MỞ ĐẦU Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 390 triệu ca nhiễm vi-rút dengue (DENV) (90 là trẻ em dưới 15 tuổi), tăng gấp hơn 30 lần trên toàn cầu trong vòng 50 năm qua, trong đó có khoảng 500.000 ca phát triển thành thể nặng và ước tính có trên 25.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới (chiếm khoảng 5 ) [143]. Tại Việt Nam, bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) vẫn là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm thường gặp ở trẻ em. Theo Bộ Y tế (BYT) Việt Nam năm 2019 có hơn 96.000 ca bệnh SXHD; so với năm 2018, số ca bệnh tăng hơn 3 lần và vượt quá ngưỡng cảnh báo trung bình 5 năm trước [6]. Còn theo thống kê bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh (Tp.HCM) năm 2018, trong tổng số 2.693 bệnh nhi SXHD – có 1.702 bệnh nhi SXHD, trong đó 1.
Qua đó cho thấy hiện nay SXHD không chỉ gia tăng về số ca bệnh mà còn tăng diễn tiến vào sốc trong giai đoạn bệnh [4]. Nhiều y văn cho thấy khoảng 25 trường hợp SXHD diễn tiến nặng đến sốc do thất thoát huyết tương và khoảng 5 – 10 SXHD đáp ứng kém với điều trị với biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận và rối loạn đông máu [1], [37], [77], [97]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tiến tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2005 và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Qui tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2015 về hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple organ dysfunction syndrome – MODS) trong SXHD nặng với tỷ lệ MODS lần lượt là 23,6% (43/182 ca), 4,2% (17/403 ca) và tỷ lệ tử vong trong MODS này lần lượt là 23,3% (10/43 ca), 100% (17/17 ca) [29], [38]. Qua đó cho thấy tỷ lệ MODS trong SXHD nặng có giảm nhưng tỷ lệ tử vong do MODS không cải thiện.
Đã có nhiều tiến bộ trong điều trị bằng việc tập trung vào phát hiện sớm các DHCB, tích cực hồi sức sốc và điều chỉnh các rối loạn do tổn thương các cơ quan như thay đổi loại dịch truyền, hỗ trợ hô hấp sớm và chỉ định lọc máu liên tục để điều trị MODS [68]. Việt Nam, chưa có báo cáo nào về tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong giai đoạn SXHD có DHCB. Hiện nay SXHD chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy vai trò của phát hiện tiền sốc và sốc sớm là vô cùng quan trọng, từ đó giúp xử trí kịp thời và cơ bản góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Siêu âm là một phương tiện không những có độ nhạy cao để phát hiện sốc sớm mà còn ước lượng dịch trong ổ bụng và màng phổi với độ đặc hiệu từ 98,4 – 100% [145].
Tăng cao men gan là một trong những dấu hiệu tổn thương gan cũng như suy giảm chức năng gan. Một số nghiên cứu nước ngoài và nghiên cứu trong nước ghi nhận mức độ tăng cao ST, LT ở bệnh nhân SXHD có thể xem như một yếu tố tiên lượng độ nặng của bệnh [58], [88]. Ngoài chỉ số ST, LT cao, sự gia tăng tiến triển của các chỉ số này gợi ý diễn tiến bệnh [121]. Tổn thương gan trong SXHD có thể liên quan đến tổn thương do sự tấn công của DENV, phản ứng miễn dịch hay việc giảm tưới máu mô gan thông qua việc cô đặc máu cũng như chèn ép nhu mô gan do thất thoát huyết tương [58].
Do đó việc theo dõi men gan và vai trò của siêu âm bụng giúp đánh giá được diễn tiến, tiên lượng bệnh, mối tương quan với mức độ nặng của SXHD và hỗ trợ điều trị kịp thời với mục đích giảm tỷ lệ tổn thương đa cơ quan (do chống sốc hoặc phát hiện vào sốc trễ) và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhi SXHD nặng vào sốc. Vì vậy câu hỏi nghiên cứu “Đặc điểm tổn thương các cơ quan và điều trị trên bệnh nhi SXHD có DHCB và SXHD nặng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM như thế nào? Cũng như diễn tiến tổn thương gan và hình ảnh học của siêu âm bụng có liên quan đến độ nặng của bệnh SXHD như thế nào?” là những vấn đề được đặt ra cho các nhà nghiên cứu lâm sàng. Với mong muốn làm rõ vấn đề này chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài tại khoa Hồi sức cấp cứu trẻ em, Nhi , Nhi B và C của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Với hai nhóm dân số được khảo sát là các bệnh nhi SXHD có DHCB và SXHD nặng nhập viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM từ 01/08/2020 đến 12/06/2021, chúng tôi thực hiện các mục tiêu như sau: 1.
Xác định tỷ lệ các đặc điểm về dịch tễ và diễn tiến bệnh. Mô tả đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong hai nhóm nghiên cứu. Mô tả diễn biến động học chức năng gan và siêu âm bụng trong nhóm SXHD có DHCB. Mô tả kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhi được chẩn đoán SXHD có DHCB và SXHD nặng.
Tổng quan về sốt xuất huyết dengue 1. Đặc điểm tác nhân gây bệnh SXHD là bệnh truyền nhiễm cấp tính, có thể gây dịch do DENV gây nên. DENV có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Chúng đều có khả năng gây bệnh cho người.
