MỞ ĐẦU Đa u tủy (ĐUT) là bệnh lí huyết học ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh đơn dòng tương bào ác tính trong tủy xương, tăng globulin miễn dịch, và tổn thương đa cơ quan như huyết học, thận, xương.1 Hiện nay, chẩn đoán và đánh giá đáp ứng sau điều trị của người bệnh ĐUT dựa trên tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐUT Quốc tế (International Myeloma Working Group – IMWG).2,3 Trong hơn 20 năm qua, với sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị mới, tiên lượng sống còn của người bệnh ĐUT được cải thiện, đặc biệt ở nhóm trên 65 tuổi.4 Các nghiên cứu cũng đã ghi nhận sự cải thiện đáng kể các kết cục sống còn, với trung vị thời gian sống không tiến triển bệnh (progression free survival – PFS) đạt từ 3 đến 4 năm,5,6 và trong thực hành lâm sàng, một số người bệnh vẫn còn sống sau 15 đến 20 năm.7 Mặc dù các phương pháp điều trị mới ngày càng được ứng dụng nhiều, tỉ lệ tái phát trên người bệnh ĐUT vẫn đáng kể. Ở các trường hợp đạt đáp ứng hoàn toàn (complete response – CR) và sau đó mất CR khi theo dõi lâu dài, 49% người bệnh tái phát.8 Điều này gợi ý tương bào ác tính chưa hoàn toàn được loại bỏ sau điều trị. Mục tiêu của đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu (BTLTT) là xác định một lượng nhỏ tế bào ác tính bằng các kĩ thuật có độ nhạy cao. Một trong các dấu ấn dùng để đánh giá BTLTT đang được nghiên cứu trong ĐUT là khảo sát tái sắp xếp (TSX) gen IG.
Quá trình TSX các đoạn V(D)J trên gen IG có hiện tượng chèn ngẫu nhiên một hay một vài nucleotide ở trình tự vùng nối của V – D – J tạo nên tính đặc trưng của mỗi người bệnh. Trình tự vùng nối này là duy nhất cho mỗi dòng tương bào nên có thể được sử dụng như dấu ấn để phân biệt giữa tương bào ác tính và tương bào bình thường. Kĩ thuật phản ứng chuỗi polymerase định lượng với thời gian thực (real-time quantitative polymerase chain reaction – RQ-PCR) có thể định lượng các kiểu TSX gen IG sau điều trị. Kĩ thuật RQ-PCR có thể phát hiện một lượng rất nhỏ tương bào ác tính với độ nhạy từ 10-4 đến 10-6.
2 Đánh giá BTLTT cung cấp những dữ liệu có ý nghĩa trong tiên lượng, đặc biệt với kết cục sống còn. Tác giả Puig và cộng sự10 báo cáo người bệnh đạt BTLTT < 10-4 với kĩ thuật RQ-PCR có PFS kéo dài hơn so với nhóm còn lại (không ghi nhận PFS trung vị so với 31 tháng, p = 0,002). Đối với những người bệnh đạt đáp ứng hoàn toàn (complete response – CR), PFS trung vị và OS trung vị khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có BTLTT âm tính và dương tính. Tổng quát hơn, nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) của tác giả Munshi và cộng sự11 ghi nhận BTLTT âm tính liên quan đến cải thiện PFS và OS, bất kể phương pháp khảo sát BTLTT (tế bào dòng chảy, RQ-PCR, giải trình tự gen thế hệ mới).
Tác giả kết luận tương tự khi phân tích các nghiên cứu chỉ đánh giá trên người bệnh đạt CR. Tác giả Ferroro và cộng sự12 kết luận BTLTT dương tính cũng là một chỉ dấu tiên lượng khả năng tái phát, khi theo dõi lâu dài ở sau giai đoạn duy trì. Thời gian tái phát trung vị ở nhóm BTLTT dương tính kéo dài, BTLTT dương tính trở lại sau khi âm tính, và BTLTT âm tính kéo dài lần lượt là 9 tháng, 38 tháng, và không ghi nhận. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Vũ Hải Sơn13 đã mô tả tỉ lệ các kiểu TSX gen IG trên người bệnh ĐUT mới chẩn đoán, và sử dụng kĩ thuật điện di mao quản để bán định lượng BTLTT.
Tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung14 đã ứng dụng kĩ thuật RQ-PCR để đánh giá BTLTT trên người bệnh bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em. Tuy nhiên, chưa có tài liệu ghi nhận sử dụng kĩ thuật PCR định lượng BTLTT dựa trên kiểu TSX gen IG ở người bệnh ĐUT. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này với câu hỏi nghiên cứu: “Kết quả đánh giá BTLTT bằng kĩ thuật RQ-PCR dựa trên TSX gen IG như thế nào trên người bệnh ĐUT?”. Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi đưa ra các mục tiêu: 1.
Mô tả các đặc điểm chung và kiểu TSX gen IG trên người bệnh ĐUT tại thời điểm chẩn đoán. Đánh giá đáp ứng sau điều trị và BTLTT dựa trên kĩ thuật RQ-PCR khảo sát TSX gen IG trên người bệnh ĐUT 3. Nhận xét mối liên quan giữa đánh giá BTLTT bằng RQ-PCR và các đặc điểm sinh học, phương pháp điều trị, kết cục sống còn của người bệnh ĐUT. TỔNG QUAN ĐA U TỦY 1.
Khái niệm về đa u tủy Đa u tủy (ĐUT) là bệnh lí huyết học ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh đơn dòng tương bào ác tính trong tủy xương, tăng globulin miễn dịch, và tổn thương đa cơ quan như huyết học, thận, xương. Dịch tễ học của ĐUT Tại Hoa Kì, ĐUT chiếm khoảng 2% các bệnh lí ác tính và hơn 2% các nguyên nhân tử vong liên quan ung thư. Kể từ những năm 1990, tỉ lệ hiện mắc ĐUT đã tăng 40% đối với Hoa Kì, và 126% đối với toàn thế giới.15 Theo dữ liệu của Globocan 2020, tại Việt Nam, ĐUT đứng thứ 26 trong các bệnh lí ung thư, với tỉ lệ mới mắc là 0,3%. So với các bệnh lí huyết học ác tính khác, ĐUT đứng thứ 4, sau bạch cầu cấp, bạch cầu mạn và u lympho (Hodgkin và không Hodgkin).
Đặc điểm lâm sàng của ĐUT Người bệnh ĐUT sẽ biểu hiện triệu chứng lâm sàng của tổn thương đa cơ quan, gồm thiếu máu, suy thận, tăng canxi máu, đau nhức xương, tăng độ quánh máu, nhiễm trùng tái phát. Thiếu máu Thiếu máu, định nghĩa khi nồng độ hemoglobin (Hb) < 10 g/dL,2 là biểu hiện điển hình của người bệnh ĐUT, chiếm hơn 2/3 trường hợp.1 Mức độ thiếu máu liên quan đến mức độ xâm lấn tuỷ. Nhiều cơ chế gây thiếu máu được ghi nhận như giảm đáp ứng của erythropoeitin do sự phóng thích các cytokine, tăng độ quánh máu, suy thận. Suy thận Suy thận được chẩn đoán khi độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút hoặc creatinin huyết thanh > 177 µmol/l (> 2 mg/dL).2 Tình trạng tăng creatinin máu gặp ở 30 – 50% người bệnh lúc chẩn đoán, trong đó có 10% người bệnh cần chạy thận nhân tạo.17 Suy thận có liên quan đến việc giảm đáp ứng điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Tổn thương thận trong ĐUT có thể thoái lui trong 50% người bệnh. Người bệnh hồi phục chức năng thận có kết cục tốt hơn những người bệnh không hồi phục.18 Hai cơ chế chính gây suy thận gồm bệnh thận chuỗi nhẹ và tăng canxi máu. Đối với bệnh thận chuỗi nhẹ, tình trạng tăng tiết chuỗi nhẹ vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận, dẫn đến hình thành trụ ống thận tại ống lượn xa, gây tắc nghẽn, viêm hoặc xơ hoá mô kẽ thận. Tăng canxi máu cũng là nguyên nhân thường gặp gây suy giảm chức năng thận.
