Đánh Giá Cấu Trúc và Chức Năng Thất Phải Sau Phẫu Thuật Tứ Chứng Fallot Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1

• Tác giả: Phan Tiến Lợi
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thanh Lan
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Cấu Trúc và Chức Năng Thất Phải Sau Phẫu Thuật Tứ Chứng Fallot
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sỹ Y Học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm thất phải - đường thoát thất phải và phương pháp phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Tứ chứng Fallot
• 1.1.1. Đặc điểm cấu trúc thất phải
• 1.1.2. Đặc điểm đường thoát thất phải
• 1.1.2.1. Phễu thất phải
• 1.1.2.2. Vòng van – lá van động mạch phổi
• 1.1.2.3. Thân động mạch phổi và hai nhánh chính
• 1.1.3. Các dạng hẹp đường thoát thất phải trong tứ chứng Fallot
• 1.1.4. Các bất thường cấu trúc khác
• 1.1.4.1. Thông liên thất và van động mạch chủ
• 1.1.4.2. Mạch vành thất phải
• 1.1.5. Điều trị phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Cách thu thập số liệu
• 2.5. Sai lệch trong nghiên cứu và các biện pháp kiểm soát
• 2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn TOF. Mô tả đặc điểm thất phải - đường thoát thất phải hậu phẫu
• 3.2. Liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở van động mạch phổi, và với các mức độ hẹp động mạch phổi tồn lưu
• 3.3. Điểm mạnh của đề tài. Điểm hạn chế của đề tài
• MỞ ĐẦU
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH TÀI LIỆU THAM KHẢO
• CÁC PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Thất Phải Sau Phẫu Thuật Fallot

Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh tim bẩm sinh tím phổ biến, chiếm 7-10% các bệnh tim bẩm sinh. Bệnh đặc trưng bởi sự kém phát triển của phễu thất phải, vách nón lệch, gây hẹp đường thoát thất phải và thông liên thất rộng. Nếu không điều trị, tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Tứ chứng Fallot bao gồm mở rộng đường thoát thất phải và vá thông liên thất. Tuy nhiên, Glen S Van Asdell cho rằng đây chỉ là điều trị tạm thời. Các thách thức xuất hiện sau 20-30 năm, liên quan đến thất phải và đường thoát thất phải. Bất thường bao gồm hở van động mạch phổi (Hở van ĐMP) và hẹp động mạch phổi tồn lưu. Tỷ lệ Hở van ĐMP sau phẫu thuật cao, có thể lên đến 87%. Các nguyên nhân liên quan đến đường thoát thất phải chiếm tỷ lệ lớn các trường hợp cần tái phẫu thuật. Do đó, việc đánh giá chức năng tim và cấu trúc thất phải sau phẫu thuật là vô cùng quan trọng để cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Thất Phải Hậu Phẫu Fallot

Việc đánh giá chức năng tim sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh điều trị kịp thời. Các biến chứng thường gặp bao gồm suy tim phải, rối loạn nhịp tim, và hẹp/hở van động mạch phổi. Siêu âm tim, MRI tim, và ECG là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để đánh giá chức năng tim và cấu trúc thất phải. Việc theo dõi định kỳ và can thiệp sớm có thể cải thiện đáng kể tuổi thọ sau phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Các Phương Pháp Đánh Giá Chức Năng Thất Phải Hiện Nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng tim, đặc biệt là chức năng thất phải, sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot. Siêu âm tim là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và cho phép đánh giá phân suất tống máu thất phải (RV EF), thể tích thất phải, và áp lực động mạch phổi. MRI tim cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc và chức năng thất phải, đồng thời cho phép định lượng chính xác hơn các thông số. ECG giúp phát hiện các rối loạn nhịp tim có thể ảnh hưởng đến chức năng thất phải. Việc kết hợp các phương pháp này giúp đưa ra đánh giá toàn diện về tình trạng thất phải sau phẫu thuật.

II. Thách Thức Trong Đánh Giá Thất Phải Sau Sửa Chữa Fallot

Mặc dù phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Tứ chứng Fallot đã cải thiện đáng kể tuổi thọ sau phẫu thuật, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc đánh giá chức năng tim và quản lý lâu dài. Các bất thường thất phải và đường thoát thất phải có thể xuất hiện muộn, gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và dự đoán diễn tiến của bệnh là rất quan trọng. Các nghiên cứu hiện tại thường tập trung vào kết quả cắt ngang ở giai đoạn trung và dài hạn sau phẫu thuật, thiếu sự liên kết giữa các can thiệp của phẫu thuật viên và những thay đổi của thất phải. Do đó, cần có một chiến lược toàn diện để giải quyết các tồn tại hiện nay của điều trị Tứ chứng Fallot.

