mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ. + Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy ra như một phản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch [5], [8]. + Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình động mạch. Sơ lược giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới (hình 1.4) 1 2 Đi kèm hệ thống động mạch là hệ thống TM sâu chi dưới, nên trong chấn thương mạch thường hay có tổn thương tĩnh mạch kèm theo.
Khẩu kính của TM thường lớn hơn ĐM tương ứng và thường tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm, [11]. - Ở bàn chân: Tĩnh mạch gan chân tạo thành một mạng, nhận từ các tĩnh mạch gian ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với tĩnh mạch mu chân. - Ở đoạn cẳng chân và đùi, tĩnh mạch gồm 2 hệ nông và sâu. * Hệ tĩnh mạch sâu gồm: - Tĩnh mạch chày sau: Chạy song song với động mạch, nó ở khá nông vùng sau mắt cá trong, sau đó sâu hơn trong một đoạn dài của mặt sau xương chày [11].
- Tĩnh mạch mác: Chạy ở sau và trong xương mác, nằm trước cơ gấp ngón cái dài và dưới màng gian cốt. Nó hợp với TM chày sau để hình thành nên thân TM chày mác [11]. - Tĩnh mạch chày trước: Nằm ở 1/3 dưới vùng cẳng chân trước. TM nằm trên xương chày và khớp cổ chân, sau đó chạy ra sau ở bờ dưới cơ khoeo.
- Tĩnh mạch khoeo: Được tạo thành từ 3 tĩnh mạch trên, ở sau gối, tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch. Khoảng 25% tĩnh mạch khoeo sinh đôi. - Tĩnh mạch đùi nông: Tiếp với TM khoeo khi đi qua cơ khép, nó hợp với tĩnh mạch đùi sâu ở đoạn trên cung đùi 3-4cm, hình thành TM đùi chung [11]. - Tĩnh mạch đùi chung: Chạy phía trong động mạch khi qua dây chằng bẹn trở thành TM chậu ngoài.
Tĩnh mạch đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu nằm sâu hơn động mạch cùng tên. 1 3 - Tĩnh mạch chậu chung được hợp bởi TM chậu ngoài và TM chậu trong ở ngang mức khớp cùng chậu. Sau đó 2 tĩnh mạch chậu chung sẽ hợp với nhau thành TM chủ dưới ngang mức đốt sống thắt lưng L5. * Hệ tĩnh mạch nông gồm [11]: - Tĩnh mạch hiển trong ở mặt trong cẳng chân và đùi.
Nó bắt chéo ngang mức cung đùi để hợp với TM đùi chung. - Tĩnh mạch hiển ngoài nằm ở mặt sau bắp chân và nối với tĩnh mạch khoeo. - Các tĩnh mạch xuyên nối giữa tĩnh mạch nông và sâu. Cấu trúc và chức năng bình thường của tĩnh mạch chi dưới: - Thành tĩnh mạch cũng có cấu tạo gồm 3 lớp nhưng không rõ ràng như ĐM: + Lớp áo trong mỏng, là một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lớp cơ chun trong kém phát triển, có khi không có lớp này.
+ Lớp áo giữa: gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun. Tỷ lệ giữa thành phần cơ và sợi liên kết thay đổi tùy theo từng loại tĩnh mạch. + Lớp áo ngoài: Là một bao liên kết gồm nhiều sợi Collagen và lưới sợi chun chạy theo hướng dọc, xen kẽ có ít sợi cơ trơn. - TM chi dưới là loại tĩnh mạch cơ chun, trong đó cơ chiếm ưu thế, ở hệ TM chi dưới có sự hiện diện của van tĩnh mạch.
Van tĩnh mạch tạo nên do sự sắp xếp nội bì. Thường có 2 lá, đôi khi có 3 lá bờ tự do của lá van thường hướng về tim, khi đóng lại van không cho dòng máu đi ngược lại. Chu vi TM thường lớn hơn ở vùng tĩnh mạch có van, các van thường ở chỗ đổ vào của các thân TM, nó chỉ cho máu đi từ ngoại vi đến trung tâm [5], [11]. 1 4 Do các tế bào nội mô mạch máu chứa chất liệu tơ huyết và được che phủ bảo vệ như 1 chất có đặc tính lý hóa không thấm ướt và điện tích bề mặt ngăn không cho các tế bào tự do dính vào.
Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng nguy hiểm trong các trường hợp khác. Khi nội mô bị tổn thương do chấn thương hay phẫu thuật nơi đó bị thấm ướt và phân tán điện tích bề mặt, tiểu cầu dính vào giải phóng chất tạo huyết khối gây tắc, hẹp lòng mạch [1], [5], [8].4: Sơ đồ hệ thống mạng lưới tĩnh mạch sâu chi dưới [13] 1 5 TM chậu chung TM chủ dưới TM chậu ngoài TM chậu trong TM đùi chung TM đù đùi sâu TM đùi (nông) TM khoeo TM chà chày trướ trước TM mác TM chày sau MẠNG LƯỚI TM SÂU 1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu chấn thương mạch chi dưới. Tình hình nghiên cứu trong nước.
