày 10/06/2011 và Thông tƣ số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện một lần nữa nhấn mạnh thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dƣỡng chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh, xử lý kịp thời và báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dƣợc ngay khi xảy ra. Sau đó, khoa Dƣợc theo dõi, tập hợp các báo cáo về tác dụng không mong muốn của thuốc trong đơn vị gửi về cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp và Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc. Ngoài ra, các đơn vị sản xuất và kinh doanh Dƣợc phẩm trong và ngoài nƣớc cũng đã cam kết tăng cƣờng trách nhiệm trong việc báo cáo thƣờng xuyên và đầy đủ các ADR của các sản phẩm lƣu hành trên thị trƣờng thế giới và Việt Nam.
Đặc biệt, trong giai đoạn 2012-2016, Dự án “Hỗ trợ hệ thống Y tế” do Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS, Lao và Sốt rét tài trợ, Hợp phần 2.1 “Tăng cƣờng các hoạt động Cảnh giác Dƣợc” đã đƣợc triển khai tại 29 bệnh viện và 31 tỉnh trọng điểm với một số hoạt động chính [2] [12]: 6 Xây dựng quy trình báo cáo ADR tại các cơ sở khám, chữa bệnh: Sản phẩm của hoạt động này chính là Thông tƣ 1088/TT-BYT về hƣớng dẫn báo cáo ADR tại các bệnh viện – tạo cơ sở pháp lý trực tiếp nhất cho hoạt động báo cáo ADR trong cả nƣớc. Xây dựng Hƣớng dẫn Cảnh giác Dƣợc Quốc gia: Hiện nay hoạt động thông tin thuốc và cảnh giác dƣợc tuy đã đƣợc quan tâm phát triển nhƣng vẫn còn thiếu hệ thống văn bản pháp quy hƣớng dẫn triển khai hoạt động tại cấp cơ sở. Để đảm bảo phát triển đƣợc hệ thống Cảnh giác dƣợc hƣớng tới an toàn thuốc, cần thiết phải có hệ thống văn bản hƣớng dẫn xuyên suốt, tạo hành lang pháp lý để các đơn vị triển khai hoạt động. Trƣớc nhất, một cuộc khảo sát trên quy mô toàn quốc đƣợc tiến hành (năm 2013) nhằm đánh giá thực trạng, nhu cầu và năng lực quốc gia về cảnh giác dƣợc nói riêng và an toàn thuốc nói chung.
Trên cơ sở đó xây dựng hƣớng dẫn an toàn thuốc chuẩn quốc gia – làm nền tảng cho các hoạt động an toàn thuốc trong hệ thống y tế.