2.1. Biến Chứng Muộn Liên Quan Đến Thất Phải Sau Phẫu Thuật

Các biến chứng muộn liên quan đến thất phải sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot bao gồm suy tim phải, rối loạn nhịp tim, hở van động mạch phổi nặng, và hẹp động mạch phổi tồn lưu. Dãn thất phải là một biến chứng thường gặp, có thể dẫn đến giảm phân suất tống máu thất phải (RV EF) và suy tim phải. Rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ và cuồng nhĩ, có thể làm giảm hiệu quả bơm máu của tim. Hở van động mạch phổi nặng có thể gây tăng gánh thể tích cho thất phải, dẫn đến dãn thất phải và suy tim phải. Hẹp động mạch phổi tồn lưu có thể gây tăng áp lực động mạch phổi, làm tăng gánh áp lực cho thất phải.

2.2. Yếu Tố Nguy Cơ Ảnh Hưởng Đến Chức Năng Thất Phải

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến chức năng thất phải sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm kỹ thuật sửa chữa, việc sử dụng miếng vá xuyên vòng van, và mức độ hẹp đường thoát thất phải còn lại. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm tuổi khi phẫu thuật, mức độ tím trước phẫu thuật, và các dị tật tim kèm theo. Các yếu tố liên quan đến theo dõi và điều trị sau phẫu thuật bao gồm tuân thủ điều trị nội khoa, chế độ tập luyện, và thời gian tái khám định kỳ. Việc xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ này có thể giúp cải thiện tiên lượng sau phẫu thuật.

III. Đánh Giá Cấu Trúc Thất Phải Kích Thước và Hình Dạng Sau TOF

Đánh giá cấu trúc thất phải sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot bao gồm việc đo kích thước và đánh giá hình dạng của thất phải. Dãn thất phải là một biến chứng thường gặp, có thể được đánh giá bằng siêu âm tim hoặc MRI tim. Các chỉ số như thể tích thất phải cuối tâm trương và cuối tâm thu, đường kính thất phải, và diện tích thất phải có thể được sử dụng để định lượng mức độ dãn thất phải. Hình dạng của thất phải cũng có thể bị thay đổi sau phẫu thuật, với sự xuất hiện của các vùng phình hoặc xơ hóa.

3.1. Đo Lường Kích Thước Thất Phải Bằng Siêu Âm Tim

Siêu âm tim là một phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và cho phép đo lường kích thước thất phải một cách nhanh chóng. Các chỉ số thường được sử dụng bao gồm đường kính thất phải ở mặt cắt cạnh ức trục dọc và trục ngang, diện tích thất phải ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim, và thể tích thất phải ước tính. Tuy nhiên, siêu âm tim có thể bị hạn chế bởi chất lượng hình ảnh và sự phụ thuộc vào người thực hiện. Do đó, cần có kinh nghiệm và kỹ năng để đảm bảo độ chính xác của các phép đo.

3.2. Đánh Giá Hình Dạng Thất Phải Bằng MRI Tim

MRI tim cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc và hình dạng thất phải so với siêu âm tim. MRI tim cho phép đánh giá chính xác hơn thể tích thất phải, khối lượng cơ thất phải, và sự hiện diện của các vùng phình hoặc xơ hóa. MRI tim cũng có thể được sử dụng để đánh giá chức năng van ba lá và van động mạch phổi. Tuy nhiên, MRI tim là một phương pháp đắt tiền hơn và đòi hỏi thời gian thực hiện lâu hơn so với siêu âm tim.

IV. Đánh Giá Chức Năng Thất Phải RV EF và Các Chỉ Số Khác

Đánh giá chức năng thất phải sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot là rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu của suy tim phải. Phân suất tống máu thất phải (RV EF) là một chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng tâm thu thất phải. Các chỉ số khác bao gồm TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion), chỉ số Tei, và vận tốc sóng S' trên Doppler mô. Các chỉ số này có thể được đo bằng siêu âm tim hoặc MRI tim.

4.1. Phân Suất Tống Máu Thất Phải RV EF và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Phân suất tống máu thất phải (RV EF) là tỷ lệ phần trăm máu được bơm ra khỏi thất phải trong mỗi nhịp tim. RV EF bình thường là trên 50%. RV EF giảm là một dấu hiệu của suy tim phải. RV EF có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm dãn thất phải, hở van động mạch phổi, hẹp động mạch phổi, và rối loạn nhịp tim. Việc theo dõi RV EF định kỳ có thể giúp phát hiện sớm các dấu hiệu của suy tim phải và điều chỉnh điều trị kịp thời.