Vi-rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt và véc-tơ truyền bệnh chính là muỗi vằn Aedes aegypti. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn [135], [143]. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu, chúng sống gần con người, hoạt động ban ngày, đặc biệt chỉ có muỗi cái mới có khả năng truyền bệnh.
Chu trình truyền bệnh như sau: người mang DENV lan truyền vi-rút đến muỗi, sau đó muỗi truyền vi-rút cho các thành viên khác trong cộng đồng. Đặc điểm tình hình dịch tễ sốt xuất huyết dengue ở các nƣớc và Việt Nam SXHD lưu hành ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Hiện nay, SXHD lưu hành ở ít nhất là 100 quốc gia ở Châu Á, Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi và vùng Caribbean; ước tính có 3 tỷ người sống ở những nước có lưu hành SXHD. WHO ước tính có khoảng 100 đến 400 triệu người nhiễm mới mỗi năm, tỷ lệ mắc SXHD đã tăng hơn 8 lần trong 20 năm qua, trong đó có khoảng 500.000 ca gây xuất huyết và khoảng 20.000 ca tử vong.
Khu vực Đông Nam Á có khoảng 1,3 tỷ người có nguy cơ nhiễm DENV [144]. Năm 2019, BYT Việt Nam ghi nhận có 250.000 ca SXHD và 50 trường hợp tử vong [6]. Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM, theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp, diễn tiến số ca nặng tăng dần mỗi năm từ 2015 đến nay, cụ thể là năm 2018 có 2.693 bệnh nhi SXHD, trong đó có 1.007 (37,4%) ca SXHD có DHCB và nặng, 295 (11%) ca vào sốc; năm 2019 có 3.702 bệnh nhi SXHD, trong đó có đến 1738 (46,9 ) ca SXHD có DHCB và nặng, số ca vào sốc là 568 (15,3%) [4]. Cơ chế bệnh sinh chung của bệnh sốt xuất huyết dengue Cơ chế bệnh sinh của SXHD được tóm tắt theo sơ đồ sau Kích hoạt hệ thống bổ thể và các tế bào của hệ miễn dịch bản thể Gia tăng nồng độ vi -rút Tăng cường Phản ứng chéo của Phản ứng chéo của bổ thể kháng thể với kháng thể với tiểu plasmin cầu Sản xuất kháng Kích hoạt bạch cầu T thể đặc hiệu và phản ứng chéo, ái lực phản ứng chéo thấp Kích hoạt bạch cầu T điều hoà Kháng thể Tế bào đơn nhân: nhân Kích hoạt bạch cầu T Rối phản ứng chéo lên trong tế Langcrhans đặc hiệu và phản ứng với tế bào nội và đại thực bào lách chéo cao Phát loạn mạc sinh chức rối năng loạn tế bào Tế bào nội mạc: Gan: nhân lên Đại thực Tuỷ xƣơng: đông nội nhiễm trùng và nhân trong các tế bào bào mô nhân lên trong lên trong các tế bào gan và tế bào các tế bào máu mô nội kupffer stromal Hoại tử và/hoặc tử Tự huỷ tế Tự huỷ Ức chế huỷ tế bào gan và suy bào tế bào tạo máu giảm chức năng Phóng thích sản phẩm độc vào máu Chất trung gian hoà tan: TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, IL-18, TGF-β, C3a, C4b, Tăng đông C5a, MCP-1, CCL2, VEGF, NO máu Kích hoạt hệ Tiêu thụ Mất cân bằng nồng độ cytokine thống tiêu sợi tiểu cầu và các chất trung gian khác huyết Sơ đồ 1.
Cơ chế sinh lý bệnh chính trong sốt xuất huyết dengue Nguồn: WHO (2009), Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, and control [140]. Tăng tính thấm thành mạch Đặc trưng nhất của SXHD / sốc SXHD là sự thất thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch là hậu quả của rối loạn chức năng tế bào nội mô hơn là do tổn thương trực tiếp [2]. Tăng tính thấm thành mạch thường biểu hiện rõ trong ngày 3-7 của bệnh. Khởi đầu thất thoát huyết tương là tình trạng thoát protein ra gian bào làm giảm áp lực keo trong lòng mạch gây tràn dịch các khoang thanh mạc: màng bụng, màng phổi, màng tim – tình trạng này dẫn tới sốc do giảm thể tích máu lưu thông, cô đặc máu và toan chuyển hóa [9].
DENV gây tổn thương tế bào nội mạch, hoạt hóa bổ thể và làm giải phóng các cytokine và chemokine như IL-6, IL-8 và RANTES, làm tăng sự kết dính các bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân dẫn đến tăng tính thấm mạch máu và phóng thích thrombomoduline [124], [126]. Tổn thương tế bào nội mạc do DENV có thể gây mất cân bằng giữa tăng đông và kháng đông, từ đó tăng khuynh hướng xuất huyết. Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết dengue Các giả thuyết giải thích rối loạn đông máu trong SXHD: Theo WHO và nhiều nghiên cứu trước đây nguyên nhân xuất huyết được giải thích bằng nhiều yếu tố. Sự thay đổi bất thường của hệ thống đông cầm máu bao gồm: bất thường thành mạch, khiếm khuyết của tiểu cầu (giảm số lượng và chức năng tiểu cầu) và yếu tố đông máu giảm (do tiêu thụ trong quá trình tăng đông trong nội mạch và do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoát huyết tương) [20], [75], [137].
Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu: [140] Tiểu cầu dính kết vào hai bên thành mạch bị tổn thương, bị tiêu thụ trong quá trình tăng đông rải rác trong lòng mạch.