CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thiết kế implant nha khoa Thuật ngữ “Thiết kế implant” dùng để chỉ về cấu trúc đại thể và vi thể của hệ thống implant như hình dạng, kiểu kết nối giữa implant và trụ phục hình, kiểu ren xoắn và bề mặt implant.1 Thiết kế đại thể của implant nha khoa Hiện nay, implant phổ biến trong nha khoa là implant trong xương dạng chân răng. Implant trong xương dạng chân răng có hai loại: một khối và implant hai khối, trong đó implant hai khối thường được sử dụng rộng rãi hơn so với implant một khối (Hình 1. liệu rẻ Hình 1.1 Thiết kế implant (Nguồn: Lê Đức Lánh 2014)15 Implant một khối có phần trụ phục hình gắn liền với implant và chỉ áp dụng quy trình cho một lần phẫu thuật có hay không có lật vạt. Implant một giai đoạn được bộc lộ ra khoang miệng ngay sau khi đặt implant.
Implant hai khối gồm có hai phần: phần thân implant đặt trong xương và phần mang phục hình (trụ phục hình) được nối từ thân implant qua niêm mạc để nâng đỡ và/hoặc giữ phục hình. Implant hai khối được che phủ bởi mô mềm ngay sau khi cấy ghép và cần phải thực hiện phẫu thuật thứ hai để bộc lộ implant sau 4 đến 6 tháng15. 4 Với thiết kế implant hai khối, phần chuyển tiếp giữa bệ implant và trụ phục hình có hai hình thức (Hình 1.2): - Chuyển tiếp phẳng (CTP) là khi đường kính của trụ phục hình được kết nối vào implant có đường kính bằng với đường kính của bệ implant. - Chuyển tiếp chuyển bệ (CTCB) là khi đường kính của trụ phục hình được kết nối vào implant có đường kính nhỏ hơn so với đường kính của bệ implant.
liệu rẻ Hình 1.2 Thiết kế implant 2 khối (Nguồn: Nobel Biocare Procedures Manual 2014) Có hai hình dạng kết nối trụ phục hình vào implant là kết nối ngoài và kết nối trong (Hình 1. Trong kết nối ngoài, phần gắn kết sẽ lồi lên trên phần bệ implant. Trước đây, kết nối ngoài là loại kết nối được sử dụng rộng rãi nhất. Ngoài ưu điểm của thiết kế này là giúp implant vặn vào đúng vị trí khi khoan xương, nó còn có cơ chế chống xoay, giúp trụ phục hình có thể đặt vào và lấy ra dễ dàng, đồng thời thích hợp với nhiều hệ thống implant khác16.
Tuy nhiên, kết nối lục giác ngoài cũng có một số nhược điểm như chiều cao của phần lục giác ngoài chỉ có 0,7 mm, được cho là quá thấp không đủ để kháng lại lực xoay và lực sang bên tác động lên trụ phục hình16. Kết quả có thể tạo ra sự không khít sát khi trụ phục hình được vặn chặt vào implant với lực torque >30 Ncm và nếu lực torque <30 Ncm sẽ tạo ra vi dịch chuyển, kẽ hở ở vùng bờ mép và lỏng vít. Khi giao 5 diện giữa xương và implant bị bộc lộ, nguy cơ tích tụ vi khuẩn ở các vi kẽ, sự không ổn định về kết nối có thể dẫn đến tiêu mào xương.3 Kết nối implant - trụ phục hình. A) Kết nối trong, B) Kết nối ngoài (Nguồn: Palacios-Garzón 2020)17 Để khắc phục vấn đề trên, người ta thiết kế ra kết nối nằm bên trong và lõm xuống liệu rẻ từ bệ implant.