4.2. Các Chỉ Số Đánh Giá Chức Năng Thất Phải Ngoài RV EF

Ngoài RV EF, còn có nhiều chỉ số khác có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thất phải. TAPSE là biên độ dịch chuyển kỳ tâm thu của vòng van ba lá theo chiều dọc, phản ánh chức năng tâm thu thất phải. Chỉ số Tei là một chỉ số kết hợp cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải. Vận tốc sóng S' trên Doppler mô phản ánh vận tốc co bóp của cơ thất phải. Việc sử dụng kết hợp các chỉ số này có thể cung cấp một đánh giá toàn diện hơn về chức năng thất phải.

V. Ảnh Hưởng Của Hở Van Động Mạch Phổi Đến Thất Phải Hậu Phẫu

Hở van động mạch phổi là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot. Mức độ hở van động mạch phổi có thể khác nhau, từ nhẹ đến nặng. Hở van động mạch phổi nặng có thể gây tăng gánh thể tích cho thất phải, dẫn đến dãn thất phải và suy tim phải. Việc đánh giá mức độ hở van động mạch phổi và ảnh hưởng của nó đến thất phải là rất quan trọng để quyết định thời điểm can thiệp.

5.1. Cơ Chế Ảnh Hưởng Của Hở Van Động Mạch Phổi Đến Thất Phải

Hở van động mạch phổi gây ra dòng máu trào ngược từ động mạch phổi về thất phải trong thì tâm trương. Điều này làm tăng gánh thể tích cho thất phải, buộc thất phải phải làm việc nhiều hơn để bơm máu lên phổi. Theo thời gian, thất phải có thể bị dãn ra và giảm chức năng, dẫn đến suy tim phải. Mức độ ảnh hưởng của hở van động mạch phổi đến thất phải phụ thuộc vào mức độ hở van và khả năng thích ứng của thất phải.

5.2. Đánh Giá Mức Độ Hở Van Động Mạch Phổi và Ảnh Hưởng Đến RV

Mức độ hở van động mạch phổi có thể được đánh giá bằng siêu âm tim Doppler. Các chỉ số được sử dụng bao gồm độ rộng của dòng hở, diện tích dòng hở, và thể tích dòng hở. MRI tim cũng có thể được sử dụng để định lượng chính xác hơn thể tích dòng hở. Ảnh hưởng của hở van động mạch phổi đến thất phải có thể được đánh giá bằng cách đo kích thước và chức năng thất phải bằng siêu âm tim hoặc MRI tim. Các dấu hiệu của suy tim phải bao gồm khó thở, mệt mỏi, phù chân, và gan to.

VI. Tái Phẫu Thuật và Tiên Lượng Cho Bệnh Nhân Fallot Hậu Phẫu

Một số bệnh nhân sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot có thể cần tái phẫu thuật để điều trị các biến chứng như hở van động mạch phổi nặng, hẹp động mạch phổi tồn lưu, hoặc rối loạn nhịp tim. Tiên lượng sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi khi phẫu thuật, mức độ tím trước phẫu thuật, các dị tật tim kèm theo, và chức năng thất phải sau phẫu thuật. Việc theo dõi định kỳ và can thiệp sớm có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

6.1. Chỉ Định Tái Phẫu Thuật Sau Sửa Chữa Tứ Chứng Fallot

Các chỉ định tái phẫu thuật sau sửa chữa Tứ chứng Fallot bao gồm hở van động mạch phổi nặng gây dãn thất phải và suy tim phải, hẹp động mạch phổi tồn lưu gây tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp tim không đáp ứng với điều trị nội khoa, và hẹp đường thoát thất phải. Quyết định tái phẫu thuật cần được đưa ra dựa trên đánh giá toàn diện về tình trạng bệnh nhân, bao gồm chức năng thất phải, mức độ biến chứng, và các yếu tố nguy cơ.

6.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Sau Phẫu Thuật Fallot

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật Tứ chứng Fallot. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm tuổi khi phẫu thuật, mức độ tím trước phẫu thuật, các dị tật tim kèm theo, và chức năng thất phải sau phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm kỹ thuật sửa chữa, việc sử dụng miếng vá xuyên vòng van, và mức độ hẹp đường thoát thất phải còn lại. Các yếu tố liên quan đến theo dõi và điều trị sau phẫu thuật bao gồm tuân thủ điều trị nội khoa, chế độ tập luyện, và thời gian tái khám định kỳ. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.