Phương pháp chụp mạch trong chẩn đoán và điều tri chấn thương mạch đã được áp dụng từ rất sớm khi chưa có siêu âm. - Năm 1973 Hoàng Xương và Nguyễn Đình Tuấn bắt đầu chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger tại bệnh viện Việt Đức. 1 6 - Năm 1975 Nguyễn Khánh Dư và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 62 bệnh nhân bị các di chứng của vết thương mạch máu, tất cả đều được chẩn đoán trước mổ bằng chụp mạch để phân loại tổn thương. - Năm 1995 Nguyễn Đình Tuấn và Dư Đức Thiện đã có nghiên cứu: “Đóng góp của chụp mạch và chẩn đoán cấp cứu mạch (ngoài sọ)” ở bệnh viện Việt Đức [16].
- Năm 1999 Nguyễn Đình Tuấn với nghiên cứu “Đóng góp của chụp mạch để chẩn đoán tổn thương mạch máu do chấn thương” tại bệnh viện Việt Đức [15]. - Năm 1999 Nguyễn Sinh Hiền trong đề tài nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tác giả đề cập và nhấn mạnh vai trò chụp mạch trong chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới. Chụp mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất tổn thương, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, qua đó giúp đưa ra chiến lược sử lý đúng: Chọn đường vào, vật liệu ghép….trong phẫu thuật [3]. - Năm 2002 Sin Sokomoth nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổn thương động mạch khoeo do chấn thương.
Đặc biệt với những bệnh nhân có tổn thương trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, và đầu trên xương chày thường hay có thương tổn động mạch khoeo [12]. Tác giả cho thấy nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (chiếm 65,96%), tai nạn sinh hoạt (23,4%), tai nạn lao động (10,64) - Năm 2003 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Hải, Lê Văn Nam, Đặng Hanh Đệ nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lý động mạch chi dưới ở người trẻ. Trong số 43 bệnh nhân có 13 bệnh nhân do chấn thương mạch [6]. Như vậy chụp mạch vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán tổn thương mạch máu.
Trên thế giới Chấn thương mạch máu nói chung và chấn thương mạch chi dưới nói riêng đã được nghiên cứu từ rất lâu. Lịch sử nghiên cứu tổn thương mạch chi dưới luôn gắn liền với các cuộc chiến tranh. Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng thì chủ yếu dựa vào lâm sàng để sử lý các tổn thương mạch máu. Từ khi phương pháp chụp mạch máu ra đời (phương pháp Seldinger 1953), Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thương mạch máu.
- Các tác giả Snyder WH, Ramanath A và cộng sự đã thống nhất đề xuất chỉ định chụp mạch trong chấn thương với hai nhóm bệnh nhân sau [39], [49]: + Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có các dấu hiệu nghi ngờ ( không đặc hiệu) tổn thương động mạch mà không có thêm các chỉ định mổ khác (xương, phần mềm…) gọi là chụp động mạch loại trừ. + Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương. Chụp động mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, giúp đưa ra chiến lược sử trí đúng. - SJ McCorkell và cộng sự thuộc hiệp hội điện quang Mỹ (1985) Trong đề tài nghiên cứu chỉ định chụp mạch trong chấn thương chi đã tiến hành nghiên cứu 119 chi.
Các tác giả đã đưa ra chỉ định chụp mạch khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Giảm hay mất mạch ngoại vi, huyết áp ngoại vi giảm hoặc mất, rối loạn vận động cảm giác, tổn thương gần với cấu trúc mạch máu. Mất mạch ngoại vi và chi lạnh được coi là dấu hiệu quan trọng nhất [46]. - SL Kaufman và LG Martin (1992), Dennis JW (1993). Có các nghiên cứu về tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương trật khớp gối.
Tổn thương mạch máu phối hợp chiếm khoảng gần 30% [47]. 1 8 - Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA, Oberg J, Pentecost M (1999) Trong nghiên cứu vai trò của chụp mạch một cách hệ thống trong chấn thương chi dưới. Các tác giả đã nghiên cứu 53 bệnh nhân, trong đó có 31 bệnh nhân chiếm 58% có biểu hiện lâm sàng như : Mạch ngoại vi mất hoặc khó bắt, rối loạn cảm giác, mất phần mềm, chảy máu, giảm tưới máu mao mạch chỉ có 12 bệnh nhân có tổn thương động mạch. Trong 22 bệnh nhân (42%) có trật khớp gối hoặc gãy phức tạp các xương dài được chụp mạch phát hiện 3 bệnh nhân có tổn thương động mạch đi kèm.
Qua nghiên cứu này các tác giả đưa ra kết luận: Không nên chụp mạch một cách hệ thống, nên chụp mạch có chọn lọc qua thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler định hướng [19]. - Hafez HM và cộng sự (2001) tiến hành nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnh nhân với 641 tổn thương ĐM. Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy: tỷ lệ tổn thương ĐM đùi nông là 37,2%, đùi chung là 8,7%, đùi sâu 5,3%, ĐM khoeo 30,7%, trật khớp gối 3,4%, gãy xương phối hợp là 35,1% [26]. - Hartem Abou- Sayed và cộng sự (2002).
Nghiên cứu chấn thương chi dưới và tổn thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53 bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường, mất mạch ngoại vi là 16.