Có nhiều kiểu kết nối trong như hình lục giác, hình nón, bát giác, ba múi, rãnh trong hoặc kết hợp. So với kết nối ngoài, kết nối trong được cho là giúp tăng cường liên kết với trụ phục hình nhờ tăng độ ổn định, khả năng đề kháng lực sang bên và phân phối lực tốt hơn. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cả 2 hệ thống kết nối trong và ngoài đều có sự tương đồng về kiểu phân phối lực theo chiều đứng, vi kẽ và sự không khít sát hoàn toàn theo chiều ngang18.2 Implant chuyển tiếp chuyển bệ Hiện nay thiết kế implant CTCB được sử dụng phổ biến trên lâm sàng. Cơ chế implant CTCB cho phép vi khuẩn di chuyển ra xa mô xương theo chiều ngang, hướng về phía implant (Hình 1.
Tác dụng của nó tương tự như đề xuất việc đặt implant CTP trên mào xương khoảng 1mm nhằm cô lập vi kẽ nhưng trong trường hợp này thì vi kẽ đã được cô lập theo chiều ngang. Khái niệm implant CTCB liên quan đến một trụ phục hình có đường kính nhỏ hơn so với đường kính bệ implant. Cấu hình này tạo nên một vòng khắc bao quanh implant, làm tăng khoảng sinh học theo chiều ngang. Cơ chế hoạt động của implant 6 CTCB là chuyển vị trí vi kẽ của kết nối implant - trụ phục hình ra xa phần tiếp xúc đứng giữa xương và implant.
So với quy trình phục hồi thông thường sử dụng thiết kế implant CTP, implant CTCB được cho là sẽ hạn chế việc tiêu mào xương quanh implant và để đạt hiệu quả thì độ rộng của kết nối implant - trụ phục hình ít nhất là 0,4 mm19,20.4 (a) Thiết kế chuyển tiếp phẳng (b) Thiết kế chuyển tiếp chuyển bệ (c) Độ rộng của kết nối implant - trụ phục hình implant CTCB; để có hiệu quả đòi hỏi liệu rẻ ít nhất là 0,4 mm (Nguồn: Linkevicius 2019)21 Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo về tác động tích cực của cơ chế CTCB lên sự ổn định mào xương quanh implant. Canullo và cộng sự (c.s) (2010) thực hiện một nghiên cứu đánh giá sự tiêu mào xương quanh implant với các hình dạng kết nối chuyển tiếp khác nhau. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy sự chênh lệch giữa bệ và trụ phục hình càng lớn thì sự tiêu mào xương quanh implant càng ít. Để đạt hiệu quả thì chênh lệch đường kính giữa implant và trụ phục hình ít nhất là 0,4 mm19,20.3 Thiết kế phần cổ implant Phần cổ của implant bao gồm kết nối implant – trụ phục hình được xem là thành phần quan trọng của implant, giúp lưu giữ phục hình và tạo vùng chuyển tiếp truyền tải lực lên thân implant.
Kết nối implant - trụ phục hình không chỉ ảnh hưởng đến implant về mặt cơ học mà còn liên quan đến các đáp ứng sinh học của mô cứng và mô mềm, nơi có sự hiện diện của vi kẽ. Thiết kế phần cổ implant thường có các dạng sau: nhẵn hoặc nhám, có ren hoặc không có ren. 7 Implant cổ nhẵn là một yếu tố xác định nguyên nhân của tiêu mào xương quanh implant sớm. Trước đây, implant cổ nhẵn được sản xuất nhằm tránh việc tiêu mào xương do sự tích tụ mảng bám trong trường hợp implant bị bộc lộ ra môi trường miệng.
Tuy nhiên, phần cổ nhẵn này lại không thích hợp đối với sự phân bố lực nhai. Nhiều nghiên cứu cho thấy tiêu mào xương xảy ra từ phần cổ cho đến ren xoắn đầu tiên của implant22,23. Nhiều nghiên cứu cho thấy implant cổ nhám, có ren nhỏ ở phần cổ ít bị tiêu mào xương hơn so với implant có cổ nhẵn. Ngoài ra, đối với implant cổ nhẵn, không nên đặt phần cổ nhẵn này dưới mào xương mà nên đặt ở ngang mào xương vì nếu đặt sâu hơn, xương sẽ tiêu đến đường viền giữa bề mặt nhẵn - nhám, bất kể độ sâu của vị trí implant là bao nhiêu24,25.4 Vi kẽ liệu rẻ Khi đặt một implant hai khối, giao diện giữa implant - trụ phục hình luôn tồn tại một vi kẽ.