Tăng canxi máu gây giảm thể tích nội mạch, co mạch thận, lắng đọng canxi trong ống thận gây tăng độc tính của các chuỗi nhẹ. Đau nhức xương Triệu chứng đau nhức xương gặp trong 60% người bệnh tại thời điểm chẩn đoán, do gãy xương tại vị trí huỷ xương hoặc giảm tạo cốt bào. Người bệnh thường than phiền đau nhức ở vùng cột sống, chậu hông và lồng ngực. Triệu chứng tăng khi vận động hoặc khi về đêm, có thể diễn tiến đau kiểu chèn ép rễ thần kinh.
Khoảng một nửa số người bệnh có tình trạng gãy xương bệnh lí, thường gặp ở xương sườn, xương đòn và xương ức. Một số trường hợp ghi nhận lún hoặc di lệch cột sống, dẫn đến biến chứng chèn ép tuỷ sống. U tương bào tại xương là một biểu hiện tổn thương xương ít gặp trong ĐUT (dưới 10%), với các đặc điểm: u mềm, không đau, nổi trên nền xương, kích thước dao động 0,5 đến 2 cm. U tương bào tại xương thường gặp ở xương sọ, xương đòn, xương ức, xương bả vai, cột sống.
Nhiễm trùng Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người bệnh ĐUT. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích nghi, quá trình điều trị (thuốc độc tế bào, corticoid, ghép tế bào gốc), bệnh đồng mắc và tuổi là các yếu tố góp phần tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tăng độ quánh máu Người bệnh ĐUT biểu hiện tăng độ quánh máu ở < 10% người bệnh, trong khi hội chứng này biểu hiện 10 – 30% ở các người bệnh có bệnh lí Waldenström. Người bệnh tăng IgA hoặc IgG3 có tỉ lệ tăng độ quánh máu cao hơn các người bệnh ĐUT khác.
Hội chứng này biểu hiện khi nồng độ của M-protein vượt ngưỡng > 5 g/dL đối với IgG3 và > 7 g/dL đối với IgA. Hai biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất gồm xuất huyết da niêm (nốt xuất huyết, xuất huyết võng mạc, chảy máu mũi) và biểu hiện thần kinh (giảm thị lực, đau đầu, chóng mặt, điếc và thất điều). Đặc điểm sinh học của ĐUT 1. Huyết đồ Tổng phân tích tế bào máu ghi nhận thiếu máu đẳng sắc đẳng bào hoặc thiếu máu hồng cầu to, kèm hoặc không kèm giảm bạch cầu và tiểu cầu.
Phết máu ngoại biên ghi nhận hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền (Rouleaux), là hình ảnh đặc trưng và liên quan đến số lựơng và loại globulin miễn dịch tăng đơn dòng (thường gặp IgA, IgM). Bên cạnh đó, phết máu ngoại biên còn có thể ghi nhận một số tương bào ác tính nhưng hiện diện không quá 20% để phân biệt với bệnh lí lơ xê mi tế bào dòng plasmo. Tuỷ đồ Dựa trên tuỷ đồ, tỉ lệ tương bào ác tính trên người bệnh ĐUT thường trên 10%. Một số người bệnh có tỉ lệ tương bào ác tính đơn dòng trên 60% mà không cần biểu hiện tổn thương đa cơ quan vẫn được chẩn đoán ĐUT.2 Các hình thái tế bào đặc trưng.
6 gồm: một nhân tròn, lệch tâm, nhiễm sắc chất thô, đôi khi có hai hay nhiều nhân, không có hạt nhân, có khoảng sáng trước nhân, bào tương nhiều, bắt màu kiềm đậm. Một số đặc điểm gợi ý tình trạng ác tính cũng được ghi nhận như kích thước tế bào lớn, hai nhoặc nhiều nhân, hiện diện các thể vùi thể hiện sự cô đặc của các globulin miễn dịch (thể Russell, tế bào Mott). Tế bào dòng chảy Kiểu hình miễn dịch đặc trưng cho tương bào ác tính là CD45Neg-dim CD38BrightCD138BrightCD19-CD56+, và biểu hiện đơn dòng dấu ấn k hoặc l. Khác với kiểu hình này, tương bào hoạt hoá sẽ có dấu ấn CD45+, CD56-, và tỉ số biểu hiện của dấu ấn k:l nằm trong giới hạn 2:1 và 3:2.