Vi kẽ là nơi trú ngụ và phát triển của các vi khuẩn gây viêm nhiễm tại vùng tiếp nối này. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng vi kẽ là một trong những nguyên nhân chính gây ra sự tiêu mào xương quanh implant26. Khi vi kẽ xuất hiện, dưới tác động của lực nhai sẽ tạo ra hiệu ứng bơm. Hậu quả là các nội độc tố sẽ gây nên tình trạng viêm ở vị trí mô tiếp xúc với implant.
Xương sẽ phản ứng bằng hiện tượng tiêu mào xương cho đến khi khoảng sinh học được thiết lập (Hình 1.5 (a) Vi kẽ được đặt ngang xương. (b) Vi chuyển động và nhiễm khuẩn sẽ tạo ra sự xâm nhập của viêm nhiễm, dẫn đến tiêu mào xương. (Nguồn: Linkevicius và c.s 2019)21 8 Tất cả các implant hiện đại đều có vi kẽ, vì thiết kế implant hai khối cho phép bác sĩ phục hình có thể chỉnh sửa phục hình bên trên do các sai sót trong quá trình phẫu thuật đặt implant, chẳng hạn như vị trí hoặc góc của implant. Do vậy, kết nối implant - trụ phục hình và vi kẽ là đặc tính cần thiết đối với implant hiện đại.
Kích thước của vi kẽ là một yếu tố quan trọng trong sự bảo tồn xương quanh implant. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chứng minh rằng kích thước của vi kẽ có thể khác nhau giữa các hệ thống implant và trụ phục hình.s (2007) báo cáo rằng độ chênh lệch theo chiều ngang của giao diện implant - trụ phục hình có thể thay đổi từ 75 đến 103 μm, tuỳ thuộc vào loại trụ phục hình, trong khi chênh lệch theo chiều dọc được ghi nhận là nhỏ hơn, từ 0 đến 11 μm27.s (2005) phát hiện vi kẽ chỉ có 0,5 μm trong hệ thống implant hình nón khoá, được xem là kết nối “không có vi khuẩn” vì vi sinh vật có đường kính lớn hơn 0,5 μm28. Trong các nghiên cứu in vitro liệu rẻ cho thấy sự rò rỉ vi khuẩn tại giao diện implant - trụ phục hình gây nhiễm khuẩn cho implant29. Do vậy, vi kẽ có thể được xem là một “cánh cổng” mà qua đó vi khuẩn có thể thoát ra ngoài.5 Vi chuyển động giữa trụ phục hình với implant Một yếu tố hết sức quan trọng trong sự kết nối giữa implant - trụ phục hình là vi chuyển động tạo ra giữa hai thành phần này.
Nghiên cứu của Hermann và c.s (2001) kết luận rằng các vi chuyển động giữa implant và trụ phục hình đóng vai trò quan trọng trong việc gây tiêu mào xương quanh implant hơn là kích thước của vi kẽ30. Mặc dù implant được sản xuất dưới dây chuyền vô khuẩn, tuy nhiên với implant hai khối không thể tránh khỏi việc nhiễm khuẩn nội sinh. Sự nhiễm khuẩn này có thể xảy ra trong giai đoạn đặt implant do một lượng nhỏ nước bọt và máu chui vào trong implant và không thể làm sạch bằng các phương thức thông thường. Ngoài ra, do kết nối giữa implant và trụ phục hình không khít sát, tạo ra kẽ hở cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển.
Dưới tác động của lực nhai lên implant có kết nối trụ phục hình không ổn định, một hiệu ứng bơm sẽ đẩy vi khuẩn qua vi kẽ đến vùng mô xung quanh implant. 9 Hậu quả là các nội độc tố sẽ gây nên tình trạng viêm ở vị trí mô tiếp xúc với implant (Hình 1.6 “Hiệu ứng bơm” đẩy vi khuẩn ra ngoài gây ra tiêu mào xương quanh implant (Nguồn: Linkevicius và c.